頭高臀低患側高截石位在輸尿管鏡碎石中臨床應用

羅快兵

【摘要】? 目的? ? 探討頭高臀低患側高截石位在輸尿管鏡碎石取石中的臨床應用效果。方法? ? 回顧性分析和平縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的49例患者臨床資料，均采用頭高臀低患側高截石位行輸尿管鏡碎石術，觀察治療效果。結果? ? 本組患者術中均成功擊碎結石，術中未發(fā)生結石上移，結石清除率100%（49/49）。平均手術時間（33.20±18.36）min；平均住院天數(shù)（3.84±1.49）d；術中無輸尿管穿孔等并發(fā)癥；術后隨訪1～3個月，結石無復發(fā)。結論? ? 頭高臀低患側高截石位較傳統(tǒng)截石位用于輸尿管鏡碎石手術的優(yōu)勢為減少了結石上移，利于提高碎石成功率。且頭高臀低患側高截石位要求不高，只需在傳統(tǒng)截石位上加以調(diào)整，非常適合在基層醫(yī)院推行。

【關鍵詞】? 輸尿管結石；輸尿管鏡碎石術；頭高臀低患側高截石位；臨床效果

Clinical application of high lithotomy position with head-high and hip-low affected side in ureteroscopic lithotripsy

Luo Kuaibing.The People's Hospital of Heping County，Heping，Guangdong? 517200

【Abstract】? Objective? ? To investigate the clinical application of head-high and hip-low high lithotomy position with affected side in ureteroscopic lithotripsy （URL）.Methods? ? A retrospective study was made on 49 cases with ureteral calculi from January 2021 to May 2022. All patients underwent ureteroscopic lithotripsy in the high lithotomy position with head-high and hip-low affected side.Results? ? All of case， operation was successful. The average operative time was（33.20±18.36）min. No calculus movement occurred during the operation， and the calculus clearance rate was 100% （49/49）. The average hospital stay was（3.84±1.49）d.There was no recurrence of calculus during the follow-up of 1 to 3 months after operation.Conclusion? ? Compared with the traditional lithotomy position， the advantages of ureteroscopic lithotripsy in the head-high and hip-low high lithotomy position with affected side are as follows： It reduces the upward movement of calculus， which is beneficial to improve the success rate of calculus crushing. In addition， this position does not require high requirements， and only needs to be adjusted in the traditional lithotomy position. It is very suitable for implementation in primary hospitals and is an effective and convenient treatment method.

【Key Words】? Ureteral calculi；Ureteroscopic lithotripsy；Head-high and hip-low high lithotomy position with affected side；Clinical effect

中圖分類號：R693.4? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）11-0013-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.11.005

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病，發(fā)生率占泌尿系結石發(fā)生率的33%～54%，全球發(fā)病率約為4%～15%，我國發(fā)病率1%～5%，近年來呈不斷上升趨勢。輸尿管結石大多為單個，左右側發(fā)病大致相似，雙側輸尿管結石約占2%～6%。臨床多見于青壯年，20～40歲發(fā)病率最高，男與女之比為4.5∶1；結石位于輸尿管下段最多，約占50%～60%[1]。該病在發(fā)作時多伴有疼痛、血尿及梗阻癥狀，甚至導致患側腎功能衰竭，常見并發(fā)癥是梗阻和感染。前者可引起腎積水，出現(xiàn)上腹部或腰部腫塊；后者則表現(xiàn)為尿路感染癥狀而出現(xiàn)尿頻、尿急、畏寒、血尿等全身癥狀。隨著輸尿管鏡設備和技術的普及，基層醫(yī)院已熟練掌握該技術，取代開放性手術取石，得到臨床廣泛應用。經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術（URL）己成為治療輸尿管結石的首選方法[1-2]。輸尿管鏡取石術是輸尿管鏡由尿道經(jīng)膀胱進入輸尿管內(nèi)，利用套石網(wǎng)籃或取石鉗把結石取出，或在輸尿管鏡引導下用氣壓彈道碎石機、激光碎石機、超聲彈道等碎石設備精確碎石，將結石擊碎后再取出。輸尿管鏡分硬性輸尿管鏡和軟性輸尿管鏡，硬性輸尿管鏡對于輸尿管中下段結石，操作簡便，安全無創(chuàng)，大大減輕了患者的痛苦，減少了并發(fā)癥發(fā)生，取石徹底。對于輸尿管上段結石，因其在解剖結構上，輸尿管向上與腎盂相連接，輸尿管結石，尤其是上段結石距離腎盂開口較近，在碎石過程中由于灌注泵水流和各種動力設備反復撞擊石塊，可引起結石上移從而進入腎臟，導致手術失敗。術中結石移位、結石殘留，導致患者二次手術，仍是常見而又棘手的問題。

對于基層醫(yī)院，軟性輸尿管鏡尚未普及，如何提高手術中結石清石率，同時降低患者醫(yī)療費用支出，避免非必要的二次手術，仍是一個挑戰(zhàn)，需要對手術流程和方法進行優(yōu)化與改良。有學者提出，結石清除效果與手術體位具有一定的關系。本文對頭高臀低患側高截石位用于輸尿管鏡鈥激光碎石取石術的療效進行了分析，報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性分析和平縣人民醫(yī)院2021年1月—2022年5月收治的49例輸尿管結石患者的臨床資料，其中男27例、女22例，年齡17～79歲，平均年齡（53.6±14.3）歲；左側27例，右側22例；上段輸尿管結石13例、中段結石3例、下段結石33例；結石大小0.3 cm×0.3 cm～2.0 cm×1.5 cm。臨床表現(xiàn)均有不同程度的患側腰痛、血尿、尿頻、尿痛等。術前常規(guī)行泌尿系CT及B超提示明確為輸尿管結石并腎積水。

1.2? ? 手術方法? ? 所有患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，取頭高臀低患側高截石位行輸尿管鏡碎石取石術。具體體位是患者躺在手術床上，雙上肢以床單固定于身體兩側，雙下肢分別置于手術床兩側的托腳架上，使雙下肢屈曲外展，在小腿下墊中單，中單應先向腿內(nèi)旋方向包裹，將臀部移近手術床邊，從而最大限度暴露會陰以及肛門。調(diào)整手術床升高頭部，使得頭高臀低，患側再升高（即患側為右側調(diào)整手術床升高右側，患側為左側調(diào)整手術床升高左側），使得患側結石位置處于低位，減少或者避免手術過程中結石上移的風險。

擺放體位后，常規(guī)會陰部消毒鋪巾，連接Wolf F8/9.8硬性輸尿管鏡和顯示器，直視下進鏡，觀察尿道及膀胱有無新生物，尿液是否渾濁。在膀胱三角區(qū)尋找到患側輸尿管口，置入斑馬導絲，在斑馬導絲引導下稍微用力或旋轉鏡體使輸尿管鏡進入輸尿管，將輸尿管管腔盡量位于顯示器的視野中央，沿導絲將輸尿管鏡緩慢上鏡到結石部位，觀察結石處有無息肉形成，有無輸尿管狹窄等情況。術中使用美國特醫(yī)達鈥激光碎石系統(tǒng)進行碎石，碎石功率設置為0.5～1.0 J/15～20 Hz，將結石擊碎至<2 mm。結石處理完畢后，輸尿管鏡下直視留置導絲，沿導絲置入雙J管，術后留置2～4周。術后第1天復查腹部立位片（KUB）或泌尿系B超檢查有無結石殘留。

2? ? 結果

本組患者術中均成功擊碎結石，術中未發(fā)生結石上移，術后復查腹部立位片提示結石清除率100%（49/49）。手術時間10～121 min，平均（33.20±18.36）min；平均住院天數(shù)（3.84±1.49）d；術中無輸尿管穿孔、輸尿管黏膜撕脫、尿源性膿毒癥等并發(fā)癥發(fā)生；術后無發(fā)熱，有少許間歇血尿，無腰痛等并發(fā)癥。術后復查KUB示雙J管位置正常。術后隨訪1～3個月，結石無復發(fā)，無腎積水。

3? ? 討論

泌尿系結石是泌尿外科的常見病，在住院患者中居首位。有歐美國家流行病學資料顯示，泌尿系結石發(fā)病率為1%～20%。我國泌尿系結石整體發(fā)病率為1%～5%，南方高達5%～10%；年新發(fā)病率為150～200/10萬，其中25%的患者需住院治療。近年來，我國泌尿系結石的發(fā)病率有增加趨勢，是世界上三大結石高發(fā)區(qū)之一[1-2]。輸尿管結石的治療包括藥物排石、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術（ URL）、經(jīng)皮腎鏡碎石術（ PCNL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術和體外震波碎石術等。URL是通過生理通道在輸尿管鏡直視下將結石擊碎、取出的一種微創(chuàng)手術，方法簡單、安全直接、無切口、可同時處理雙側病變、創(chuàng)傷小、恢復快，一次取凈結石，省去排石時間，明顯縮短療程和住院時間，療效確切，可節(jié)約費用。其己成為治療輸尿管結石的首選方法，特別是輸尿管中、下段結石的主要治療方法[3]。

臨床上，經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石多數(shù)采用氣壓彈道碎石或鈥激光碎石等方式將結石擊碎后再取出。其中氣壓彈道碎石通過前后快速運動的探針機械能作用于結石，術中結石和碎石顆粒因撞擊后可上移至腎內(nèi)，導致結石殘留。鈥激光碎石已成為主流的能量碎石工具，可將結石粉末化或碎塊化，但結石碎片、術中沖洗仍可將碎石移位至腎盂和腎盞。結石逃逸至腎盂是輸尿管鏡碎石失敗的主要原因，位置越高的結石發(fā)生結石上移的概率也越高。在手術過程中為了減少結石上移，通常在輸尿管鏡成功進入輸尿管管腔后立即降低或者關閉水泵，到達結石位置后，采取頭高腳低位來避免碎石過程結石移位。對于采用鈥激光的碎石系統(tǒng)，可以將功率設置為低脈沖和高頻率或術中使用套石籃、封堵器等輔助工具；但該方法額外使用相關手術耗材，增加患者費用支出，不利于在基層醫(yī)院推廣。

羅春峰[4]研究發(fā)現(xiàn)，URL實際治療過程中，對于輸尿管上段結石采用氣壓彈道碎石，極容易使結石向上移位或逆行入腎，導致結石殘留。殘留結石造成患者感染、加快結石復發(fā)、加重腎臟損害，甚至需要二次手術、延長住院時間、增加醫(yī)療費用等[5-6]，仍是常見而又棘手的問題。因此，有學者針對手術體位進行改良，評估治療的效果。葉寧等[7]回顧性分析采用側臥位輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石患者163例的臨床資料，發(fā)現(xiàn)平均手術時間35 min（20～50 min），平均住院時間6 d （5～7 d），總碎石成功率95.7%（156/163）。認為側臥位輸尿管鏡取石術治療輸尿管上段結石能提高碎石成功率，安全有效。羅紅等[8]采用改良側臥位，使患者呈患側在上的90°反轉截石位，結合了側臥位和截石位的優(yōu)點，使腎盂出口在平面上處于整個腎體的最低處，以避免結石在手術中上移進入腎內(nèi)，從而達到良好的結石清除率。但此體位擺放較為困難，且對患者約束部位較多，影響肢體舒服度；對于肥胖或患有腰椎疾病的患者有體位擺放困難的風險，手術過程中可因患者體位原因致使進鏡困難。

有學者提出采取頭高臀低5°～10°截石位可減少結石向上滑動進入腎盂或者腎盞的概率。這是由于重力作用結石不易漂浮至腎盂輸尿管交界處[8]。還有學者提出上身抬高20°～25°可改善患者通氣功能，生命體征穩(wěn)定，防止顱內(nèi)高壓及眼內(nèi)高壓，保證患者舒適度，提高了手術安全性[9]。有研究表明在輸尿管鏡碎石術中擺放頭高臀低斜臥截石位如果過小角度的傾斜體位，仍有結石移位；如果過大角度的傾斜體位，則會對患者舒適度及手術安全性產(chǎn)生影響[8，10]。另有學者[11]指出，對于輸尿管上段結石的治療，采用頭高臀低截石位在不提高其他并發(fā)癥的基礎上，碎石成功率高于傳統(tǒng)截石位輸尿管鏡下碎石，且頭高臀低截石位組的手術耗材費用、結石上移率均低于傳統(tǒng)截石位組，具有良好的臨床實用價值。有學者[12]比較最佳傾斜角度體位（A組）與傳統(tǒng)常規(guī)截石位（B組）行URL的療效，發(fā)現(xiàn)采用改良的25°頭高腳低位行手術治療，97.6%的患者結石完全粉碎，2.4%的患者結石未完全粉碎而上移至腎盂，需輔助使用輸尿管軟鏡或術中使用封堵器；而采用常規(guī)截石位行手術治療的患者，82.5%結石完全粉碎，17.5%需增加輔助設備碎石。改良頭高腳低位行URL可明顯提高結石粉碎成功率，縮短手術時間，減少結石上移至腎盂腎盞的風險。

本研究中，通過采取頭高臀低患側高截石位行URL治療輸尿管結石，術中同時采用低脈沖、高頻率的鈥激光工作模式，可明顯降低激光對輸尿管結石的沖擊力。本組49例患者結石術后復查KUB，提示結石清除率達100%。相比傳統(tǒng)的截石位擺放，改良截石位將托腿架支托患者大腿，上肢外展位，將患者雙上肢以床單固定于身體兩側，可避免上肢外展導致臂叢神經(jīng)受損；托腿架支托患者小腿，在小腿下墊中單，中單應先向腿內(nèi)旋方向包裹，使會陰部充分暴露，方便操作，防止腓總神經(jīng)損傷和骶部皮膚破損。調(diào)整手術床升高頭部，使得頭高臀低位，患側再升高，可使患側結石位置處于低位，減少或者避免手術過程中使結石上移的風險；利用重力因素減少結石移位，降低結石殘留，提高結石清除率，可減少封堵器及輸尿管軟鏡的使用率，提高手術的安全性，降低患者的經(jīng)濟負擔。

總之，將頭高臀低患側高截石位用于輸尿管鏡碎石手術可減少結石上移，利于提高碎石成功率，且頭高臀低患側高截石位要求不高，只需在傳統(tǒng)截石位上加以調(diào)整，非常適合在基層醫(yī)院推行，同時可降低患者醫(yī)療費用支出，是有效、方便的輔助治療方法。

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（收稿日期：2023-01-15）