不同椎管內(nèi)麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者循環(huán)功能的影響對(duì)比

江翠紅

【摘要】? 目的? ? 對(duì)比不同椎管內(nèi)麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者循環(huán)功能的影響。方法? ? 選擇2021年10月—2022年1月灌南縣第一人民醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者50例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各25例。對(duì)照組采取連續(xù)硬膜外麻醉，觀察組采取腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)比2組患者的心率、血壓等循環(huán)功能指標(biāo)變化，麻醉效果，不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果? ? T1時(shí)對(duì)照組患者HR、MAP顯著低于T0時(shí)，而觀察組基本無變化，觀察組HR顯著低于對(duì)照組，MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。T1時(shí)對(duì)照組患者SBP、DBP顯著低于T0時(shí)，T2、T3時(shí)顯著高于T0時(shí)，而觀察組基本無變化，觀察組T1時(shí)SBP、DBP顯著高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率12.00%，與對(duì)照組的16.00%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 老年下肢骨折患者手術(shù)治療中采取腰硬聯(lián)合麻醉可穩(wěn)定術(shù)中心率、血壓，縮短麻醉起效時(shí)間及麻醉后恢復(fù)時(shí)間，提高術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，而且不會(huì)增加不良反應(yīng)，值得推廣

【關(guān)鍵詞】? 老年患者；下肢骨折；腰硬聯(lián)合麻醉；循環(huán)功能；不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R614.4? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）11-0145-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.048

老年人由于骨量減少、骨質(zhì)下降，多伴隨骨質(zhì)疏松，很容易因?yàn)楦鞣N意外事件發(fā)生骨折。其中下肢骨折屬于常見的骨科疾病，主要是由直接暴力、間接暴力及積累性勞損等導(dǎo)致，如交通事故、高處墜落及跌倒等，導(dǎo)致下肢劇烈疼痛、腫脹、功能障礙及畸形，嚴(yán)重降低生活質(zhì)量[1]。為避免影響下肢功能，確診后應(yīng)依據(jù)患者實(shí)際情況制定手術(shù)方案。而老年下肢骨折患者由于身體機(jī)能減退，耐受力降低，可能合并心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)儲(chǔ)備、代償功能較差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高，麻醉耐受性差，術(shù)中應(yīng)采取更加安全穩(wěn)定的麻醉方案[2]。椎管內(nèi)麻醉適用于下肢手術(shù)，即注射局部麻醉藥于椎管內(nèi)，起到麻醉及鎮(zhèn)痛作用，避免造成脊髓、脊神經(jīng)、馬尾神經(jīng)等副作用，安全性較高，老年患者也可保持穩(wěn)定的生命體征及生理功能，對(duì)心肺功能影響小。其中連續(xù)硬膜外麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉都屬于椎管內(nèi)麻醉，應(yīng)用在下肢骨折手術(shù)中可保證良好的麻醉效果。但何種方法更適用于老年患者，需深入研究[3]。本次研究對(duì)比了不同椎管內(nèi)麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者循環(huán)功能的影響，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2021年10月—2022年1月灌南縣第一人民醫(yī)院收治的老年下肢骨折患者50例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組各25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線或CT檢查確診，符合《實(shí)用骨折治療指南》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)新鮮骨折，符合手術(shù)治療適應(yīng)證；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心腦血管疾病患者；嚴(yán)重肺部疾患不能耐受手術(shù)者；其他部位骨折及陳舊性骨折患者；合并凝血功能障礙、免疫功能缺陷及出血性疾病者；患有神經(jīng)系統(tǒng)缺陷，或者精神疾病患者。對(duì)照組男15例，女10例，年齡25～67歲，平均年齡（43.42±3.94）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.9～27.4 kg/m2，平均（23.25±1.14）kg/m2，骨折部位：脛骨頸骨折12例，股骨粗隆間骨折6例，股骨頭骨折7例。觀察組男14例，女11例，年齡25～68歲，平均年齡（23.28±3.92）歲，BMI 18.5～27.6 kg/m2，平均（23.42±1.21）kg/m2，骨折部位：脛骨頸骨折14例，股骨粗隆間骨折5例，股骨頭骨折6例。2組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2? ? 治療方法

1.2.1? ? 對(duì)照組? ? 采取持續(xù)硬膜外麻醉。麻醉前給予阿托品（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20053311，規(guī)格：1 mL/0.5 mg）5 mg肌肉注射，連接多功能監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放靜脈通道補(bǔ)液，持續(xù)面罩吸氧。經(jīng)L2～3或L3～4行硬膜外穿刺，選擇1.5%利多卡因（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL/0.1 g）3 mL注射，觀察生命體征及麻醉平面，酌情追加少量利多卡因。

1.2.2? ? 觀察組? ? 采取腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉前給予阿托品5 mg肌肉注射，連接多功能監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏及血氧飽和度，開放靜脈通道補(bǔ)液，持續(xù)面罩吸氧。經(jīng)L2～3行腰部穿刺，頭向置管3～4 cm，待澄清腦脊液出現(xiàn)后，推注0.5%羅哌卡因[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL/100 mg（按鹽酸羅哌卡因）]3 mL+10%葡萄糖溶液1 mL，注射速度為0.05 mL/s，向頭端注硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，固定好備用，調(diào)控麻醉平面，追加羅哌卡因維持麻醉，控制麻醉平面在T10以下。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）測(cè)定麻醉前（T0）、麻醉10 min（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、術(shù)后（T3）時(shí)患者的心率（HR）、舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）等循環(huán)功能指標(biāo)變化。（2）記錄麻醉效果，包含麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間。測(cè)定T1、T2時(shí)鎮(zhèn)靜效果，采取Ramsay評(píng)分評(píng)價(jià)，1分為煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡但可聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)可喚醒；5分為睡眠狀態(tài)，需強(qiáng)刺激喚醒反應(yīng)；6分為深度睡眠，呼喚不醒。2～4分為鎮(zhèn)靜滿意。（3）不良反應(yīng)，包含呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動(dòng)、寒戰(zhàn)等。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)和方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍術(shù)期心率、平均動(dòng)脈壓比較? ? T0、T2、T3時(shí)2組患者HR、MAP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1時(shí)對(duì)照組患者HR、MAP顯著低于T0時(shí)，觀察組基本無變化，且觀察組HR顯著低于對(duì)照組，MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組圍術(shù)期收縮壓、舒張壓比較? ? T0時(shí)2組患者SBP、DBP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；T1時(shí)對(duì)照組患者SBP、DBP顯著低于T0時(shí)，T2、T3時(shí)顯著高于T0時(shí)，而觀察組基本無變化，觀察組T1時(shí)SBP、DBP顯著高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3? ? 2組麻醉效果比較? ? 觀察組麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組不良反應(yīng)比較? ? 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率12.00%，與對(duì)照組的16.00%比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見表4。

3? ? 討論

如今麻醉安全問題越來越受到臨床重視，而老年下肢骨折患者因創(chuàng)傷較重，年齡高，多合并基礎(chǔ)代謝病，而且對(duì)麻醉藥的代謝及清除能力降低，麻醉風(fēng)險(xiǎn)高[5]。如何保證術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定成為研究重點(diǎn)。全身麻醉雖然具有麻醉效果好的優(yōu)勢(shì)，但誘導(dǎo)、拔管過程中可引起明顯應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，而且不良反應(yīng)多，老年患者難以耐受。椎管內(nèi)麻醉采取的麻醉藥物可經(jīng)硬脊膜、蛛網(wǎng)膜在腦脊液中擴(kuò)散，起到鎮(zhèn)痛效果；而且將藥物集中作用于患肢的神經(jīng)根區(qū)域，保證代償區(qū)域的穩(wěn)定，減少對(duì)循環(huán)功能的影響。而連續(xù)硬膜外麻醉因?yàn)殡y以實(shí)現(xiàn)完全神經(jīng)阻滯，術(shù)中需追加麻醉藥物，麻醉效果及安全性受限[6-7]。腰硬聯(lián)合麻醉則改進(jìn)了連續(xù)硬膜外麻醉的不足，減少對(duì)患者循環(huán)功能的影響，穩(wěn)定性更高[8]。

本次研究結(jié)果顯示，T1時(shí)觀察組HR顯著低于對(duì)照組，MAP顯著高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組T1時(shí)SBP、DBP顯著高于對(duì)照組，T2、T3時(shí)顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉可促使患者術(shù)中保持與術(shù)前基本一致的心率、血壓，對(duì)循環(huán)功能影響小，利于手術(shù)順利開展，與孫君[9]研究結(jié)果相近。分析原因認(rèn)為，椎管內(nèi)麻醉作為下肢骨折手術(shù)常用麻醉方法，與全身麻醉相比，可避免造成脊神經(jīng)、脊髓及馬尾神經(jīng)損傷，相對(duì)安全性更高。腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉作為椎管內(nèi)麻醉方法，可將麻醉藥物在蛛網(wǎng)膜及脊膜擴(kuò)散，提高手術(shù)麻醉穩(wěn)定性；但連續(xù)硬膜外麻醉僅抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)和下丘腦投射系統(tǒng)，術(shù)中仍會(huì)因?yàn)獒t(yī)療操作刺激產(chǎn)生疼痛信號(hào)，導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，促進(jìn)兒茶酚胺分泌，對(duì)循環(huán)功能影響較大[10-11]。而腰硬聯(lián)合麻醉將脊麻與硬膜外麻醉融合，改進(jìn)連續(xù)硬膜外麻醉的弊端，進(jìn)一步抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元興奮，減少兒茶酚胺分泌量，保持術(shù)中循環(huán)功能穩(wěn)定[12]。觀察組麻醉起效時(shí)間、完全阻滯時(shí)間、術(shù)后麻醉恢復(fù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05），T1、T2時(shí)Ramsay評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉可縮短麻醉起效時(shí)間，提高鎮(zhèn)靜效果，而且術(shù)后恢復(fù)速度快。腰硬聯(lián)合麻醉具有起效快的優(yōu)勢(shì)，相對(duì)連續(xù)硬膜外麻醉可減少麻醉用藥量，最大程度抑制交感神經(jīng)，而且具有擴(kuò)張血管的作用，利于術(shù)中穩(wěn)定及術(shù)后快速恢復(fù)。觀察組不良反應(yīng)率與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），證實(shí)腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉安全性高。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉和連續(xù)硬膜外麻醉應(yīng)用于老年下肢骨折手術(shù)中均可獲得較好的麻醉效果，但前者對(duì)循環(huán)功能的影響更小，而且起效及恢復(fù)更快，提高術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，不良反應(yīng)未明顯增加，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? 阮倩，自華芬，陳莉.右美托咪定與羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、麻醉恢復(fù)質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2021，36（8）：1068-1071.

[2]? ? 馮文廣，姜偉，宋國(guó)軍.腰硬聯(lián)合麻醉和神經(jīng)刺激儀定位下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者的麻醉效果及安全性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2019，31（9）：100-103，107.

[3]? ? 崔茂排，鄧新波，劉武飛，等.腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)對(duì)WBC、CRP、ALB、PCT的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2020，20（21）：4093-4096.

[4]? ? 李昌達(dá).不同麻醉方式對(duì)老年下肢骨折患者麻醉效果術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)藥物與臨床，2020，20（17）：2939-2941.

[5]? ? 李亞東，張侃.全麻和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者循環(huán)功能、認(rèn)知功能及疼痛的影響[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2020，32（1）：102-105，109.

[6]? ? 王輝，吳磊.腰硬聯(lián)合及全麻對(duì)老年下肢骨折患者的麻醉效果及凝血功能的影響[J].血栓與止血學(xué)，2022，28（4）：639-640.

[7]? ? 焦曉紅，楊丹鋒，宋國(guó)軍.全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年患者下肢骨折手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2019，23（11）：79-82.

[8]? ? 王建成，楊俊華，陸詠梅，等.腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國(guó)臨床保健雜志，2020，23（2）：267-271.

[9]? ? 孫君.觀察分析不同椎管內(nèi)麻醉方法對(duì)老年下肢骨折患者循環(huán)功能的相關(guān)影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2021，27（36）：101-103.

[10]? ? 徐丁滔，孔寧，呂欣.全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者認(rèn)知功能的影響[J].臨床骨科雜志，2018，21（2）：218-220.

[11]? ? 陳佳，王文偉.腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年下肢骨折手術(shù)患者疼痛程度和認(rèn)知功能影響[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2020，27（17）：2072-2076.

[12]? ? 王桂林，袁語(yǔ)蔓，姚洪林，等.不同麻醉方式對(duì)老年下肢骨折患者的麻醉效果及凝血功能的影響[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2020，30（4）：316-319.

（收稿日期：2023-01-29）