改良翼狀胬肉切除方法治療復發(fā)性翼狀胬肉的療效分析

李兆瑞 李驥 韓鳳芹 李昕 翟朝霞 李韻秋 李琦

【摘要】? 目的? ? 分析改良翼狀胬肉切除術治療復發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效。方法? ? 選取2018年1月—2019年12月在濟南明水眼科醫(yī)院就診的110例（123眼）復發(fā)性翼狀胬肉患者，根據不同手術方式分為2組：A組改良翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術58例（63眼），B組傳統翼狀胬肉切除聯合自體結膜移植術52例（60眼）。術后隨訪為6個月～1年。通過顳側球結膜眼紅指數（TCHI）分析患者炎癥水平變化，根據Prabhasawat分級評估患者術后復發(fā)，VAS評分評估患者術后疼痛情況，熒光素鈉染色觀察角膜創(chuàng)面上皮化進程。結果? ? 術后10 d，2組角膜上皮缺損完全修復，結膜瓣愈合良好。2組間術后6 h、l d、10 d疼痛評分比較無統計學差異（P>0.05）。2組術前及術后1 d、10 d、30 d的TCHI比較差異無統計學意義（P>0.05）。A組3眼復發(fā)，復發(fā)率為4.76%；B組10眼復發(fā)，復發(fā)率為16.66%，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? ? 改良翼狀胬肉切除+自體結膜移植術治療復發(fā)性翼狀胬肉復發(fā)率低，并發(fā)癥少，具有較好的臨床應用價值。

【關鍵詞】? 復發(fā)性翼狀胬肉；切除術；手術改良；療效

中圖分類號：R777.33? ? ? ? 文獻標識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）11-0074-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.025

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，目前翼狀胬肉發(fā)病原因尚不明確，發(fā)病與紫外線有一定相關性，藥物治療效果不確切，其主要治療方式為手術。近年來，翼狀胬肉手術方式不斷改進，但截至目前，所有手術方式仍未徹底解決復發(fā)問題。復發(fā)后翼狀胬肉一般生長速度更為迅速，會對角結膜組織造成更大的損害。為了避免對角結膜產生不可逆損害，需再次手術。本文分析了改良切除術治療復發(fā)性翼狀胬肉的臨床療效?，F報道如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選取2018年1月—2019年12月在濟南明水眼科醫(yī)院就診的110 例（123眼）復發(fā)性翼狀胬肉患者。納入標準：（1）術后首次復發(fā)；（2）翼狀胬肉頭部侵及角膜內≥1 mm；（3）鼻側翼狀胬肉患者。排除標準：（1）上方有結膜瘢痕的患者；（2）眼部創(chuàng)傷；（3）重度干眼患者；（4）合并免疫相關疾?。唬?）合并瞼球粘連。根據治療方式不同分為A組（行改良翼狀胬肉切除+自體結膜移植術）58例（63眼），男25例26眼，女33例37眼；B組（行翼狀胬肉切除+自體結膜移植術）52例（60眼），男20例25眼，女32例35眼?；颊叩谝淮问中g方式，其中63例行單純翼狀胬肉切除術，8例行翼狀胬肉切除聯合結膜移植術，12例行翼狀胬肉切除聯合角膜緣干細胞移植術，27例因病歷資料缺失無法確定第一次手術方式。

1.2? ? 方法? ? 術前翼狀胬肉組織充血明顯患者，先給予妥布霉素地塞米松滴眼液點眼，待翼狀胬肉組織充血消退1周后再行手術。2組患者均于術前1 d開始預防性應用抗生素滴眼。

A組手術步驟：鹽酸丙美卡因點眼表面麻醉，顯微鏡下用6-0吸收線在12點及6點鐘方向角膜緣后1 mm做牽引縫線，翼狀胬肉體部結膜下注射利多卡因0.5 mL。顯微鏡下將翼狀胬肉體部結膜上皮及結膜下組織分離，在距胬肉組織上方及下方1 mm處剪開結膜上皮層，鈍性分離結膜下組織至近淚阜處。充分止血后，提起結膜下組織，注意內直肌，將球結膜切口周圍2 mm內結膜下組織分離并剪除，撕除角膜表面胬肉組織，止血，醫(yī)用海綿擦拭出血。上方角膜緣后3 mm處切取10 mm×4 mm結膜瓣組織（盡可能減少結膜下組織），結膜面向上，移植于結膜組織缺損區(qū)，10-0縫線間斷縫合固定，拆除牽引縫線，戴角膜接觸鏡，加壓包術眼，術畢。

B組手術步驟：鹽酸丙美卡因點眼表面麻醉，顯微鏡下用6-0吸收線在12點及6點鐘方向角膜緣后1 mm做牽引縫線，翼狀胬肉體部結膜下注射利多卡因0.5 mL。顯微鏡下將翼狀胬肉頭部與角膜鈍性分離，在距胬肉組織上方及下方1 mm處剪開結膜組織，將翼狀胬肉剪除至角膜緣后4 mm，清理鞏膜表面殘留結膜下組織，止血，醫(yī)用海綿擦拭出血。上方角膜緣后3 mm處切取10 mm×4 mm結膜瓣組織（盡可能減少結膜下組織），結膜面向上，移植于結膜組織缺損區(qū)，10-0縫線間斷縫合固定，拆除牽引縫線，戴角膜接觸鏡，加壓包術眼，術畢。 2組患者術后均患眼包扎2 d，每日換藥。

1.3? ? 術后用藥? ? 患者停包眼后使用妥布霉素地塞米松滴眼液、左氧氟沙星滴眼液滴術眼，6次/d，術后10 d拆線，改為妥布霉素地塞米松滴眼液滴術眼，4次/d，每7 d減1滴；玻璃酸鈉滴眼液滴術眼，4次/d。

1.4? ? 評價指標? ? 使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價2組患者術后疼痛情況，0～10分從無痛到最痛進行分級，比較術后6 h、l d、10 d時2組患者疼痛程度的差異。

術后隨訪1年，根據Prabhasawat等[1]提出的翼狀胬肉術后復發(fā)標準，共分為4級（表1），認定4級為翼狀胬肉復發(fā)。

使用眼表綜合分析儀（Oculus keratograph D 5M）對2組患者顳側球結膜進行眼紅指數分析[2]，比較術前及術后1 d、10 d、30 d時2組患者眼紅程度的差異。

1.5? ? 統計學方法? ? 采用SPSS 25.0統計學軟件分析數據，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2? ? 結果

2.1? ? 術后創(chuàng)面轉歸? ? 術后1 d可見結膜瓣充血、水腫，邊緣對合好，縫線無松動，直至術后10 d水腫緩解，植片愈合良好，無鞏膜暴露及溶解病例。術后10 d去除角膜接觸鏡后行角膜熒光素染色檢查，角膜上皮全部已修復。

2.2? ? 眼部疼痛? ? 2組間術后6 h、l d、10 d疼痛評分比較差異無統計學意義（P>0.05），疼痛類型主要為刺痛、觸痛及燒灼痛，見表2。

2.3? ? 眼表炎癥? ? 2組術前及術后1 d、10 d、30 d的 TCHI比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? ? 術后復發(fā)情況? ? 術后1年內A組3眼復發(fā)，復發(fā)率為 4.76%；B組10眼復發(fā)，復發(fā)率為 16.66%，差異顯著（P<0.05），見表4。

3? ? 討論

翼狀胬肉為結膜及結膜下組織增生與變性導致的一種慢性疾病，與炎癥密切相關[3]，常發(fā)生于瞼裂區(qū)鼻側結膜。翼狀胬肉治療主要是手術治療，術后復發(fā)原因及預防復發(fā)措施一直是眼科醫(yī)師致力于解決的問題。隨著顯微手術的不斷進步，能夠更深入地了解復發(fā)性翼狀胬肉與角膜、鞏膜之間的位置關系，使手術精確切除翼狀胬肉組織[4]。顯微手術的不斷進步使翼狀胬肉手術復發(fā)率進一步減低，但無法完全避免，復發(fā)后翼狀胬肉手術仍是最佳的治療手段。首次手術切除翼狀胬肉過程中導致瘢痕及在角膜面剝離翼狀胬肉可能損傷角膜深基質層，導致二次手術難度提高，容易引起角膜愈合延遲，術后出現瞼球粘連、甚至影響眼球運動的可能性增大[5]。

目前研究尚不能明確翼狀胬肉術后復發(fā)的具體原因。角膜緣干細胞在角結膜之間具有屏障作用，能夠防止結膜及血管組織侵及角膜。Das等[6]研究發(fā)現各種原因導致鼻側角膜緣干細胞功能受損，影響正常角膜上皮表型建立是翼狀胬肉術后復發(fā)可能原因；多次手術損傷、長時間應用滴眼液等原因會導致角膜緣干細胞功能進一步喪失，進而加大術后復發(fā)概率。Tan等[7]發(fā)現，復發(fā)性胬肉組織的平均增殖指數高于原發(fā)性翼狀胬肉，說明結膜下組織增殖水平影響術后復發(fā)，廣泛切除結膜下組織對預防術后復發(fā)起重要作用。

眼紅是眼表存在炎癥最具有特征性的體征，很多疾病能導致眼紅，常見的有過敏性結膜炎、干眼以及瞼緣炎等[8]。Terry[9]等設計的判斷眼紅程度量表分為4（重度）、3（中度）、2（輕度）和1（非常輕度），這種方法由于無法量化，可重復性差。隨著醫(yī)學精準化程度越來越高，眼表分析儀中的眼紅指數可對眼前節(jié)炎癥反應做出精準化分析。Downie LE[10]等研究發(fā)現眼表綜合分析儀量化眼紅指數較傳統方法能提高準確性和分辨率。翼狀胬肉術后炎癥控制對術后復發(fā)率具有直接影響，通過眼紅指數明確術后炎癥程度并對發(fā)展過程進行追蹤，有助于明確抗炎的時程，對抗炎效果進行評估，以便于制定正確的抗炎方案。在眼表綜合分析儀中一般認為眼紅指數小于1.2為生理性眼紅，其最大值為4。本組患者由于術前進行抗炎治療，術前眼紅指數均小于1.2，術后1 d炎癥迅速升高到峰值（大于3.0），與術中燒灼止血、術中操作等有關。使用抗炎藥物后，術后1個月全部回到基線水平。Sheppard[11]等指出，通過防護紫外線及局部激素抗炎治療是減少翼狀胬肉復發(fā)的重要因素；翼狀胬肉術后早期即進行高強度抗炎對于炎癥控制以及減少復發(fā)有積極意義，術后1個月炎癥基本恢復至基線水平，逐漸減少及停止激素眼表局部應用，減少眼壓升高等相關并發(fā)癥的出現。

翼狀胬肉術后殘留筋膜組織的增生以及新生鞏膜血管長向角膜緣是術后復發(fā)的根本原因[5]。84%的復發(fā)性翼狀胬肉發(fā)生在術后3個月，97%的復發(fā)性翼狀胬肉出現在術后1年內[12]，因此術后1年對于判斷翼狀胬肉術后效果及復發(fā)率是很重要的時間節(jié)點。本次研究A組復發(fā)率低于B組（P<0.05）。改良組復發(fā)率低的原因可能是廣泛切除了結膜下組織，使球結膜與鞏膜之間形成瘢痕粘連，阻止結膜下筋膜組織向角膜方向增生。故翼狀胬肉術中廣泛清理結膜下筋膜組織，以及術后及時規(guī)范抗炎治療，對預防術后復發(fā)可起到至關重要的作用。

綜上所述，改良翼狀胬肉切除+自體結膜移植術治療復發(fā)性翼狀胬肉復發(fā)率低，并發(fā)癥少，具有較好的臨床應用價值。

參考文獻

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（收稿日期：2023-01-26）