基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部控制存在的問題及改進措施

韓青雅

（文昌市衛(wèi)生系統(tǒng)會計核算管理站，文昌 571300）

引 言

在醫(yī)療改革持續(xù)深化的背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了謀求單位的可持續(xù)發(fā)展、基本醫(yī)療及公共衛(wèi)生服務水平的提高，需要對單位的內部管理提出更高要求，特別是內部控制建設應該更加完善。目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部控制工作中，仍然存在內部控制環(huán)境有待優(yōu)化、內部控制活動管理不嚴格、內部控制缺乏有效的監(jiān)督評價機制等問題，導致其內部控制建設流于形式且無法真正落實，從而影響管理效果。因此，需要了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部控制的現(xiàn)狀，并對所存在的問題進行分析，以便逐步改進，使得內部控制能夠充分發(fā)揮其在規(guī)范單位內部運行、有效防范舞弊、保證財務信息真實完整、提升管理及服務水平等方面的重要作用，推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的健康發(fā)展。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部控制的現(xiàn)狀及存在問題分析

（一）內部控制環(huán)境有待優(yōu)化

1.內部控制管理意識不充分

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理層大多為醫(yī)療業(yè)務出身，在工作上更多地關注醫(yī)療業(yè)務的開展，認為內部控制工作是財務部門的工作，規(guī)范內部控制制度成本高且看不到實際效益，對內部控制的重要性認識不到位。財務人員對于內部控制管理的認識不到位，會造成其僅僅從形式上完成有關部門的工作安排。另外，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為了節(jié)約成本，讓財務人員身兼數(shù)職，導致財務人員忽略對內部控制的關注。

2.內部控制制度建立不完善

根據(jù)行政事業(yè)單位內部控制建設和報告編報的要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要結合單位具體情況制定內部控制制度。但有些基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對內部控制制度的制定沒有切實從單位管理需要出發(fā)，或照搬其他單位的內部控制制度，導致難以真正為提高單位的運營效益而服務。建立內部控制制度應當與單位目前狀況相適應，并隨著單位運營、管理情況的變化及時加以調整。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在單位內部控制制度建設方面存在未能根據(jù)相關變化而進行調整的情況。因此，這樣建立起來的內部控制制度可行性低，容易流于形式。

（二）內部控制活動管理不嚴格

1.預算管理方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在組織編制單位預算時，因業(yè)務科室參與程度不足，致使財務科室?guī)缀跬瓿闪祟A算編制的準備、編制與上報的全部工作。這種沒有業(yè)務科室參與，只有財務科室參與的預算編制容易造成預算數(shù)據(jù)不切合實際、預算項目覆蓋范圍不全面，進而影響預算執(zhí)行等后續(xù)環(huán)節(jié)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的資金來源包括財政撥款資金和單位自有資金，由于部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構對自有資金預算編制不夠重視，出現(xiàn)的問題明顯比財政撥款資金要多一些。在財政撥款資金的預算方面，偶爾也會出現(xiàn)預算數(shù)少于實際合理需要數(shù)的情況，進而影響單位正常運行的情況。由此反映出單位預算工作小組和審核人員在履行職責時并不嚴格。

2.資產管理方面

收款室以現(xiàn)金形式收取的醫(yī)療款、藥房藥庫管理的藥品和衛(wèi)生材料、科室使用的固定資產，這些都是在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資產管理中需要關注的內容。

一方面，收款員每天收到的現(xiàn)金形式的醫(yī)療收款，按照貨幣資金管理辦法，應每日清點并送存銀行。然而在實際工作中，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在實際操作時并沒有做到每日存款，有時可能間隔幾天才去銀行送存。另外，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也存在為方便辦理業(yè)務而將收付款所需的全部印章暫時交由一人管理的情況。另一方面，對庫存物品和固定資產進行定期盤點和賬實核對的工作執(zhí)行不到位。在庫存物品盤點數(shù)與賬面數(shù)出現(xiàn)明顯差異時，沒有對差異產生的原因進行徹底追查，出現(xiàn)短缺有時也不追究相關人員的責任。根據(jù)固定資產管理制度，固定資產應當每年至少盤點一次。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于管理不嚴格及人手有限，固定資產通常間隔幾年才進行盤點，導致有些不再使用的固定資產報廢不及時。

（三）內部控制缺乏有效的監(jiān)督評價機制

部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由于內部機構設置簡單，連基本的內部控制審計機構或相關人員也不設置，更有甚者缺乏內部牽制制度，即使有但卻不落實、不執(zhí)行、不考核。目前，只有少數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構聘請外部專業(yè)機構進行內部審計。除此之外，還有上級主管部門、政府審計及紀檢監(jiān)察部門的審查。但是，這些均為單位外部監(jiān)督且存在一定的局限性，更是屬于事后檢查，不利于及時發(fā)現(xiàn)問題并糾偏。在開展內部控制評價工作時，難以根據(jù)單位內部控制制度的設計及運行情況制定出切實可行的方案和流程，導致內部控制評價報告對內部控制執(zhí)行情況的反饋結果，以及對內部控制評價報告的應用效果均不太顯著。總之，單位內部監(jiān)督與內部控制評價仍然是欠缺的。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構內部控制存在問題的改進措施

（一）營造良好的內部控制環(huán)境

1.提高內部控制意識和管理水平

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理層應充分認識到內部控制對于單位管理的重要作用，摒棄“重技術、輕管理”的思想，重視內部控制建設，積極帶動職工學習內部控制管理實務，加強與其他醫(yī)療衛(wèi)生機構的學習交流，借鑒其他單位的先進內部控制管理方法和經驗，促進自身內部控制建設總體水平的提高。其次，財務科室作為內部控制工作的牽頭部門，應與職能科室保持良好的溝通，組織協(xié)調相關科室做好內部控制日常工作、實施重要業(yè)務流程的風險評估及解決方案、落實內部控制整改措施等一系列工作。為了更好地完成這些工作，需要財務人員有意識地提高內部控制理論與實踐業(yè)務水平。最后，內部控制的落實離不開各個科室和全體職工的參與。由于部分內部控制相關崗位人員的責任意識仍然較為薄弱，為了提高職工的內部控制管理水平、調動工作氛圍，可采用多種靈活方式對職工進行宣傳與培訓，讓每個職工都參與到內部控制管理工作中來。

2.完善內部控制制度

規(guī)范化管理、精細化管理是當前單位管理的發(fā)展趨勢，而內部控制工作的規(guī)范化離不開切實可行的制度，這是做好內部控制工作的基礎。目前，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的實際工作中，并不依賴現(xiàn)有的內部控制制度及工作流程圖，其仍然沒有把內部控制管理提升到一個具體、規(guī)范的制度體系上。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應結合單位實際的具體情況，明確內部控制管理工作的組織體系，通過梳理預算、收支、政府采購、國有資產、建設項目、合同等各個業(yè)務環(huán)節(jié)，制定出合法合規(guī)、實際可操作的工作流程。同時，應對單位的經濟活動風險進行系統(tǒng)分析，并從業(yè)務環(huán)節(jié)角度評估特定風險，制定相應的風險應對策略，在此基礎上建立并不斷完善單位的內部控制管理制度?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應明確各職能科室中的內部控制相關崗位及工作人員的分工和責任，設立內部控制管理科室及崗位，對內部控制相關工作人員執(zhí)行內部控制管理制度的結果進行監(jiān)督和獎懲，形成完善的內部控制執(zhí)行機制。

（二）嚴格管理內部控制活動

1.預算管理方面

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應完善預算管理制度，明確崗位職責權限，確保預算編制、審核、執(zhí)行等不相容崗位相互分離。除了完善預算管理制度，還要從預算工作流程的四個環(huán)節(jié)著重進行管理。一是預算編制環(huán)節(jié)，財務人員應正確把握預算編制政策，并做好對業(yè)務科室人員的培訓工作。財務科室應與業(yè)務科室有效溝通，并傳達預算編制要求，以便了解業(yè)務科室的資金需求變化，避免預算與業(yè)務脫節(jié)。二是預算審核環(huán)節(jié)，業(yè)務科室應根據(jù)業(yè)務工作計劃，對相關預算范圍的業(yè)務事項及其資金需求的合理性進行審核，財務科室審核業(yè)務科室的測算是否符合預算標準，是否符合政策規(guī)定，對于重大預算項目應提交單位管理層集體決策通過后進行立項評審。三是預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，財務科室應與業(yè)務科室根據(jù)預算執(zhí)行進度和業(yè)務工作計劃，分析預算執(zhí)行中存在的問題，如業(yè)務工作計劃完成情況如何，預算資金是否根據(jù)工作完成情況及時支付。根據(jù)存在的問題切實提出改進措施，以提高預算執(zhí)行的有效性。四是決算環(huán)節(jié)，應加強預算與決算數(shù)據(jù)的對比分析，評價預算執(zhí)行情況，并有效應用評價結果為來年的預算編報提供參考依據(jù)。

2.資產管理方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的資產屬于國有資產，需要編制國有資產報表及分析報告。資產管理屬于內部控制管理的重要方面。

首先，庫存現(xiàn)金管理方面?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的庫存現(xiàn)金主要有以下三類：一是供日常零星開支的現(xiàn)金；二是未送存銀行前存放在收款室的醫(yī)療收款；三是未上繳財政前的零星收入，這種情況發(fā)生較少且金額小。庫存現(xiàn)金內部控制的主要風險如下：①未實現(xiàn)不相容職務相互分離；②庫存現(xiàn)金核查控制不嚴；③未嚴格審核現(xiàn)金支出申請。庫存現(xiàn)金內部控制措施主要包括：①不相容崗位分離控制，即合理設立崗位及崗位責任制，不得由一人辦理現(xiàn)金業(yè)務的全過程。特別應加強印章的管理，嚴禁由一人保管收付款所需的全部印章。②庫存現(xiàn)金核查控制。庫存現(xiàn)金應設置專人專柜保管，避免無關人員接觸，遵守不得自行坐支現(xiàn)金的管理制度，并指定獨立核查人員定期和不定期抽查盤點。③授權審批控制。應建立并執(zhí)行包括庫存現(xiàn)金在內的資金支付的授權審批制度，審批人應在授權范圍內對現(xiàn)金支出申請進行嚴格審核把關。

其次，庫存物品管理方面。庫存物品包括藥品、衛(wèi)生材料、其他材料等，因收發(fā)頻繁、種類繁多而容易造成管理上的困難，容易出現(xiàn)實物盤點數(shù)與庫存臺賬、會計賬面數(shù)存在差異的情況。對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構存在的庫存物品管理松懈問題，由于藥房藥庫人員對于賬賬相符、賬實相符的財務制度和要求不一定了解，了解也不一定重視，因此要求財務科室與藥房藥庫充分溝通協(xié)調，以此促使藥品材料管理負責人、藥房藥庫負責人重視庫存管理，從計劃、購進、驗收、出入庫等各個環(huán)節(jié)嚴格把關，健全庫存物品領用、退回、缺損、報廢的控制制度和責任追究制度。必須明確藥品材料管理崗位責任制，不能僅僅依靠職工的自覺或職業(yè)道德來對藥品材料進行管理，屬于崗位職責范圍內的庫存物品如果出現(xiàn)短缺或毀損必須對其進行責任的追究。

最后，固定資產管理方面。對于固定資產購置的申請、審批、決策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構執(zhí)行了“三重一大”決策程序，并按照事業(yè)單位國有資產管理制度的要求逐級報批，因此在固定資產的購置及相應預算資金的審批方面較為完善。但是，主管部門和財政部門對于固定資產使用時產生的效益卻不能夠隨時進行監(jiān)管。對此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應從實際需求出發(fā)，科學配置固定資產，尤其在購進大額固定資產之前應進行可行性研究論證，避免盲目采購或過量采購而造成資金的浪費。另外，應完善固定資產在使用、維修、報廢、處置環(huán)節(jié)的管理，注意避免“重購進、輕管理”的現(xiàn)象，使得國有資產管理能夠落到實處，避免造成資源的浪費和損失。在完善資產盤點制度、加強資產實物管理、維護資產安全完整的基礎上，需要注重資產使用效益和價值創(chuàng)造能力的提高。在固定資產管理信息系統(tǒng)中，固定資產卡片的信息錄入要真實完善，如果卡片信息過于簡單，尤其是資產名稱、折舊年限、使用人、存放地點等基本信息錄入不準確，將不利于固定資產的管理，還可能造成固定資產會計賬面數(shù)與實際盤存不符的情況。

（三）完善內部控制監(jiān)督評價職能

1.完善內部控制監(jiān)督方面

內部控制監(jiān)督分為內部監(jiān)督和外部監(jiān)督。在內部監(jiān)督活動中，對于新業(yè)務流程、關鍵業(yè)務流程、新崗位人員、關鍵崗位人員需要特別關注。如果存在因資源限制而無法實現(xiàn)不相容崗位相分離的情況，需要采取獨立檢查監(jiān)督措施，以防范違法違規(guī)事件的出現(xiàn)。對于內部控制的設計和運行情況，應從單位日常運營活動、與外部相關方面的溝通、與單位職工的溝通中獲取，針對可能存在風險的崗位或環(huán)節(jié)進行有效的監(jiān)督。開展良好的內部監(jiān)督活動需要設立獨立審計機構。對于具備條件的單位，應考慮成立內部監(jiān)督工作小組或內審科室，使得內部監(jiān)督貫穿內部控制工作的整個過程，便于及時發(fā)現(xiàn)問題并及時糾偏。對于條件著實有限的單位，應從借助單位外部專業(yè)力量彌補內部監(jiān)督不足的方向考慮，如通過上級主管部門的檢查監(jiān)督、聘請審計專業(yè)機構進行審計評價等方式。

2.完善內部控制評價方面

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需要通過內部控制的設計及運行的有效性進行動態(tài)評價，根據(jù)單位運營情況對內部控制的設計及運行進行審查、評價及反饋。首先，應當在單位負責人的牽頭主導下，成立內部控制評估工作小組。其次，制定合理且可行的內部控制評價工作方案，明確內部控制評價的政策依據(jù)、指標體系及評價標準、評價方法。最后，將內部控制評價結果形成自評報告，并重視對評價結果的應用。主要從以下兩個方面來進行：一是基于評價報告反映出單位內部控制當中存在的主要風險及薄弱環(huán)節(jié)，有針對性地進行整改和完善；二是將內部控制評價結果與科室考核、個人績效相聯(lián)系，使得各職能科室負責人更加重視內部控制工作的開展，并督促內部控制關鍵崗位人員嚴格履行職責。

結 語

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部控制建設，應結合單位管理需要和上級工作要求，并隨著社會環(huán)境等相關條件的改變而不斷改進和完善。內部控制建設是一項需要單位全員通力協(xié)作才能做好的工作。目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的內部控制建設仍然存在許多值得改善的地方，需要得到單位管理層的充分重視，并引導全體職工參與到內部控制管理中，使得內部控制管理真正能為單位的發(fā)展和業(yè)務的開展奠定基礎、發(fā)揮作用。