個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者術中壓力性損傷的效果

杜 力

( 天津市第四中心醫(yī)院手術室, 天津 300142 )

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展,當前對于下肢骨折的治療越來越傾向于手術治療,主要包括人工關節(jié)置換術和復位內(nèi)固定術[1]。 雖然手術治療可減少并發(fā)癥,降低病死率,但部分患者因身體各臟器的機能下降,很多患者伴隨有各種并發(fā)癥的發(fā)生[2]。 術中壓力性損傷是指患者在術后3 天內(nèi)發(fā)生的、與術中體位相關的壓力性損傷,其中以術后1 天最為常見[3]。特別是很多手術患者伴隨有各種基礎疾病,可因創(chuàng)傷、應激、手術等不良因素導致機體營養(yǎng)代謝異常,易發(fā)生壓力性損傷[4]。 壓力性損傷在臨床上主要表現(xiàn)為肌肉和皮下組織的損傷,好發(fā)于骨隆突處,然后可逐漸累及真皮和表皮層,常見形態(tài)為潰瘍、水皰和紅斑等[5]。 壓力性損傷的具體發(fā)病機制還不明確,但是多種危險因素綜合作用的結果,活動受限、認知不足等都是壓力性損傷發(fā)生的高危因素。 特別是如果患者手術期間長期處于同一體位,手術應激的影響與過長的手術時間會加大壓力性損傷的發(fā)生概率[6]。 傳統(tǒng)手術室系統(tǒng)化護理主要為經(jīng)驗護理,雖然能夠滿足手術需要,但由于缺乏標準指導,且部分護理人員經(jīng)驗不足,導致護理質(zhì)量一直不佳。 同時由于醫(yī)療衛(wèi)生條件所限,多數(shù)患者術后就返回病房,護理連續(xù)性不佳,不利于改善患者預后。 個性化人文關懷明確要求為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務,鼓勵持續(xù)性質(zhì)量改進護理,并強調(diào)護理的連續(xù)性[7]。 本文具體探討了個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者術中壓力性損傷的效果,以促進個性化人文關懷的應用。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象為我院2020 年2 月—2022 年8 月進行手術診治的98 例下肢骨折患者。 根據(jù)1:1 隨機信封法把患者分為觀察組49 例與對照組49 例,2 組基線資料對比無差異(P＞0.05)。 見表1。 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。 (1)納入標準:術前均未發(fā)生壓力性損傷,且術前1 年無壓力性損傷史;無精神疾病;手術時間≧1 小時,擇期手術;符合下肢骨折的診斷標準;全身麻醉;骨折原因均為外傷;患者自愿參與本次研究。 (2)排除標準:意識障礙或認知障礙患者;骨腫瘤、骨結核所致病理性骨折者;不能耐受手術治療者;依從性不佳者。

表1 2 組基線資料對比(±s,n)

表1 2 組基線資料對比(±s,n)

組別例數(shù)空腹血糖(mmol/L)術中體位(平臥位/側(cè)臥位/俯臥位)骨折原因(交通傷/摔傷/其他)入院到手術時間(d)年齡(歲)性別(男/女)觀察組 495.54 ±0.3223/17/924/16/92.58 ±0.3248.55 ±8.3326/23對照組 495.45 ±0.2221/18/1025/17/72.51 ±0.2348.14 ±7.2425/24 t/x21.6220.1720.3011.2430.2600.041 P 0.1080.9180.8600.2170.7950.840

1.2 方法

對照組采用手術室系統(tǒng)化護理。 嚴格縝密的監(jiān)測患者圍手術期的生命體征參數(shù),積極進行日常生活護理。 觀察組在對照組護理的基礎上給予個性化人文關懷護理。 具體措施如下:(1)成立壓力性損傷個性化人文關懷護理小組。 包括骨科科室主任、主治醫(yī)生、責任護士、護士長、巡回護士等,對壓力性損傷相關知識,比如體位安置、手術流程等進行培訓。由護士長擔任組長,負責參與?？剖中g的配合和指導小組內(nèi)責任護士與巡回護士填寫具體護理,嚴格執(zhí)行手術流程表的每一個步驟。 骨科科室主任、主治醫(yī)生對患者進行?？频臋z查與診療,積極治療患者的并存疾病。 護士長針對患者的身心狀況制訂針對性護理方案。 巡回護士執(zhí)行具體的護理措施,并嚴格護理細節(jié)與無菌操作內(nèi)容。 (2)術前檢查患者全身皮膚情況。 安全擺放手術體位,充分暴露視野,注意固定肢體和防止墜床。 擺放好體位后,于患者下半身放置保溫毯,調(diào)節(jié)保溫毯溫度為25 ℃,手術完成后將其撤掉。 在進行體位變換時,要求動作輕柔,嚴禁對手術患者實行拖拽、推拉等動作,避免由于摩擦力增加而引起壓力性損傷。 (3)術后即刻對患者進行皮膚的評估。 與病房責任護士進行交接事項日常規(guī)護理,對患者及家屬進行溝通,鼓勵早期進行活動,引起其預防壓力性損傷的重視。 每周召開小組反饋會議,匯報本周存在問題,進行總結分析,找出和確定根本原因,并進行改善。 (4)術后1—7天全面評估患者的病情及心理狀態(tài),開始指導患者行下肢功能鍛煉,比如踝關節(jié)跖屈背伸活動、股四頭肌舒縮運動等,每次20—30 分鐘,3 次/d。 細心觀察患者在功能鍛煉中的反應情況,傾聽患者主訴,增加對治療及護理的依從性,使患者積極主動配合功能鍛煉。 觀察組與對照組護理觀察時間到術后7 天。

1.3 觀察指標

各項觀察指標如下:(1)觀察與記錄2 組的體位安置時間、手術時間、術中出血量與術后住院時間等圍手術期指標。 (2)在術后7 天判定與記錄患者的壓力性損傷發(fā)生情況。 (3)記錄2 組在術后7 天發(fā)生的靜脈血栓、肺部感染、切口感染、關節(jié)僵直等其他并發(fā)癥發(fā)生情況。 (4)所有患者在術前1 天、術后7 天抽取患者的空腹靜脈血3 mL 左右,測定與記錄患者的凝血酶原時間(PT)與活化部分凝血酶原時間(APTT)。 (5)所有患者在術后7 天進行護理滿意度評價,評價內(nèi)容包括服務、態(tài)度、技術等3 個維度,采用Likert 5 級評分法,總分為0—15 分,0—5 分不滿意,6—10 分為一般,11—15 分為滿意。 滿意度=(一般+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100.0%。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)時使用SPSS24.00 應用軟件,通過均數(shù)±標準差(x±s)的形式體現(xiàn)計量資料(比如凝血酶原時間),通過t檢驗法進行對比,通過率、百分比(%)等形式體現(xiàn)計數(shù)資料(比如滿意度), 通過卡方(x2) 法進行對比, 檢驗水準為a=0.05。

2 結果

2.1 2 組圍術期指標對比

觀察組與對照組的體位安置時間、手術時間、術中出血量與術后住院時間比較, 觀察組更短(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組圍術期指標對比(±s)

表2 2 組圍術期指標對比(±s)

組別例數(shù)手術時間(min)術中出血量(mL)體位安置時間(min)術后住院時間(d)觀察組49115.30 ±13.6399.29 ±13.2222.10 ±3.186.69 ±0.56對照組49125.00 ±12.14121.40 ±16.4430.88 ±2.327.89 ±0.79 t 3.7207.33615.6138.675 P 0.0000.0000.0000.005

2.2 2 組術后7 天壓力性損傷發(fā)生率對比

觀察組術后7 天的壓力性損傷發(fā)生率為2.0%,與對照組的14.3%相比有顯著降低(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組術后7 天壓力性損傷發(fā)生率對比(n,%)

2.3 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組術后7 天的靜脈血栓、肺部感染、切口感染、關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%,與對照組的18.4%相比有明顯降低(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

2.4 2 組手術前后凝血指標變化對比

2 組術后7 天的凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間明顯低于術前1 天(P＜0.05),觀察組術后7 天的凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間與對照組相比也顯著降低(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組手術前后凝血指標變化對比(±s,s)

表5 2 組手術前后凝血指標變化對比(±s,s)

注:與術前1 天比較,*P ＜0.05。

凝血酶原時間活化部分凝血酶原時間組別 例數(shù)術前1 天術后7 天術前1 天術后7 天觀察組 49 12.94±1.56 10.98±0.84* 30.98±2.33 26.59±1.46*對照組 49 12.87±1.11 11.67±0.26* 30.87±1.48 28.67±1.68*t 0.2565.4930.2796.542 P 0.7890.0000.7810.000

2.5 2 組術后7 天護理滿意度對比

觀察組與對照組術后7 天的護理滿意度分別為100.0% 和89.8%, 觀察組顯著高于對照組的(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組術后7 天護理滿意度對比(n,%)

3 討論

隨著國內(nèi)外工業(yè)與交通業(yè)的發(fā)展,各種外傷導致的下肢骨折越來越多。 雖然手術方法能夠有效降低下肢骨折患者的死亡率,但是很多患者由于各種因素的影響,容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥的發(fā)生。 壓力性損傷當前在手術室比較常見,有研究顯示術后壓力性損傷多在術后3 天內(nèi)出現(xiàn),其中30%的患者在術后即刻就可以發(fā)現(xiàn)皮膚的壓紅,然后逐漸發(fā)展為壓力性損傷[8]。 術中壓力性損傷的發(fā)生與手術方法、麻醉方法、手術室護士、醫(yī)生、患者自身等多種因素有關。 有研究顯示護理人員有效熟練的配合,嚴格的無菌手術配合理念,能夠有效的手術室護理質(zhì)量,減少壓力性損傷的發(fā)生[9]。 本研究顯示,觀察組與對照組的體位安置時間、手術時間、術中出血量與術后住院時間比較,觀察組更短(P＜0.05);觀察組術后7 天的壓力性損傷發(fā)生率為2.0%,與對照組的14.3%相比有顯著降低(P＜0.05),表明個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者的應用能減少壓力性損傷的發(fā)生,縮短體位安置時間,促進患者康復。 從機制上分析,手術時間是術中壓力性損傷發(fā)生的最為突出的風險之一,手術時間過長等容易造成手術患者的術中體溫下降,使得部分皮膚及皮下組織發(fā)生缺血缺氧,繼而導致壓力性損傷的發(fā)生[10]。 個性化人文關懷通過在術中采用充氣式加溫毯可以使機體的產(chǎn)熱增加,促進體溫調(diào)節(jié)中樞,可有效預防壓力性損傷的發(fā)生。 并且個性化人文關懷通過醫(yī)護人員的合作,采用連續(xù)性護理措施,可讓患者在各個階段都得到有效的護理支持,從而促進改善患者預后。 同時手術室護理人員要在術前、術中、術后將患者皮膚管理單對患者皮膚的評估和護理措施以表格形式展現(xiàn),有針對性和預見性的開展壓力性損傷防治工作,促進持續(xù)提高護理質(zhì)量[11]。

除壓力性損傷外,下肢骨折患者在術后容易發(fā)生各種并發(fā)癥,特別是肺部感染、靜脈血栓是造成下肢骨折患者死亡的主要原因。 相關研究結果證明,如果護理干預措施科學合理,以上并發(fā)癥的出現(xiàn)概率會下降,患者的術后恢復也會更快[12]。 并且現(xiàn)階段對于下肢骨折的醫(yī)療模式核心是“人性化”,而不是之前的“骨折”,醫(yī)護人員要更加深刻的理解護理的價值,使下肢骨折護理及二級預防的質(zhì)量進一步提升[13]。 本研究顯示,觀察組術后7 天的靜脈血栓、肺部感染、切口感染、關節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P＜0.05),表明個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者的應用能減少其他并發(fā)癥的發(fā)生率。 從機制上分析,在個性化人文關懷中,功能鍛煉能夠有效改善患者術后患肢的靜脈回流及腫脹情況,提高肌力和關節(jié)活動度,預防靜脈血栓的發(fā)生[14]。 其還積極強化護理人員對并發(fā)癥的認知與重視度,減少患者受壓處的摩擦力與剪切力,保證皮膚的干燥與清潔,也能夠早期有效識別出高危壓瘡人群,使護理工作更具針對性,從而促進改善患者預后。 壓力性損傷的具體發(fā)生機制還不明確,不過血液高凝狀態(tài)是重要的病因。 比如長期臥床是壓力性損傷的高危因素一種,臥床造成的血流瘀滯可激活凝血系統(tǒng),導致凝血因子的堆積,也會擴張引起血管內(nèi)皮損傷。 凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間為反映血凝狀況的重要指標,也可綜合體現(xiàn)患者的病情狀況。 本研究顯示兩組術后7 天的凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間明顯低于術前1 天(P＜0.05),觀察組術后7 天的凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間與對照組相比也顯著降低(P＜0.05),表明個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者的應用能減少凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間。 從機制上分析,個性化人文關懷可有效改善靜脈血液流速的峰值,加速下肢靜脈血液的回流速度,減少血流的停滯,從而促進患者康復。 傳統(tǒng)的手術室系統(tǒng)化護理可能引起皮膚黏膜的再次損傷,且護理工作量大,工作效率低[15]。個性化人文關懷是壓力性損傷患者護理的最佳實踐模式,比如通過應用巡回護士程序表,避免了工作的隨意性;術中非手術區(qū)避免暴露也能有效的維持患者的正常體溫;讓手術患者躺在可調(diào)節(jié)溫度的水墊上,可以有效的保持術中體溫的穩(wěn)定。 本研究顯示觀察組護理滿意度高于對照組(P＜0.05),表明個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者的應用能提高護理滿意度。 由于各種因素的影響,本研究存在一定的偏倚性,個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理是一個需要不斷完善的護理模式,將在下一步進行深入分析。

綜上所述,個性化人文關懷聯(lián)合手術室系統(tǒng)化護理在下肢骨折患者的應用能減少壓力性損傷的發(fā)生,縮短體位安置時間,促進患者康復,還可降低壓力性損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率,減少凝血酶原時間與活化部分凝血酶原時間,改善護患關系。