探究城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理

趙月娥

（香河縣醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心，河北 廊坊 065400）

近年來(lái)，以民眾就醫(yī)和保健呼聲為基礎(chǔ)的醫(yī)保體系健全工作相繼開(kāi)展，以滿足民眾對(duì)使用醫(yī)保的需求，尤其是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作逐漸成為政府機(jī)構(gòu)改革的重點(diǎn)工作。對(duì)于政府醫(yī)保受理部門而言，如何實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)、群體醫(yī)保對(duì)象醫(yī)保體系的集約化管理成為其當(dāng)前工作的核心內(nèi)容?，F(xiàn)今，我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)和醫(yī)保管理工作中仍舊存在部分亟待解決的問(wèn)題，其中以城鄉(xiāng)醫(yī)保整合不徹底、醫(yī)保辦公效率低下、醫(yī)保信息化管理水平較低為重點(diǎn)問(wèn)題，嚴(yán)重阻礙我國(guó)醫(yī)療保障體系的健康發(fā)展。在這一形勢(shì)之下，研究、探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略有其重要性和必要性，本文將以城鄉(xiāng)醫(yī)保整合信息化管理為論述中心，尋求深入落實(shí)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作、提高信息化管理水平的具體策略。

一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息化管理概述

醫(yī)保整合工作自十一屆三中全會(huì)被提出，并經(jīng)過(guò)了幾年的試點(diǎn)、探索，最終于2018年3月隨著國(guó)家醫(yī)療保障局的成立，在全國(guó)范圍內(nèi)正式完成醫(yī)保整合工作，實(shí)現(xiàn)以全國(guó)醫(yī)保參保人員可進(jìn)行跨區(qū)域、全國(guó)化醫(yī)保報(bào)銷；在2018年至今的幾年中，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保工作的重點(diǎn)內(nèi)容為信息化建設(shè)和管理，以期提高全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)保使用效率和管理效率，以高效、快捷的信息化管理為醫(yī)保參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。

（一）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)是整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）制度。

（二）醫(yī)保信息化管理

醫(yī)保服務(wù)信息化管理是醫(yī)保體系的發(fā)展趨勢(shì)。隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院正加速實(shí)施基于信息化平臺(tái)、HIS系統(tǒng)的整體建設(shè)，以提高醫(yī)保服務(wù)水平。

醫(yī)保信息化管理以國(guó)家醫(yī)療保障局為中心，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)連接，將醫(yī)保申報(bào)、報(bào)銷服務(wù)下發(fā)于各地級(jí)市的醫(yī)院中?；颊呖稍诤笃诶U費(fèi)時(shí)，直接對(duì)接醫(yī)保系統(tǒng)，完成醫(yī)保報(bào)銷工作。相較于非信息化管理階段的醫(yī)保工作，信息化管理下的醫(yī)保水平和報(bào)銷效率得到大幅提升，參保人員的滿意度顯著增加。醫(yī)保信息化管理是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作成果之上，而進(jìn)行的優(yōu)化醫(yī)保管理工作、提高醫(yī)保服務(wù)水平的主要工作。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理的重要意義

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是在前一階段在全社會(huì)范圍內(nèi)普及醫(yī)療保險(xiǎn)工作基礎(chǔ)上開(kāi)展的一種利國(guó)利民、以保障民生為目的、提高民眾生活滿意度的工程，其以計(jì)算機(jī)為載體，以信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等為依托，取代傳統(tǒng)的人工作信息查取、篩選、整合、處理和管理工作方式，借助現(xiàn)代高科技產(chǎn)品和現(xiàn)代技術(shù)大大提高了醫(yī)保管理工作效率。

（一）有助于提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作質(zhì)量和工作效率

從我國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化建設(shè)工作開(kāi)展的方向和目的可知，其主要是為了滿足民眾日益增長(zhǎng)的物質(zhì)文化需求，在保障基本民生的基礎(chǔ)上，提升民眾的生活幸福感、滿足感，讓民眾在體系愈發(fā)健全、環(huán)境愈發(fā)美好的社會(huì)中感受到國(guó)家的力量，以增強(qiáng)民眾對(duì)政府、對(duì)民族、對(duì)國(guó)家的認(rèn)同感。醫(yī)療保障工作是我國(guó)社會(huì)現(xiàn)代化民生建設(shè)工程的重點(diǎn)內(nèi)容，其以解決民眾基本的就醫(yī)問(wèn)題為重點(diǎn)工作，滿足民眾基本的就醫(yī)需求。隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)范圍內(nèi)的落實(shí)和普及，解決城鄉(xiāng)民眾醫(yī)保差異問(wèn)題、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保集合化管理成為政府醫(yī)保部門的主要工作。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作涉及城鄉(xiāng)居民來(lái)源不同的眾多信息內(nèi)容，傳統(tǒng)的“人工”辦公方式無(wú)法在龐大的信息體系內(nèi)及時(shí)篩選和獲取相應(yīng)的信息，人工信息資源整合效率低，與亟待進(jìn)行的醫(yī)保整合工作任務(wù)存在較大的落差。

在這一形勢(shì)之下，我國(guó)政府部門在推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作中將計(jì)算機(jī)硬件應(yīng)用其中，將借助便捷、高效的計(jì)算機(jī)信息篩選、獲取、管理和處理信息的能力，在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息整合工作，是推進(jìn)城鄉(xiāng)居民不同來(lái)源醫(yī)保整合工作的首要工作。對(duì)于醫(yī)保工作整合工作而言，最重要的工作是實(shí)現(xiàn)信息的集約化管理，而后才能逐步達(dá)到醫(yī)保整體上并軌的最終目的。將信息技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作中，具有眾多優(yōu)勢(shì)，其中表征性最顯著的優(yōu)勢(shì)為：以網(wǎng)絡(luò)化管理代替煩瑣的人工管理，實(shí)現(xiàn)線上存儲(chǔ)、取閱醫(yī)保信息，不僅能縮短查找信息的時(shí)間，還能大大降低信息查找和辦公中的人工成本。減少成本支出的同時(shí)提高辦公效率和水平，在推進(jìn)政府辦公現(xiàn)代化發(fā)展中具有現(xiàn)實(shí)意義；另外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理對(duì)傳統(tǒng)的管理方式進(jìn)行創(chuàng)新，提高了管理質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量和效率的共同提升。在實(shí)行信息化管理工作前期，要明確管理目標(biāo)，且以目標(biāo)為依據(jù)，開(kāi)展內(nèi)部協(xié)調(diào)工作，從人力、物力和財(cái)力等方面完善管理計(jì)劃，并在推動(dòng)計(jì)劃落實(shí)的過(guò)程中，優(yōu)化醫(yī)療保障部門組織結(jié)構(gòu)，優(yōu)化人員分配，以滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作需求，達(dá)到既定目標(biāo)；同時(shí)，在計(jì)劃落實(shí)的后期，要根據(jù)工作結(jié)果對(duì)工作過(guò)程進(jìn)行反思，與既定目標(biāo)進(jìn)行比較，在制定計(jì)劃、落實(shí)計(jì)劃和結(jié)果比較這一反復(fù)的過(guò)程中，不斷優(yōu)化醫(yī)保整合工作計(jì)劃、革新信息化管理模式，逐步提高信息化管理質(zhì)量和水平。

（二）有助于推動(dòng)社會(huì)發(fā)展和構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)

醫(yī)療保障體系與民眾關(guān)系密切，是推進(jìn)民生工程建設(shè)工作關(guān)鍵的一個(gè)環(huán)節(jié)。實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理，不僅能以政府宏觀調(diào)控政策為參考，通過(guò)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療市場(chǎng)逐步完善，通過(guò)對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)信息獲取和分析，站在民眾就醫(yī)的角度上，在最大程度上解決民眾“看病難、看病貴”等問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)政府工作為人民服務(wù)，為人民辦實(shí)事，拉近民眾與政府、與國(guó)家之間的距離；同時(shí)，推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理，能通過(guò)大數(shù)據(jù)調(diào)查和數(shù)據(jù)整合，及時(shí)獲取部門醫(yī)保信息，對(duì)于未參保地區(qū)和民眾進(jìn)行上門落實(shí)工作，提高醫(yī)保體系和制度在偏遠(yuǎn)地區(qū)的普及度率，以在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保落實(shí)工作，推進(jìn)惠民、利民政策的具體落實(shí)；此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作能以政府資金支出的方式，協(xié)調(diào)城鄉(xiāng)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、居民生活水平參差的問(wèn)題，在縮小城鄉(xiāng)發(fā)展差距工作中具有重要的作用。

我國(guó)是人民當(dāng)家作主的社會(huì)主義國(guó)家，人民是國(guó)家的主人，解決人民就醫(yī)問(wèn)題，是保障民生、建設(shè)民生工程的重要工作，能大大提升人民的生活滿意度。人民是社會(huì)發(fā)展的核心力量，同時(shí)也是構(gòu)建和維護(hù)穩(wěn)定社會(huì)秩序的主力軍，想民之所想，急民之所急，以民眾的實(shí)際需求為政府工作方向和導(dǎo)向，將為我國(guó)社會(huì)的有序發(fā)展和各項(xiàng)工作的順利推進(jìn)儲(chǔ)備充足的社會(huì)勞動(dòng)力，以使各行各業(yè)的發(fā)展具備最基本的發(fā)展動(dòng)力。

三、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合是政府在新時(shí)期的主要工作，這一工作的落實(shí)借助信息化辦公設(shè)備和高速的信息處理系統(tǒng)，其工作在社會(huì)范圍內(nèi)的落實(shí)度較大，工作效率和水平較高，與我國(guó)正在建設(shè)的民生工程相協(xié)調(diào)，從制度和體系方面為民眾謀求福利。但是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作以及信息化管理中仍舊存在部分問(wèn)題，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合不徹底、工作計(jì)劃缺乏整體性、信息化管理水平參差、信息共享平臺(tái)建設(shè)程度較低等，都將阻礙我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作在社會(huì)范圍的具體落實(shí)。以下將分別從計(jì)劃制定、工作落實(shí)和信息化建設(shè)三方面探討城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理策略，從問(wèn)題出發(fā)，尋求解決問(wèn)題的具體路徑。

（一）強(qiáng)化整體性、綜合性設(shè)計(jì)規(guī)劃

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作是一項(xiàng)復(fù)雜的工作，要具體落實(shí)該工作，需要相關(guān)部門綜合考慮各因素，站在我國(guó)醫(yī)保體系建設(shè)的全局上，明確醫(yī)保整合工作方向和目標(biāo)，以預(yù)期目標(biāo)為工作方向。相關(guān)部門要根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分別落實(shí)的程度和整合需要，從我國(guó)當(dāng)前階段醫(yī)保成果和醫(yī)保落實(shí)的實(shí)際情況出發(fā)，制定具有全局意識(shí)和整體性的工作計(jì)劃[1]。

1．立足于醫(yī)保工作實(shí)際情況

當(dāng)前，我國(guó)呈現(xiàn)醫(yī)保工作在不同地區(qū)、城鄉(xiāng)中的落實(shí)情況存在一定的差距，主要體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)保落實(shí)程度、醫(yī)保金額等方面，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的開(kāi)展受到地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡的影響，無(wú)法達(dá)到醫(yī)保整合以及三保合一的預(yù)期目標(biāo)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)三項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)中缺少相結(jié)合的契機(jī)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌性相對(duì)較弱。我國(guó)相關(guān)部門在制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)整合工作中，要認(rèn)清當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保落實(shí)和醫(yī)保統(tǒng)籌的實(shí)際情況，根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不同水平和居民對(duì)醫(yī)保不同程度的需求情況，在整體上制定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作計(jì)劃，并根據(jù)醫(yī)保在各地的落實(shí)情況，制定地區(qū)的針對(duì)性計(jì)劃。其中，需要注意的是，地區(qū)不同的整合計(jì)劃并不意味著，要在全國(guó)各地分別開(kāi)展目標(biāo)不同的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作，而是指在實(shí)現(xiàn)地區(qū)醫(yī)保整合小目標(biāo)的基礎(chǔ)上，逐漸向全國(guó)醫(yī)保整合工作的大目標(biāo)靠攏，以小目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)致力于逐步完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合全國(guó)大目標(biāo)。

簡(jiǎn)而言之，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作的開(kāi)展要首先制定相關(guān)工作計(jì)劃，以指導(dǎo)該項(xiàng)工作的具體落實(shí)。工作計(jì)劃的制定要始終立足于我國(guó)醫(yī)保工作落實(shí)的實(shí)際情況，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)中尋求三保合一的契合點(diǎn)，制定工作計(jì)劃，以推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的有序開(kāi)展。

2．劃分信息化管理工作

實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理需要政府各部門進(jìn)行配合，是一項(xiàng)相對(duì)復(fù)雜的工作，對(duì)從事相關(guān)工作的各個(gè)部門都提出了一定的要求。在具體開(kāi)展醫(yī)保整合信息化管理工作之前，根據(jù)醫(yī)保整合信息化管理工作在各部門內(nèi)的工作需求，將完整的醫(yī)保整合信息化管理體系進(jìn)行解構(gòu)，將其拆分為不同的功能單位，例如：醫(yī)保信息錄入、經(jīng)辦管理、信息變更等功能單位，在各單位分區(qū)分步實(shí)現(xiàn)信息化管理建設(shè)工作，最終完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理的全面落實(shí)。以部分建設(shè)推動(dòng)整體建設(shè)，是我國(guó)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作的模式之一，有其實(shí)際意義。

（二）強(qiáng)化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理改革

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的全面推進(jìn)受到眾多因素的影響，其中引起城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理問(wèn)題最為主要的因素是居民醫(yī)保信息化管理體系與社會(huì)發(fā)展的實(shí)際需求存在一定的出入，二者存在一定的失調(diào)性，無(wú)法實(shí)現(xiàn)全面對(duì)接。換言之，現(xiàn)有的醫(yī)保信息化管理體系和工作無(wú)法滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)醫(yī)保的實(shí)際需求，二者之間的信息流通性較差。要解決這一問(wèn)題，就要從醫(yī)保信息化管理體系出發(fā)，發(fā)現(xiàn)其中存在的問(wèn)題，并對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性解決。

1．革新醫(yī)保管理模式

當(dāng)前，阻礙城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理工作有序推進(jìn)的主要原因?yàn)椋郝浜蟮墓芾砟Ｊ?，即：分散、冗雜的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體系?；诖?，我國(guó)醫(yī)保相關(guān)部門要在傳統(tǒng)的管理模式的基礎(chǔ)上對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)新，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的醫(yī)保管理工作模式，推行扁平化、分權(quán)化和網(wǎng)絡(luò)化的管理模式，裁剪不重要的管理部門和人員，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保部門的精簡(jiǎn)化建設(shè)，并在建設(shè)醫(yī)保管理部門時(shí)，具體落實(shí)員工工作職權(quán)，實(shí)現(xiàn)分權(quán)管理；同時(shí)，我國(guó)城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)單位要通過(guò)網(wǎng)絡(luò)化平臺(tái)，對(duì)各地區(qū)的保險(xiǎn)負(fù)責(zé)部門實(shí)現(xiàn)身份識(shí)別和工作授權(quán)，將復(fù)雜、分散的醫(yī)保管理工作集合在一個(gè)完整的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)內(nèi)，我國(guó)保險(xiǎn)部門則可以借助平臺(tái)獲取醫(yī)保信息，為優(yōu)化決策以及監(jiān)督各地醫(yī)保落實(shí)情況提供具體的數(shù)據(jù)參考[2]。

2．建立健全城鄉(xiāng)醫(yī)保銜接機(jī)制

電子支付方式在便利民眾生活的同時(shí)，也為我國(guó)醫(yī)保工作的推進(jìn)提供了新的方式。醫(yī)保相關(guān)部門可以搭建醫(yī)保電子支付平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?？ǖ氖謾C(jī)展示和掃碼支付，參保人員則可以通過(guò)將醫(yī)?？ㄅc微信進(jìn)行綁定，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保掃碼支付，以使刷卡支付方式與電子支付方式相銜接，建立健全醫(yī)保支付銜接機(jī)制。同時(shí)，可以借助現(xiàn)代化信息手段，構(gòu)建醫(yī)保保險(xiǎn)銜接機(jī)制，參保人員無(wú)須通過(guò)留取各種單據(jù)進(jìn)行醫(yī)保保險(xiǎn)，而是借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的電子票據(jù)，以及掃碼填表的方式，簡(jiǎn)化報(bào)銷流程。

（三）集中建設(shè)信息共享交換

信息共享是信息化管理方式的主要模式，對(duì)推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作、實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息集約化管理具有重要的作用。相關(guān)部門要在我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保體系中構(gòu)建信息共享平臺(tái)，各級(jí)政府醫(yī)保負(fù)責(zé)部門則可以在平臺(tái)上獲取相關(guān)信息數(shù)據(jù)，輔助城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作的全面推進(jìn)；同時(shí)，信息共享交換平臺(tái)所呈現(xiàn)的信息內(nèi)容，也為國(guó)家居民醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)各級(jí)政府開(kāi)展監(jiān)督管理工作提供了全面、準(zhǔn)確的信息數(shù)據(jù)。集中建設(shè)信息共享交換平臺(tái)工作最終指向全國(guó)化醫(yī)保結(jié)算和保險(xiǎn)工作的順利開(kāi)展，以使在不同區(qū)域間流動(dòng)的醫(yī)保群體能在各地享受醫(yī)保服務(wù)，擴(kuò)寬醫(yī)保服務(wù)的范圍。這就需要，各地區(qū)醫(yī)保承接主體要主動(dòng)參與進(jìn)全國(guó)醫(yī)保信息系統(tǒng)中，借助系統(tǒng)信息，及時(shí)獲取參保人員的相關(guān)信息，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷工作跨區(qū)域落實(shí)。

四、結(jié)束語(yǔ)

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合信息化管理是以網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)為依托的一種管理方式，借助高效、便捷的網(wǎng)絡(luò)途徑，在最短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息收集、整合工作，為三保合一工作目標(biāo)的逐步實(shí)現(xiàn)提供 了更為高效的辦公方式。相關(guān)部門需要借助信息技術(shù)，合理編制城鄉(xiāng)醫(yī)保內(nèi)容、開(kāi)展城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作。