右美托咪定復(fù)合全麻對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者術(shù)后OAA/S 分?jǐn)?shù)及面罩摘除時間的影響*1

姚小軍

( 河源市中醫(yī)院麻醉科, 廣東 河源 517000 )

隨社會老齡化發(fā)展,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compressive fractures,OVCF)在老年人群中發(fā)病率逐年升高,嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty,PKP)由于安全、有效、快速以及微創(chuàng)等優(yōu)勢逐年變?yōu)榕R床治療OVCF 主要方式。 為維持老年患者在圍術(shù)期生命體征穩(wěn)定,緩解應(yīng)激反應(yīng),臨床選擇合理麻醉方式對于手術(shù)順利實(shí)施與保障生命安全具有積極作用[2]。 PKP 常用麻醉方式為局麻,其因個體疼痛閾值存在差異性,加上鎮(zhèn)痛范圍、注射劑量受限,導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳,引發(fā)應(yīng)激反應(yīng),提高術(shù)中心動過速與血壓升高等不良事件,嚴(yán)重者可能發(fā)生心腦血管意外。 因此選取有效麻醉方案具有積極意義。 本研究選取我院2018 年6 月—2021 年2 月OVCF 患者122 例,探討右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)復(fù)合全麻的臨床效果,以期為臨床麻醉方案的完善提供可參考數(shù)據(jù)。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018 年6 月—2021 年2 月接受的OVCF 患者122 例作為研究對象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對照組,各61 例。 2 組一般資料對比,無明顯差異(P＞0.05),均有可比性,見表1。 本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):胸腰椎牙髓骨折或者輕微爆裂骨折,且椎體高度丟失＜30%,后方韌帶五合體未受損;存在間接暴力致傷史;臨床癥狀為受傷后產(chǎn)生腰背部疼痛、明顯活動受限,體格檢查顯示脊柱存在角狀后凸畸形,且病椎棘突處產(chǎn)生叩擊痛、壓痛;影像學(xué)檢查結(jié)果指出病椎前緣呈壓縮、楔形變;骨密度t值低于-2.5 SD;符合手術(shù)指征且擬行手術(shù)治療;知情本研究,并簽署同意書。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性O(shè)VCF;合并精神疾病或認(rèn)知障礙;有阿片類藥成癮史或者耐藥史;合并心肌梗死或者心功能不全;合并腎功能、肝功能嚴(yán)重不全;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級超出Ⅲ級。

表1 2 組一般資料對比(±s,n)

表1 2 組一般資料對比(±s,n)

一般資料觀察組(n=61)對照組(n=61)x2/tP年齡(歲)63—77(70.12 ±3.38)62—78(69.87 ±3.67)0.3910.656受傷到手術(shù)時間(h)1—5(3.11 ±0.70)1—5(3.26 ±0.83)1.0790.283性別損傷節(jié)段致傷原因男30(49.18)28(45.90)0.1320.717女31(50.82)33(54.10)腰椎52(85.25)54(88.52)0.2880.592胸椎9(14.75)7(11.48)摔傷44(72.13)46(75.41)0.1690.681輕微外傷17(27.87)15(24.59)糖尿病35(57.38)33(54.10)0.1330.715基礎(chǔ)病冠心病19(31.15)21(34.43)0.1490.700高血壓25(40.98)31(50.82)1.1880.276

1.2 方法

2 組均行PKP 治療,術(shù)中麻醉方式如下:(1)麻醉方法步驟。 2 組入室后建靜脈通道;連心電監(jiān)護(hù)儀以測心電圖、血壓、呼吸等;面罩吸氧,流量每分鐘3 L;2 組均取0.3 mg/kg 噴他佐辛(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10983218)靜脈注射,后更換為俯臥位;對照組取1 mg/kg 丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20051843)行麻醉誘導(dǎo),緩緩靜脈注射,手術(shù)期間以每小時2 mg/kg 維持輸注;觀察組取0.5 μg/kg DEX(江蘇盛迪醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20090251)行麻醉誘導(dǎo),緩緩靜脈注射,手術(shù)期間以每小時0.5 μg/kg 維持輸注。 2 組均在手術(shù)結(jié)束時停藥;手術(shù)期間若心率超出每分鐘50次,靜脈注射0.5 mg 阿托品,若平均動脈壓較基礎(chǔ)水平下降超出30%則給予小劑量去甲腎上腺素;若血氧飽和度低于90%,則下頜輕抬以確保氣道通暢;若鎮(zhèn)痛效果欠佳,可靜脈單次追加5 mg 噴他佐辛。(2)手術(shù)步驟。 患者采用俯臥位,常規(guī)實(shí)施消毒與鋪巾,術(shù)前確認(rèn)穿刺點(diǎn),實(shí)施局部麻醉到骨膜,將皮膚切開約0.4 cm 左右;穿入穿刺針,調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和角度,方向朝傷椎椎弓根外上邊緣外0.5 cm 左右,于C型臂X 線機(jī)實(shí)時引導(dǎo)下予以進(jìn)針,穿刺針經(jīng)過椎弓根達(dá)到椎體后約1/3 時,將穿刺套管拔出,沿著導(dǎo)針將工作套筒插入至椎體前約1/3 處,利用手鉆將骨道擴(kuò)大;將導(dǎo)針拔出,將球囊置入,后擴(kuò)張內(nèi)含有造影劑球囊到2—3 mL 左右,連續(xù)透視以保障球囊處在椎體內(nèi);攪拌骨水泥,將減壓后球囊退出后,持續(xù)C 型臂X 線機(jī)監(jiān)控下,沿著工作套筒將絲期骨水泥注入,確認(rèn)骨水泥充填良好且無滲漏之后,將工作套筒拔除,術(shù)畢包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

各項(xiàng)觀察指標(biāo)如下:(1)觀察2 組入室靜息時(T1)、靜注噴他佐辛后(T2)、球囊撐開時(T3)、注入骨水泥后(T4)、手術(shù)結(jié)束時(T5)血流動力學(xué)指標(biāo),即心率、收縮壓、血氧飽和度。 (2)比較2 組麻醉效果,即面罩摘除時間、蘇醒時間以及自主呼吸恢復(fù)時間。 (3)比較2 組術(shù)后30 分鐘、35 分鐘、40 分鐘警覺鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)分?jǐn)?shù),具體如下:較快反應(yīng)正常語調(diào)呼名為5 分;正常語調(diào)呼名的反應(yīng)較冷淡為4分,僅對大聲或反復(fù)呼名出現(xiàn)反應(yīng)為3 分,僅對輕微刺激存在反應(yīng)為2 分,推動無反應(yīng)為1 分。 (4)比較2 組入室靜息時、切皮、切皮30 分鐘、摘面罩時、摘面罩后30 分鐘腦功能狀態(tài)指數(shù)(CSI),通過腦功能監(jiān)護(hù)儀檢測CSI 變化。 (5)比較2 組術(shù)后1 小時發(fā)生呼吸抑制、心動過緩、惡心嘔吐、寒顫等不良反應(yīng)狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計量資料以(x±s)表示,2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計數(shù)資料以(n,%)表示,行x2檢驗(yàn);P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組麻醉效果對比

觀察組蘇醒時間、面罩摘除時間以及自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組麻醉效果對比(±s,min)

表2 2 組麻醉效果對比(±s,min)

組別 例數(shù)蘇醒時間面罩摘除時間自主呼吸恢復(fù)時間觀察組 61 13.01 ±0.90 14.10 ±0.929.54 ±2.93對照組 61 21.73 ±0.85 22.41 ±1.03 15.52 ±3.55 t 55.015 46.996 10.147 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.2 2 組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

T1—T5 時2 組血氧飽和度對比以及T1—T2 時心率、收縮壓對比,無明顯差異(P＞0.05);T3—T5時觀察組心率、 收縮壓變化幅度優(yōu)于對照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)

表3 2 組血流動力學(xué)指標(biāo)對比(±s)

時間組別例數(shù)T1T2T3T4T5觀察組6171.40 ±10.9172.09 ±11.1372.43 ±7.9473.16 ±9.0273.52 ±8.15心率(次/min)收縮壓(mmHg)對照組6172.93 ±10.5273.56 ±10.9777.58 ±9.0678.93 ±6.7877.43 ±8.60 t 0.7890.7353.3393.9942.577 P 0.4320.4640.001＜0.0010.011觀察組61128.94 ±13.01127.42 ±8.89128.05 ±6.49126.73 ±9.11127.12 ±7.34對照組61129.28 ±10.97129.97 ±9.37132.50 ±7.75132.07 ±7.94130.80 ±5.88 t 0.1561.5423.0523.4513.056 P 0.8760.1260.003＜0.0010.003觀察組6195.32 ±2.3095.46 ±2.2594.18 ±2.8793.97 ±2.9393.68 ±3.01血氧飽和度(%)對照組6194.97 ±2.4995.12 ±2.2694.75 ±2.5694.03 ±2.5494.16 ±2.89 t 0.8060.8331.1560.1210.898 P 0.4220.4070.2490.9040.371

2.3 2 組CSI 分值對比

入室靜息時2 組CSI 分值比較,無明顯差異(P＞0.05);觀察組切皮、切皮30 分鐘、觀察組CSI分值低于對照組,摘面罩時、摘面罩后30 分鐘時CSI分值高于對照組(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組CSI 分值比較(±s)

表4 2 組CSI 分值比較(±s)

注:與同組入室靜息時對比,aP ＜0.05。

組別例數(shù)入室靜息時切皮切皮30 分鐘摘面罩時摘面罩后30 分鐘觀察組6195.38 ±6.0340.84 ±3.68a40.15 ±3.78a91.81 ±5.39a92.38 ±5.21a對照組6194.97 ±6.1670.38 ±3.62a71.93 ±3.26a75.98 ±4.89a80.42 ±4.79a t 0.37244.69449.72616.98913.199 P 0.711＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 2 組OAA/S 分?jǐn)?shù)對比

觀察組術(shù)后30 分鐘、35 分鐘、40 分鐘時OAA/S分?jǐn)?shù)高于對照組(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組OAA/S 分?jǐn)?shù)對比(±s,分)

表5 2 組OAA/S 分?jǐn)?shù)對比(±s,分)

組別 例數(shù) 術(shù)后30 分鐘 術(shù)后35 分鐘 術(shù)后40 分鐘觀察組 613.71 ±0.544.12 ±0.404.42 ±0.25對照組 613.32 ±0.803.51 ±0.574.03 ±0.44 t 3.1566.8426.019 P 0.002＜0.001＜0.001

2.5 2 組不良反應(yīng)狀況對比

2 組寒顫發(fā)生率與心動過緩發(fā)生率相比,無明顯差異(P＞0.05);觀察組呼吸抑制發(fā)生率與惡心嘔吐發(fā)生率低于對照組(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組不良反應(yīng)狀況對比(n,%)

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查結(jié)果指出,老年性胸腰椎壓縮骨折發(fā)生率達(dá)14.2%,其中處于75—79 歲女性人群發(fā)病率高達(dá)29.3%、男性達(dá)13.6%[3-4]。 OVCF 為胸腰椎壓縮骨折中常見類型之一,其可引起頑固性腰背痛、長期臥床、后凸畸形等,最終引起血栓或肺部感染等相關(guān)并發(fā)癥,影響患者生活質(zhì)量與身心健康。PKP 具有手術(shù)時間少、并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢,被認(rèn)為是治療OVCF 最為有效術(shù)式。 應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體遭早外界不良因素的刺激之后,于沒有出現(xiàn)特異性病理性損傷之前產(chǎn)生一系列的非特異性應(yīng)答反應(yīng),尤其是老年患者的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率較高,可引起一系列不良反應(yīng),例如呼吸急促、意識模糊、躁動不安、血壓上升以及心跳加速等,主要原因是由于老年患者無法忍受術(shù)后的劇烈疼痛以及麻醉過淺等。 PKP 臨床多應(yīng)用局麻,但局麻無法有效減輕疼痛。 由于疼痛可加劇應(yīng)激反應(yīng)與焦慮等情緒,導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險提高。 全麻能完善鎮(zhèn)痛,但隨老年患者年齡增長,其心肺功能降低,全麻可提高圍手術(shù)期循環(huán)異常發(fā)生率升高,且手術(shù)期間患者無法有效配合醫(yī)師進(jìn)行肢體活動,此外,術(shù)畢由于麻醉藥物殘留極易產(chǎn)生意識障礙、低氧血癥等有關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,提高手術(shù)風(fēng)險,延長住院時間。 因此需尋找一種安全、有效麻醉方案。

靜脈麻醉是基于監(jiān)護(hù)條件予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,且避免應(yīng)用肌松藥、氣管插管等,可緩解疼痛與緊張情緒,實(shí)現(xiàn)減輕應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后關(guān)于麻醉并發(fā)癥的一種麻醉方式,目前靜脈麻醉技術(shù)已在宮腔鏡、無痛胃腸鏡等術(shù)中廣泛應(yīng)用[5-6]。 本研究結(jié)果顯示,觀察組蘇醒時間、面罩摘除時間以及自主呼吸恢復(fù)時間短于對照組,術(shù)后30 分鐘、35 分鐘、40 分鐘時OAA/S分?jǐn)?shù)高于對照組(P＜0.05),提示噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉可縮短蘇醒時間、面罩摘除時間以及,優(yōu)化鎮(zhèn)靜作用,分析原因可能與噴他佐辛、DEX的藥物機(jī)制有關(guān)。 PKP 為俯臥位,于監(jiān)護(hù)下靜脈麻醉方式無法實(shí)施氣管插管,故氣道管理較關(guān)鍵,因此藥物選擇時應(yīng)避免呼吸抑制功能較強(qiáng)藥物聯(lián)用,而阿片類藥物明顯不良反應(yīng)是呼吸抑制,不適用于PKP 術(shù)中麻醉。 噴他佐辛為新型鎮(zhèn)痛藥,屬于嗎啡烷類的合成藥,其存在阿片受體激動效應(yīng),同時具備弱拮抗效果,較芬太尼類藥的中樞抑制效果較輕,緩解呼吸抑制與惡心嘔吐等不良反應(yīng)[7]。 丙泊酚屬于作用時間短、起效快、蘇醒迅速且完善的一類靜脈麻醉藥物,適合用在一些小手術(shù)與具痛苦性檢查與治療操作,丙泊酚和阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用時,于誘導(dǎo)意識消失與抑制手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)等方面具有顯著的協(xié)同效果[8]。 DEX 為高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑,能夠負(fù)反饋的調(diào)節(jié)腎上腺素的是防范,發(fā)揮抗交感神經(jīng)的作用,緩解機(jī)體不適、躁動以及焦慮,優(yōu)化睡眠質(zhì)量,改善氧耗量與代謝率,優(yōu)化心腦血管的血液循環(huán),緩解器官代謝負(fù)荷,起到抗應(yīng)激反應(yīng)的效果,更有利于機(jī)體術(shù)后恢復(fù),其受體選擇性為可樂定8 倍,α2:α1是1620:1,具有獨(dú)特清醒鎮(zhèn)靜效果,睡眠深度維持于可被喚醒狀況,且呼吸抑制作用輕微,可維持穩(wěn)定呼吸頻率,僅具有輕度潮氣量降低[9-10]。DEX 是一類具備廣泛的安全閾值藥物,具有良好鎮(zhèn)靜效果,同時還具備溫和鎮(zhèn)痛效果[11]。 本研究中,觀察組T3—T5 時心率、收縮壓變化幅度優(yōu)于對照組(P＜0.05),說明噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉可有效維持血流動脈血的穩(wěn)定,其原因可能與噴他佐辛與DEX 對于呼吸功能的負(fù)面影響偏小有關(guān)。 CSI 為臨床上用于監(jiān)測患者意識狀況指標(biāo)之一,能反映患者的鎮(zhèn)靜程度與麻醉深度。 目前,臨床研究關(guān)于噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉對于CSI 影響的研究偏少,但有相關(guān)研究指出,α2-腎上腺素受體激動劑能增加δ 波動、減少α 波動,進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜效果。 本研究結(jié)果指出,觀察組切皮、切皮30 分鐘、摘面罩時、摘面罩后30 分鐘時CSI 分值與對照組存在明顯差異,由此可知,噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉可加深麻醉深度。 本研究對中研究對象為椎體高度丟失＜30%、ASA 分級為Ⅰ—Ⅱ級、后方韌帶的復(fù)合體未受損、經(jīng)過評估能夠可以耐受PKP 術(shù)老年患者,是由于椎體高度丟失一旦＞30%以及后方韌帶的復(fù)合體出現(xiàn)損傷則需要實(shí)施開放性手術(shù)治療,而ASA 分級≥Ⅲ級患者一般難以耐受手術(shù)。 注意事項(xiàng)為:(1)術(shù)者需要熟練掌握PKP 操作,最大程度減少手術(shù)時間;(2)麻醉師需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,及時發(fā)現(xiàn)與解決問題;(3)患者需術(shù)前6 小時禁止食用固體食物、術(shù)前2小時禁止飲用透明液體。

綜上所述,OVCF 患者PKP 術(shù)中應(yīng)用噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉時,可減少蘇醒時間、面罩摘除時間,維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,加深麻醉深度,改善鎮(zhèn)靜效果。 由此可知,可認(rèn)為全麻下行PKP 手術(shù)的OVCF 患者接受噴他佐辛聯(lián)合DEX 靜脈麻醉為一種比較理想麻醉方案,值得臨床的推廣與應(yīng)用。 但本研究中選擇多為老年患者,其在其他年齡段中的應(yīng)用效果有待進(jìn)一步研究。