醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題及優(yōu)化建議

連艷芳

（邯鄲市眼科醫(yī)院（邯鄲市第三醫(yī)院），河北 邯鄲 056001）

在我國市場經(jīng)濟飛速發(fā)展，醫(yī)療體制改革日益深化的今天，醫(yī)院內(nèi)部控制已成為醫(yī)院管理中不可或缺的一部分，實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略具有十分重要的意義。但是長期以來由于人們對于內(nèi)部控制存在著認識與理解上的偏頗，使內(nèi)部控制沒能發(fā)揮出應有的功能。所以只有不斷改進和提高，強化內(nèi)部經(jīng)營管理，提升醫(yī)院內(nèi)部控制效率與成效，為了更好地應對全球化醫(yī)院市場競爭的加劇，促進實現(xiàn)醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略。

一、醫(yī)院內(nèi)部控制的概念和內(nèi)容

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制的概念

醫(yī)院內(nèi)部控制，是指醫(yī)院為確保資產(chǎn)安全，完整而進行的控制，提高會計信息質(zhì)量，確保有關(guān)法律法規(guī)、落實了醫(yī)院經(jīng)營管理的方針，政策等等，避免并降低風險，提高經(jīng)營管理效率，為了實現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營管理目標而制定和實施的一系列制度，控制方法，措施及程序等。

（二）醫(yī)院內(nèi)部控制的內(nèi)容

醫(yī)院內(nèi)部控制制度包括的內(nèi)容有：貨幣資金管理的內(nèi)控制度、財務預算管理內(nèi)控制度、票據(jù)管理內(nèi)控制度、往來賬款管理內(nèi)控制度、內(nèi)部牽制和稽核內(nèi)控制度、收入管理內(nèi)控制度、支出管理內(nèi)控制度、債權(quán)和債務管理內(nèi)控制度、庫存物資管理內(nèi)控制度、基建項目管理內(nèi)控制度等。

二、醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問題

（一）醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境基礎薄弱

文章從四個方面論述了加強醫(yī)院內(nèi)部會計控制制度建設的必要性。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院經(jīng)營者道德觀，價值觀，管理理念，品質(zhì)與能力等；醫(yī)院的組織機構(gòu)；業(yè)務活動及業(yè)務流程等方面。各項規(guī)章制度；人力資源管理體制和方法。信息溝通體系等；激勵機制與約束機制；業(yè)績評價機制等等。

1．醫(yī)院管理層對內(nèi)部控制認識不足

當前醫(yī)院管理層對于內(nèi)部控制的理解還不夠深入，未建立嚴格管理制度，管理方法不科學，醫(yī)院機構(gòu)設置只顧及行政管理上的便利，且不重視機構(gòu)設置是否合理，造成管理層次繁多、機構(gòu)職能交叉、工作效率低等等。此外，從組織機構(gòu)設置上來看，更多地關(guān)注縱向權(quán)利和義務，而且橫向上協(xié)調(diào)也沒有足夠注意，造成同級職能部門之間缺少必要溝通，信息溝通不敏感、協(xié)調(diào)性不強，繼而對醫(yī)院內(nèi)控效果產(chǎn)生影響。

2．醫(yī)院文化建設有待加強

當前醫(yī)院管理層對于內(nèi)部控制的理解還不夠深入，未建立嚴格管理制度，管理方法不科學，醫(yī)院機構(gòu)設置只顧及行政管理上的便利，且不重視機構(gòu)設置是否合理，造成管理層次繁多、機構(gòu)職能交叉、工作效率低等等。此外，從組織機構(gòu)設置上來看，更多地關(guān)注縱向權(quán)利和義務，而且橫向上協(xié)調(diào)也沒有足夠注意，造成同級職能部門之間缺少必要溝通，信息溝通不敏感、協(xié)調(diào)性不強，繼而對醫(yī)院內(nèi)控效果產(chǎn)生影響。

3．內(nèi)部控制執(zhí)行成本增加，影響和制約內(nèi)部控制發(fā)展

內(nèi)部控制系統(tǒng)應正常工作，需要制定嚴格的控制程序，每個程序在實施過程中，均需支付一定實施成本。由于某些因素或條件的限制，一些重要流程不能得到有效的落實和實施，造成了許多漏洞或缺陷。一方面，在內(nèi)部控制系統(tǒng)中建立關(guān)鍵控制點，操作的結(jié)果也許會不錯，控制目的便易于實現(xiàn)了，但是，它也提高了費用。有些單位由于對內(nèi)部控制系統(tǒng)設置不夠重視，沒有將其作為一項重點工作來抓。結(jié)果是個別單位負責人不愿投入大量精力，物力和財力，使得醫(yī)院內(nèi)部控制的發(fā)展大大受限；一些單位內(nèi)部控制制度設計不合理，沒有形成一套行之有效的運行機制和監(jiān)督約束機制，導致部分人員的行為失范，出現(xiàn)違規(guī)違紀問題。另一方面，單位內(nèi)部控制管理人員為謀求將個人成本降至最低，不愿意堅持自己的原則，導致內(nèi)部控制系統(tǒng)建立過程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)無法有效落實，很可能會使單位遭受更大損失，內(nèi)部控制發(fā)展受到限制。

（二）醫(yī)院內(nèi)控制度體系不健全

1．醫(yī)院內(nèi)部控制未形成系統(tǒng)完善的整體框架

當前醫(yī)院的內(nèi)部控制局限于財務會計的層面，內(nèi)容亦僅為原則性，缺乏操作性，且多數(shù)醫(yī)院建立的內(nèi)控制度未形成系統(tǒng)完善的整體框架，常見于分散的規(guī)章制度中，甚至產(chǎn)生了種種規(guī)章制度互相沖突的情況。

2．醫(yī)院內(nèi)部控制制度缺乏科學性、時效性和連貫性

醫(yī)院對外部環(huán)境，經(jīng)營等方面的變化預見性不強，造成管理滯后，未隨時代及自身業(yè)務發(fā)展而適時修改相關(guān)處理程序及系統(tǒng)，導致一個時期以來，內(nèi)部控制制度滯后，甚至無章可循，使得內(nèi)控喪失連貫性。目前我國公立醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)療，輕經(jīng)營”，“重硬件，輕軟件”，“重硬技術(shù)，輕軟技術(shù)”等問題?；鶎俞t(yī)院信息化資金投入不足，很多環(huán)節(jié)仍然處于手工操作階段。

（三）醫(yī)院內(nèi)部審計力度薄弱

1．內(nèi)部審計的獨立性不夠

目前我國公立醫(yī)院普遍存在著“重醫(yī)療，輕經(jīng)營”，“重硬件，輕軟件”，“重硬技術(shù)，輕軟技術(shù)”等問題。另外，由于醫(yī)院內(nèi)部控制存在缺陷，導致部分醫(yī)院出現(xiàn)財務舞弊行為，使得內(nèi)部控制失效。內(nèi)部審計部門相對獨立不夠，不能進行控制活動有效性的評價，控制活動在表面流動，造成內(nèi)部控制失效。

2．內(nèi)部審計重監(jiān)督、輕服務

內(nèi)部審計旨在以內(nèi)部審計監(jiān)督強化內(nèi)部管理，服務于醫(yī)院經(jīng)濟效益的提升。這種情況下，醫(yī)院內(nèi)部審計工作很難發(fā)揮應有作用。并且在實踐中，卻強調(diào)“監(jiān)督”的多，主張“服務”者不多，疏于防錯防弊的事先控制功能，過于注重事后處置。

3．內(nèi)部審計人員素質(zhì)不高

醫(yī)院的內(nèi)部審計人員大多是從財會部門轉(zhuǎn)來，甚至內(nèi)審人員都是兼職的，配置不合理，一般未經(jīng)過專門培訓，業(yè)務水平落后，缺乏審計專業(yè)知識，因而很難發(fā)揮作用。

（四）醫(yī)院信息化體系建設與內(nèi)部控制脫節(jié)

1．醫(yī)院內(nèi)部控制信息化建設不足，信息化建設是如今快速發(fā)展的信息化時代的必然要求，在醫(yī)院內(nèi)部控制中也發(fā)揮重要作用，但信息化建設需要長期持續(xù)的投入大量資金，使得一些醫(yī)院一步掉隊便步步掉隊。某些基層醫(yī)院信息化建設基礎薄弱，甚至還沒有HIS系統(tǒng)，收費需要靠手工，財務管理的信息化也跟不上時代的發(fā)展需求，內(nèi)部控制也就無法利用信息化的手段得以發(fā)揮作用。

2．信息化傳遞的各業(yè)務系統(tǒng)，其數(shù)據(jù)統(tǒng)計的口徑，周期都不一樣，導致資料不統(tǒng)一，無法分享，給稽核帶來了一些困難。因此，要想充分發(fā)揮內(nèi)審的職能作用，就必須強化其事先控制職能和事后糾正功能。由于信息不能及時傳遞和有效使用，給內(nèi)部控制決策科學性，合理性帶來了負面影響，使內(nèi)部控制決策風險加大。

（五）醫(yī)院內(nèi)部控制績效評價缺失

介于以上諸多的因素致使內(nèi)部控制在醫(yī)院的管理中沒能充分發(fā)揮作用，未能把內(nèi)部控制作為一種工具系統(tǒng)的應用到醫(yī)院管理的各個環(huán)節(jié)，只是以紙質(zhì)的制度存在，對醫(yī)院的內(nèi)部控制績效評價更是無從談起。如醫(yī)院資產(chǎn)管理中較重要的資產(chǎn)盤點（貨幣資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、衛(wèi)生材料、藥品、低值易耗品等），往往存在無法做到賬賬、賬實、賬證相符，因缺乏內(nèi)控的績效評價，盤點多流于形式，每年一次的資產(chǎn)盤點，往往只是資產(chǎn)管理部門和資產(chǎn)使用部門在盤點表上簽字，資產(chǎn)流失較嚴重。因此，要想內(nèi)部控制發(fā)揮作用，必須充分利用內(nèi)部控制績效評價結(jié)果來反向推動內(nèi)部控制的完善。

三、醫(yī)院內(nèi)部控制優(yōu)化建議

（一）優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境

1．醫(yī)院管理層扭轉(zhuǎn)思想，重視內(nèi)部控制建設

在醫(yī)院的內(nèi)部控制系統(tǒng)的操作過程中，管理者所扮演的角色是頭等重要的，對醫(yī)院行為有直接的影響，反過來又會影響內(nèi)部控制效率與成效。同時，各部門之間缺乏溝通和協(xié)調(diào)，導致信息反饋遲緩或延遲。強化醫(yī)院領(lǐng)導內(nèi)部控制意識，督促醫(yī)院內(nèi)控制度的切實執(zhí)行，醫(yī)院領(lǐng)導思想認識、管理水平與綜合素質(zhì)在醫(yī)院內(nèi)部會計控制中起著關(guān)鍵性作用。

醫(yī)院領(lǐng)導要加強會計法律、法規(guī)的研究，強化領(lǐng)導層對于醫(yī)院內(nèi)部控制制度意義的理解。醫(yī)院財務部門作為單位的職能部門必須重視內(nèi)控建設。此外，醫(yī)院領(lǐng)導還應該注重提高自身素質(zhì)，增強法律意識，樹立正確的人生觀、價值觀，不斷提升職業(yè)道德水平。二是醫(yī)院領(lǐng)導應以各種活動形式確保內(nèi)部控制有效執(zhí)行，對內(nèi)部控制的大檢查活動進行定期或者不定期地組織和監(jiān)督、評價內(nèi)部控制制度是否得到落實，以及相應獎懲制度的建立，推動內(nèi)部控制制度實施。

2．醫(yī)院必須重視對內(nèi)部控制制度管理人員的選用

內(nèi)部控制制度的設計又是很完善的，如果不是有能力的人去實施，也起到了不良的效果。本文通過分析當前我國醫(yī)院內(nèi)部會計控制存在的問題，探討了提高醫(yī)院內(nèi)部會計控制水平的措施。醫(yī)院用人政策如何，直接關(guān)系到是否能吸納具有高度能力和高度職業(yè)操守人員實施內(nèi)部控制制度。在當前形勢下，要保證醫(yī)院經(jīng)營管理目標的實現(xiàn)，就需要加強醫(yī)院財務內(nèi)控制度建設。消除賬戶設置的不合理性、記載不實等問題，發(fā)揮會計制度功能作用，那么，就必須注重內(nèi)部控制制度管理者的選擇與培養(yǎng)，提高財務人員素質(zhì)，定期考評。

（二）加強內(nèi)部控制制度體系建設

1．切實加強財務物資的安全控制制度

醫(yī)院各項經(jīng)濟活動必須建立在相應制度基礎之上，按照規(guī)定程序執(zhí)行，以確保各類資產(chǎn)安全，藥品，衛(wèi)生材料，庫存物資等都應進行定期和不定期的檢查、資金等作了盤點，及時發(fā)現(xiàn)問題，真正做到賬實相符，對于往來款項，應及時向?qū)Ψ讲閷嵔Y(jié)余，及時全額回收資金，對于有可能變成壞賬的應收賬款，要上報醫(yī)院領(lǐng)導，出現(xiàn)壞賬要查清原因、明確責任、及時處置。

2．建立適合醫(yī)院的成本費用考核體系

醫(yī)院應根據(jù)自身實際，構(gòu)建成本費用管理組織體系與考評體系，將成本費用管理融入醫(yī)院日常工作中。另外，建立健全成本核算制度，實行科室成本核算制、項目核算制及標準成本計算法。每個成本責任中心按照成本管理機構(gòu)分配的成本指標進行管理，應綜合考慮工作量及相應固定費用等、變動費用和其他狀況，把指標落在實處，以及獎罰措施，為實現(xiàn)成本控制，提高了醫(yī)院社會經(jīng)濟效益。

（三）醫(yī)院充分發(fā)揮內(nèi)部審計機構(gòu)的作用

1．確保內(nèi)審部門的獨立性

醫(yī)院管理者對內(nèi)部審計對醫(yī)院內(nèi)部控制的意義有了足夠的認識，保證不受他部門的打擾，確保內(nèi)部審計獨立進行。另外，建立健全成本核算制度，實行科室成本核算制、項目核算制及標準成本計算法。新形勢下醫(yī)院要設置相應內(nèi)審機構(gòu)，以及維護內(nèi)部審計機構(gòu)獨立權(quán)威。內(nèi)部審計機構(gòu)應當由醫(yī)院最高管理層直接管理，與相關(guān)部門經(jīng)濟活動無關(guān)。

2．轉(zhuǎn)變內(nèi)部審計部門的職能

內(nèi)部審計機構(gòu)，是加強內(nèi)部控制制度建設的根本措施，內(nèi)部審計工作的責任，不只是審查會計賬目，它也包括檢查，考核內(nèi)部控制制度的健全程度，以及企業(yè)各種組織機構(gòu)履行其規(guī)定職能的工作效率，以及上報醫(yī)院管理層，從而確保內(nèi)部控制制度更完善，更嚴謹。

（四）加強醫(yī)院內(nèi)部控制信息化系統(tǒng)建設

隨著信息化時代的發(fā)展，信息化系統(tǒng)建設對醫(yī)院內(nèi)部控制的影響日益顯著。加強和完善醫(yī)院內(nèi)部控制，不僅能夠保障醫(yī)院各項工作順利開展，還能提高醫(yī)院經(jīng)營管理效率與經(jīng)濟效益。按照內(nèi)部控制規(guī)范體系要求和當前形勢相結(jié)合，對醫(yī)院內(nèi)部業(yè)務執(zhí)行過程進行了認真梳理、執(zhí)行風險及風險控制點，并且制定了相關(guān)控制措施，醫(yī)院內(nèi)部控制制度的形成。從組織機構(gòu)設置、業(yè)務流程設計等方面提出了構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制系統(tǒng)的方法與措施。針對內(nèi)部業(yè)務中存在風險控制點，用相互制約，相互牽制原則構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)部控制體系。通過對信息化系統(tǒng)應用前后醫(yī)院內(nèi)部控制環(huán)境的變化情況比較，發(fā)現(xiàn)運用信息化技術(shù)可以提升醫(yī)院的管理能力，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。構(gòu)建內(nèi)部控制信息系統(tǒng)的可行性、必要性分析確定了醫(yī)院內(nèi)控信息基本模型及控制流程圖。如在醫(yī)院為防止臨床科室漏費及不合理收費利用的控費軟件；為防止退休職工相關(guān)業(yè)務未處理完畢利用OA系統(tǒng)傳閱，相關(guān)職能科室全部審批后方可辦理退休手續(xù)等等。

（五）加強醫(yī)院內(nèi)部控制評價

內(nèi)部控制自我評價由醫(yī)院自建，考核單位內(nèi)部控制是否有效，評價結(jié)論的形成，簽發(fā)評價報告。內(nèi)部控制評價內(nèi)容有：內(nèi)部控制設計的合理合法性，既符合內(nèi)部控制原理又符合法律法規(guī)，各項內(nèi)部控制之間的銜接是否緊密、協(xié)調(diào)，有無兩控制相互矛盾或存在缺陷的現(xiàn)象；內(nèi)部控制設計的全面性，即內(nèi)部控制覆蓋面要全面，既要覆蓋單位所有關(guān)鍵業(yè)務、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和關(guān)鍵控制點，也要包括單位內(nèi)部所有相關(guān)部門和人員，在經(jīng)濟業(yè)務有關(guān)管理制度中所設置的控制點是否齊全，有無控制弱點或缺少必要的控制點，特別是關(guān)鍵控制點是否有嚴密的控制措施；內(nèi)部控制設計的適應性，即內(nèi)部控制的設計與單位的環(huán)境、運行條件、經(jīng)營特點及風險管理等實際情況相匹配，并能夠依內(nèi)外部條件變化而適時調(diào)整關(guān)鍵控制。

總之加強內(nèi)部控制，就是使醫(yī)院管理達到規(guī)范化，系統(tǒng)化、科學化的一項重要內(nèi)容。