基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理優(yōu)化建議

韓青雅

（文昌市衛(wèi)生系統(tǒng)會計核算管理站，海南 文昌 571300）

隨著我國醫(yī)療改革的深化和社會整體經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國公眾對基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量要求隨之提高。近年來，財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的資金投入不斷增加，對于所投入財政資金運(yùn)用的效率效益方面的要求也不斷提升。為使單位能夠適應(yīng)環(huán)境變化并得到更好的發(fā)展，應(yīng)進(jìn)一步提高財務(wù)管理水平。在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理工作當(dāng)中，仍存在著制度不夠完善、財務(wù)管理意識不足、業(yè)務(wù)與財務(wù)銜接不暢、資金運(yùn)用效果不理想等問題，影響了財務(wù)管理作用的發(fā)揮。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)財務(wù)管理的重要意義

首先，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)財務(wù)管理能夠提升單位運(yùn)營的效率和效果。財務(wù)管理是通過融合內(nèi)部控制制度，綜合應(yīng)用財務(wù)會計、成本管理以及管理會計方法對單位資金、資產(chǎn)所進(jìn)行的一系列管理活動。其遵循成本效益原則，能在注重提高收入的同時，合理控制資金投入的規(guī)模和成本費(fèi)用的發(fā)生，提升單位的經(jīng)濟(jì)效益[1]。

其次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)加強(qiáng)財務(wù)管理能夠提高單位整體管理水平。財務(wù)管理以實(shí)現(xiàn)單位良好發(fā)展為目標(biāo)，通過完善財務(wù)管理制度、提高財務(wù)工作水平和質(zhì)量，防范和管控違法違規(guī)風(fēng)險，保障資金和資產(chǎn)安全，能夠提升財務(wù)管理水平，從而提高單位整體管理成效。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理存在的問題

（一）醫(yī)療收入核對不嚴(yán)格

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入分為門診、住院收入，其中再細(xì)分為檢查、治療、藥品收入等。收入的具體分類由收款員判斷并錄入收款系統(tǒng)，但有時會出現(xiàn)分類混淆的問題。如果財務(wù)人員每月末沒有對醫(yī)療收入的具體分類進(jìn)行認(rèn)真核對，那么這些不明確的收入類別數(shù)據(jù)將被列報于相關(guān)的報表或報告中，利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行分析會得出不正確的結(jié)論。

此外，為了方便結(jié)賬，會計上收入的核算截止時間并不是每月最后一天，通常會提前幾天。在這幾天中，會計上人為劃分為下月的醫(yī)療收入仍然會帶來自然月單位銀行存款的增加，包括存入的現(xiàn)金以及第三方支付平臺的收款，這樣的情況容易造成收入長短款。如果收款員沒有及時核對而將收入結(jié)算單據(jù)直接傳遞給財務(wù)人員，財務(wù)人員也未及時核對應(yīng)收醫(yī)療款的往來明細(xì)賬并追查原因后進(jìn)行會計處理，會造成應(yīng)收醫(yī)療款的長短款長期掛賬，進(jìn)而形成呆賬，同時也產(chǎn)生了資金管理漏洞。

（二）費(fèi)用報銷資料核實(shí)不嚴(yán)謹(jǐn)

首先，雖然基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用報銷手續(xù)較以前規(guī)范，卻仍然存在不符實(shí)際、不合規(guī)的費(fèi)用報銷問題。盡管通過上級部門的檢查和審計、獨(dú)立集中核算單位的審核等方式，可以減少這類情況的發(fā)生，但是費(fèi)用報銷的問題應(yīng)著重從源頭解決，即應(yīng)從單位內(nèi)部管理中得到改善。由于管理疏忽、人手有限等原因，費(fèi)用報銷的單位內(nèi)部審核或?qū)徟掷m(xù)的執(zhí)行并不嚴(yán)格，導(dǎo)致該類問題經(jīng)常出現(xiàn)。

其次，如果財務(wù)人員在費(fèi)用報銷相關(guān)管理活動中的參與程度不足，由其經(jīng)手的費(fèi)用報銷中的錯誤和缺漏就容易審核不出來。自身工作能力不足的財務(wù)人員，或者因剛上崗對工作范圍和內(nèi)容不夠熟悉，其在重要資產(chǎn)購建項(xiàng)目報銷中就不能及時有效跟進(jìn)購建活動和事項(xiàng)，往往只能根據(jù)單位資產(chǎn)購建項(xiàng)目工作小組交來的資料進(jìn)行審核并報銷。而且，這類涉及資產(chǎn)購建專業(yè)問題的報銷資料通常較為復(fù)雜并且報銷金額較大，因此容易出現(xiàn)管理漏洞。

最后，合同無論作為單位所發(fā)生經(jīng)濟(jì)活動的載體還是作為財務(wù)上的費(fèi)用報銷依據(jù)，都是不可缺少的重要文本資料。大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有設(shè)置專門的合同管理人員，也沒有完善的合同擬訂、修改、審核、收閱、歸檔等一系列管理流程，使得合同管理沒有經(jīng)過嚴(yán)格的把關(guān)，由此可能引發(fā)不必要的糾紛甚至造成經(jīng)濟(jì)損失。

（三）預(yù)算管理工作有待完善，資金運(yùn)用效果有待提高

財政資金是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)和發(fā)展的重要保障。除了基本公用經(jīng)費(fèi)由單位自有資金負(fù)擔(dān)之外，編內(nèi)人員經(jīng)費(fèi)、主要業(yè)務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)等均會得到財政資金支持?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過編制預(yù)算和調(diào)整預(yù)算來獲取財政資金以及根據(jù)預(yù)算安排資金的使用。預(yù)算管理流程分為編制、執(zhí)行及考核三個階段，其中在預(yù)算編制和執(zhí)行環(huán)節(jié)容易出現(xiàn)管理不完善的情況。在業(yè)務(wù)開展過程中，預(yù)算資金按照規(guī)定用途和范圍進(jìn)行列支，但是部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資金運(yùn)用效果無法達(dá)到預(yù)期、績效考核不切實(shí)合理，仍然有待完善[2]。

（四）財務(wù)管理制度不完善

目前，部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在單位財務(wù)制度中既沒有完善應(yīng)收款項(xiàng)賬齡管理，也沒有明確核銷壞賬的審批程序，會計賬上長期存在一定金額確實(shí)無法收回的應(yīng)收款項(xiàng)，造成財務(wù)報表中資產(chǎn)不實(shí)和費(fèi)用少計。由于存在長期掛賬的未核銷壞賬，年末計提壞賬準(zhǔn)備后往往仍然無法準(zhǔn)確反映單位資產(chǎn)的真實(shí)情況。在對固定資產(chǎn)、無形資產(chǎn)等長期資產(chǎn)計提折舊或攤銷時，折舊攤銷年限的選取比較簡單且主觀，雖然遵循了有關(guān)折舊攤銷上下年限的規(guī)定，但仍存在不能從資產(chǎn)的實(shí)際情況出發(fā)選擇折舊年限的問題，這樣計提的折舊攤銷不能反映出資產(chǎn)的真正損耗。

三、優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)管理的建議

（一）加強(qiáng)醫(yī)療收入核對工作

醫(yī)療收入占單位自有資金來源的絕大部分，定期核對并及時收回醫(yī)療報銷款，既可以保證自有資金的來源，同時也能避免單位資金的流失。由于醫(yī)療收入核對工作不嚴(yán)格會將應(yīng)收數(shù)與實(shí)收數(shù)的差異額長期掛賬于應(yīng)收醫(yī)療款往來科目中，由此可能會造成資金流失，因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該從以下方面完善核對工作。

第一，保證醫(yī)療收入資金的安全與完整屬于收款科室的職責(zé)范圍，其應(yīng)規(guī)范對賬和結(jié)算制度，明確收款人員的責(zé)任及落實(shí)問責(zé)制度。做好收款人員內(nèi)部的交叉檢查工作，以實(shí)現(xiàn)崗位職責(zé)的相互制約，及時做好醫(yī)療收入的核對工作，以便盡快查找所發(fā)現(xiàn)的差錯或存在差異的具體原因。對于第三方支付平臺的收款，為防止交易信息差錯和遺漏，防范資金管控風(fēng)險，應(yīng)做到每日對網(wǎng)絡(luò)支付業(yè)務(wù)的賬務(wù)進(jìn)行核對。

第二，指定獨(dú)立核對人員，通常應(yīng)是財會科室人員，以避免出現(xiàn)對收款差異未加追究，對存在問題相互推諉的現(xiàn)象?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)人員往往一人身兼多職，獨(dú)立核對人員在工作量較多時常常會未進(jìn)行認(rèn)真核查。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入幾乎每日都會發(fā)生并且業(yè)務(wù)筆數(shù)多名目雜，是否能夠及時查找款項(xiàng)的差錯或差異原因并做出相應(yīng)處理，對于保證醫(yī)療款項(xiàng)的及時足額收回而言，是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)工作，因此，必須按照工作制度的要求及時核查醫(yī)療收入及應(yīng)收款項(xiàng)，否則即使設(shè)置了專門核對崗位，工作效果也會不佳。

第三，應(yīng)制定并切實(shí)執(zhí)行合理的醫(yī)療收入核對及審查制度。首先，核對人員應(yīng)認(rèn)真核對醫(yī)療收入的具體分類和應(yīng)收醫(yī)療款的往來歸類，如果查找出收款員在收款系統(tǒng)中錄入以上信息時出現(xiàn)的差錯，應(yīng)及時查明原因并要求糾正。其次，應(yīng)收醫(yī)療款主要由醫(yī)療報銷款構(gòu)成，報銷回款筆數(shù)眾多且名目繁多，因此，核對人員應(yīng)注重與單位內(nèi)專門負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷的管理人員以及醫(yī)療保障局的有關(guān)工作人員進(jìn)行有效溝通，便于查清每筆回款的來源和醫(yī)療款未能收回的原因。在存在差異的情況下，更要積極與相關(guān)各方溝通并查明原因，避免因時間推延使得差異無法查清、款項(xiàng)無法收回。最后，查找出差異形成原因后，其中如涉及相關(guān)人員責(zé)任的應(yīng)嚴(yán)格追究其責(zé)任。另外，為避免因醫(yī)療報銷不合格而被醫(yī)保局等單位處以罰款，要求負(fù)責(zé)醫(yī)保報銷工作的人員應(yīng)熟悉醫(yī)保報銷政策，醫(yī)務(wù)人員對用藥品和醫(yī)用耗材的使用應(yīng)符合規(guī)定，避免造成大額罰款損失。

（二）完善單位費(fèi)用報銷管理制度

對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用報銷資料核查不嚴(yán)格，報銷手續(xù)不規(guī)范的問題，應(yīng)著重從以下方面進(jìn)行改善。

首先，制定內(nèi)容全面具體、分級審批明確的費(fèi)用報銷制度與合理可行的報銷流程是順利開展財務(wù)報銷工作的基礎(chǔ)[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)考慮現(xiàn)有的費(fèi)用報銷制度是否切合單位實(shí)際、報銷流程是否合理高效，重新梳理并進(jìn)行修訂。應(yīng)要求全體職工了解費(fèi)用報銷制度并知悉費(fèi)用報銷流程。為了盡量減少職工對費(fèi)用報銷要求不熟悉，造成報銷人和財務(wù)人員雙方溝通成本和工作量的增加，財務(wù)人員應(yīng)在自身能夠熟練掌握報銷要求的基礎(chǔ)上，對前來報銷或咨詢的職工進(jìn)行明確的傳達(dá)，也可視具體情況對全體職工開展不定期培訓(xùn)。同時，財務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照費(fèi)用報銷制度進(jìn)行審核，對于不合規(guī)的報銷單據(jù)予以退回，要求更正后才能完成報銷手續(xù)。

其次，性質(zhì)重要或金額重大的項(xiàng)目支出的財務(wù)報銷一直是財務(wù)管理工作應(yīng)給予關(guān)注的，同時也是政府相關(guān)部門或上級主管部門進(jìn)行審計和檢查的重點(diǎn)領(lǐng)域。在項(xiàng)目支出方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出管理辦法應(yīng)堅持“事前先申請，批準(zhǔn)后支出”的原則，并按項(xiàng)目支出的金額及性質(zhì)進(jìn)行分級審批，之后單位才能開展相關(guān)的資產(chǎn)購置或建造等活動。與購置和建設(shè)項(xiàng)目相關(guān)的單位院務(wù)會的決議記錄、主管部門和財政部門的相關(guān)審核審批文件，是支出報銷依據(jù)資料當(dāng)中必不可少的一部分。在財務(wù)人員既不是項(xiàng)目支出的審批人員，也不是項(xiàng)目建設(shè)工作小組成員的情況下，易出現(xiàn)財務(wù)與業(yè)務(wù)相脫節(jié)的現(xiàn)象，這將不利于項(xiàng)目資金的申請和管控。負(fù)責(zé)項(xiàng)目支出審批以及項(xiàng)目建設(shè)監(jiān)管的管理人員，在項(xiàng)目資金申請以及項(xiàng)目支出報銷之前應(yīng)將項(xiàng)目的建設(shè)情況告知財務(wù)人員，并根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)提高財務(wù)人員的參與程度。

最后，合同既是經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的重要載體，又是明確權(quán)利義務(wù)的法律文本，應(yīng)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合同管理意識并采取積極措施進(jìn)行改善。應(yīng)結(jié)合單位實(shí)際情況制定科學(xué)合理的合同管理制度，梳理合同管理的各個關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，對應(yīng)設(shè)置相關(guān)崗位并明確責(zé)任。部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作人員對于合同的文本規(guī)范、管理知識以及實(shí)務(wù)操作水平仍有欠缺，單位可以通過開展集中培訓(xùn)與職工個人學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式逐步提高其專業(yè)素質(zhì)。對于確實(shí)難以明確的合同事項(xiàng)，可咨詢外部法律專業(yè)人員以獲取意見。此外，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)將合同歸入單位檔案管理，設(shè)置專人保管，明確合同歸檔、查閱、調(diào)閱等經(jīng)辦手續(xù)，避免合同丟失、經(jīng)濟(jì)信息泄露，做到管理規(guī)范便于查閱。

（三）提高預(yù)算資金使用管理水平

首先，在年初預(yù)算編制或年中申請專項(xiàng)財政撥款時，單位需要組織人員對預(yù)算資金涉及的業(yè)務(wù)事項(xiàng)進(jìn)行預(yù)估和考量，事先考慮如何從時間和金額上安排資金以滿足業(yè)務(wù)開展的需要，由此避免因預(yù)算不足導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難而影響業(yè)務(wù)事項(xiàng)的開展，或者因預(yù)算過度造成資金滯延乃至浪費(fèi)，致使財政資源分配不均衡，影響預(yù)算資金使用效率。

其次，預(yù)算資金批復(fù)之后，單位在開展業(yè)務(wù)的過程中，應(yīng)對業(yè)務(wù)事項(xiàng)的實(shí)際開展情況和預(yù)算資金的執(zhí)行進(jìn)度保持關(guān)注，分析是否能夠合理、正確、及時地列支預(yù)算資金，使得預(yù)算資金配置能夠配合經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)的開展。

最后，對于預(yù)算資金應(yīng)引入績效管理理念，落實(shí)“預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的政策要求，重視預(yù)算資金的產(chǎn)出和效益。因此，應(yīng)完善和落實(shí)預(yù)算績效考核制度，遵循公平、客觀、合理的原則，選擇適當(dāng)?shù)目己朔椒ǎ鞔_權(quán)責(zé)與獎罰，提高單位的各個科室乃至每位職工執(zhí)行預(yù)算的積極性。

（四）完善與資產(chǎn)管理相關(guān)的財務(wù)制度

在政府會計制度中，對應(yīng)收款項(xiàng)計提壞賬準(zhǔn)備、對固定資產(chǎn)計提折舊、對無形資產(chǎn)計提攤銷等，均會因基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采用權(quán)責(zé)發(fā)生制進(jìn)行財務(wù)會計核算而發(fā)生的變化。對于這些變化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在財務(wù)管理制度的修訂上也應(yīng)做出相應(yīng)調(diào)整。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)單位的具體情況確定壞賬準(zhǔn)備的計提方法。在選擇壞賬準(zhǔn)備計提方法時，應(yīng)考慮到每類計提方法的優(yōu)缺點(diǎn)和適用情況。比如，采用應(yīng)收款項(xiàng)余額百分比法的優(yōu)點(diǎn)是計算簡單和工作量小，但該種方法存在忽視應(yīng)收款項(xiàng)賬齡差異和壞賬準(zhǔn)備計提比率單一的問題，因而在采用這種方法的情況下，應(yīng)該更加重視應(yīng)收款項(xiàng)的催收和賬齡管理以及確實(shí)無法收回的壞賬核銷工作。

同時，在確定資產(chǎn)的折舊或攤銷年限時應(yīng)參考政府會計準(zhǔn)則與指南以及主管部門提供的固定資產(chǎn)折舊年限和無形資產(chǎn)攤銷年限，并結(jié)合資產(chǎn)的實(shí)際情況考慮其能給單位帶來經(jīng)濟(jì)利益和服務(wù)潛力的受益年限，通過資產(chǎn)的使用和維護(hù)記錄、清查盤點(diǎn)的結(jié)果來核查資產(chǎn)的實(shí)際存續(xù)及使用狀況，合理反映長期資產(chǎn)的耗損及價值。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)完善資產(chǎn)管理制度，梳理資產(chǎn)管理流程，明確關(guān)鍵控制環(huán)節(jié)及相關(guān)人員責(zé)任，避免其推脫責(zé)任致使制度不能落實(shí)，同時應(yīng)強(qiáng)調(diào)不同職能科室間的溝通協(xié)作，避免賬務(wù)管理信息未能反映資產(chǎn)實(shí)物保管情況。

四、結(jié)束語

財務(wù)管理涉及對資金資產(chǎn)的監(jiān)管和運(yùn)營，能保障單位正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時影響著財務(wù)科室和其他科室的履職效果與效益，因此應(yīng)注重從單位整體上增強(qiáng)財務(wù)管理意識?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財務(wù)管理工作標(biāo)準(zhǔn)隨著單位業(yè)務(wù)的開展、財務(wù)制度的變化而不斷提高，這要求財務(wù)人員在今后的財務(wù)管理工作中應(yīng)不斷地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與完善管理，持續(xù)提高自身工作水平，以為單位的健康運(yùn)轉(zhuǎn)及長遠(yuǎn)發(fā)展更好地發(fā)揮出應(yīng)有的作用。