上海市浦錦社區(qū)孕產(chǎn)婦高危因素淺析

張紅梅　古明英　龐清月　諸誠業(yè)

【摘要】? 目的? ? 分析浦錦社區(qū)孕產(chǎn)婦的妊娠高危因素，了解其對妊娠結(jié)局的影響，為社區(qū)實行高風(fēng)險孕產(chǎn)婦管理提供思路和方向。方法? ? 收集在浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建卡且預(yù)產(chǎn)期在2020年9月1日—2021年2月28日期間的孕產(chǎn)婦登記的妊娠高危因素及其相應(yīng)的妊娠結(jié)局數(shù)據(jù)，采用描述性統(tǒng)計學(xué)方法對高危因素和妊娠結(jié)局進行分析。結(jié)果? ? 孕產(chǎn)婦共586名，高危因素總檢出率為51.71%，非本市戶籍高于本市戶籍，且兩類人群的高危因素譜不同。無高危因素的孕產(chǎn)婦群體總體流產(chǎn)率較高，但流產(chǎn)發(fā)生階段不同；有高危因素孕產(chǎn)婦群體的早產(chǎn)兒發(fā)生率高于無高危因素的孕產(chǎn)婦群體。結(jié)論? ? 高危因素譜和檢出率為后續(xù)社區(qū)重點孕產(chǎn)婦管理提供了方向和工作重點，在隨訪時應(yīng)重視對無高危因素孕產(chǎn)婦群體中早期流產(chǎn)發(fā)生的可疑因素進行收集。

【關(guān)鍵詞】? 孕產(chǎn)婦；高危因素；妊娠結(jié)局；分析

Analysis of risk factors of pregnancy women in Shanghai Pujin community

Zhang Hongmei，Gu Mingying，Pang Qingyue， et al. The Minhang District Pujin Community Service Center of Shanghai City，Shanghai? 201112

【Abstract】? Objective? ? Analysis the relationship between the risk factors of pregnancy and pregnancy results， and provide directions for management of pregnancy women with risk factors for community service centers health care providers.Methods? ? Collect the risk factors and pregnancy outcomes of the pregnancy women whose delivery dates were from 2020.9.1 to 2021.2.28 that also had exact pregnancy outcomes. Analysis the relationship between risk factors and pregnancy outcomes by description statistic method.Results? ? 586 pregnancy women were selected by the standards， 51.71% pregnancy women were found with risk factors. Percentage of pregnancy women with risk factors in the group whose census register site was non-Shanghai was higher than those whose census register site was Shanghai， and also the spectrum of risk factors was different in these two groups. Miscarriage percent in pregnancy women without risk factors was higher than pregnancy women with risk factors， but miscarriage happened in different period of pregnancy； Percentage of premature Birth was higher in pregnancy women group with risk factors than the group without risk factors.Conclusion? ? Spectrum and percentage of risk factors in pregnancy women that were found in this research would provide the directions and key points in the future pregnancy women management and outcomes tracking of pregnancy women in our community. Also we should collect possible causes and details for early miscarriages happened in pregnancy women without risk factors in future.

【Key Words】? Pregnancy women；Risk factors；Pregnancy outcome；Analysis

中圖分類號：R137? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）02-0120-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.039

2009年12月起，上海市醫(yī)療機構(gòu)針對孕產(chǎn)婦開展了妊娠風(fēng)險預(yù)警評估工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)孕婦初次建冊體檢時的異常癥狀或體征來篩查當前可能存在的疾病風(fēng)險，對妊娠風(fēng)險可疑的孕婦，及時轉(zhuǎn)診至上級二、三級醫(yī)院進行確診；二、三級醫(yī)院對轉(zhuǎn)診的妊娠風(fēng)險可疑孕婦確診病情并劃分預(yù)警類別，區(qū)縣婦幼保健院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對確診孕婦進行個案管理和分級隨訪。浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依據(jù)《上海市孕產(chǎn)婦保健工作規(guī)范》要求，在區(qū)婦幼保健院的指導(dǎo)下開展相關(guān)工作?，F(xiàn)針對浦錦社區(qū)預(yù)產(chǎn)期在2020年9月1日—2021年2月28日期間內(nèi)的孕產(chǎn)婦高危因素進行分析，以了解高危因素的檢出率、高危因素譜及其對圍生結(jié)局的影響。

1? ? 對象與方法

1.1? ? 研究對象? ?在浦錦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心孕產(chǎn)婦管理系統(tǒng)中，預(yù)產(chǎn)期在2020年9月1日—2021年2月28日期間的建冊孕產(chǎn)婦共有596名，選擇其中已有明確圍生結(jié)局的孕產(chǎn)婦586名。

1.2? ? 資料來源與管理? ? 早孕門診醫(yī)生在早孕建冊時通過詢問、觀察和一般檢查，參照上海市孕產(chǎn)婦保健規(guī)范中“妊娠風(fēng)險預(yù)警篩查表”對建冊孕婦進行第1次風(fēng)險評估。健康孕產(chǎn)婦，早孕門診醫(yī)生會在孕產(chǎn)婦的孕冊封面右下方“分類標識”處貼上“綠色”標識，進行常規(guī)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健管理； 有風(fēng)險可疑的孕產(chǎn)婦，早孕門診醫(yī)生填寫《重點孕婦轉(zhuǎn)診單》轉(zhuǎn)至上級產(chǎn)科醫(yī)院，產(chǎn)科醫(yī)院在孕婦產(chǎn)科初診檢查時，進行第2次風(fēng)險評估（首診或升級開出重點孕婦報告單），在孕28～32周進行第3次風(fēng)險評估，如在孕期中出現(xiàn)異常情況，隨時進行風(fēng)險評估，并將妊娠風(fēng)險分發(fā)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。依據(jù)《孕產(chǎn)婦風(fēng)險預(yù)警評估分類表》將有不同高危因素的孕產(chǎn)婦歸類為紅色、橙色、黃色和紫色，并記錄在孕產(chǎn)婦綜合信息系統(tǒng)中，并對不同類別的孕產(chǎn)婦在整個孕期按要求進行隨訪至其有明確的圍生結(jié)局。

1.3? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行χ²檢驗，P<0.05為統(tǒng)計學(xué)差異顯著。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 孕產(chǎn)婦高危因素的檢出率? ? 586名孕產(chǎn)婦中，303名被檢出有高危因素，檢出率51.71%；其中本市戶籍孕產(chǎn)婦高危因素檢出率47.25%，非本市戶籍孕產(chǎn)婦高危因素檢出率53.71%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=9.077，P=0.003），見表1。

2.2? ? 高危因素譜及構(gòu)成比? ? 依“妊娠風(fēng)險預(yù)警篩查表”將孕產(chǎn)婦中所出現(xiàn)的高危因素分為年齡高危、體重指數(shù)（BMI）高危、婦科疾病手術(shù)高危，將其他全身性疾病、慢性病、免疫系統(tǒng)疾病、貧血等歸為其他疾病高危。

本市戶籍孕產(chǎn)婦中，首位高危因素是BMI高危，占30.16%，其他高危因素依次是其他疾病史占24.60%、年齡高危占20.63%、婦科疾病手術(shù)史占14.29%、異常妊娠及分娩史占8.73%、傳染病史占1.59%。非本市戶籍孕產(chǎn)婦中，排在前兩位的高危因素是其他疾病史和BMI高危，分別占28.62%和26.55%，其次是婦科疾病手術(shù)史、年齡高危和傳染病史，分別占15.86%，13.79%和4.48%，見表2。

BMI高危是最常見的高危因素，其中多半是BMI≥24 kg/m2，少半是BMI<18.5 kg/m2。年齡高危因素中，僅1人是年齡小于18歲，其余是年齡≥35歲。異常妊娠史高危因素中，輔助生殖妊娠和既往各種流產(chǎn)≥3次占半數(shù)以上，異位妊娠、雙胎妊娠、早產(chǎn)史也占有一定比例。婦科疾病手術(shù)史高危因素中，瘢痕子宮占絕大多數(shù)，隨后是子宮手術(shù)、盆腔手術(shù)和腹腔手術(shù)等手術(shù)史。其他疾病史高危因素中，無需藥物治療的糖尿病、無需藥物治療的甲狀腺疾病、需藥物治療的甲狀腺疾病為最常見的高危因素。傳染病高危因素主要是肝炎病毒攜帶和梅毒感染。303名有高危因素的孕產(chǎn)婦中，有30.03%（91名）的孕產(chǎn)婦有兩種及以上的高危因素。

2.3? ? 孕產(chǎn)婦高危因素對妊娠結(jié)局的影響? ? 本研究所跟蹤到的圍生結(jié)局有足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)和死產(chǎn)。流產(chǎn)的發(fā)生比例在無高危因素的孕產(chǎn)婦中為7.07%，高于有高危因素的孕產(chǎn)婦群體的發(fā)生率（1.98%），見表3；無高危因素孕產(chǎn)婦群體中流產(chǎn)多半是發(fā)生在孕13周前，孕13周后的發(fā)生率稍高于無高危因素孕產(chǎn)婦群體，但無統(tǒng)計學(xué)差異（χ²= 0.845，P>0.05），見表4。早產(chǎn)發(fā)生率，在無高危因素孕產(chǎn)婦群體中為0.71%，有高危因素的孕產(chǎn)婦群體為2.64%；1例死產(chǎn)發(fā)生在有高危因素的孕產(chǎn)婦群體中，此孕產(chǎn)婦有梅毒感染，且合并有妊娠高血壓疾病。

此外，孕產(chǎn)婦群體中有23例試管嬰兒，其中2例圍生結(jié)局是流產(chǎn)，余為足月產(chǎn)。

3? ? 討論

孕產(chǎn)婦死亡率和嬰幼兒死亡率是衡量一個國家或地區(qū)政治、經(jīng)濟、衛(wèi)生和文化水平的重要指標，通過孕產(chǎn)期保健管理可早期或及時發(fā)現(xiàn)孕期健康問題并采取相應(yīng)的措施，有效降低孕產(chǎn)婦死亡率和圍產(chǎn)兒死亡率，其中高危孕婦是孕產(chǎn)婦管理的重點。在上海市醫(yī)療體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為孕產(chǎn)婦保健管理網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，既承擔了孕情摸排、早孕建冊初篩，也承擔著孕期隨訪和產(chǎn)后家庭訪視等工作，貫穿于孕產(chǎn)婦全程管理的始終。

本次研究對象中，非本市戶籍孕產(chǎn)婦人數(shù)遠多于戶籍孕產(chǎn)婦人數(shù)，很可能與本街道近兩年遷入人口數(shù)激增有關(guān)；整體的高危因素檢出率已高達51.71%，非戶籍孕產(chǎn)婦的高危因素檢出率高于本市戶籍孕產(chǎn)婦。非戶籍孕產(chǎn)婦流動性大，管理難度更大。在孕產(chǎn)婦的管理工作中，對非戶籍孕產(chǎn)婦需進行更多的孕期保健知識宣傳，同時也要發(fā)揮家庭醫(yī)生團隊的作用，在孕期進行指導(dǎo)干預(yù)，特別是針對體重、血糖等可控因素。對于流動性大的孕產(chǎn)婦可通過微信、電話等方式進行指導(dǎo)干預(yù)，對于不在上海者，告知其應(yīng)到居住地產(chǎn)院進行定期產(chǎn)檢。

孕產(chǎn)婦中肥胖者比例呈現(xiàn)逐漸上升趨勢，調(diào)查顯示，早孕建冊孕婦的體重指數(shù)≥24 kg/m2的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[4]。在本研究的孕產(chǎn)婦群體中，BMI高危因素占1/3。研究表明，孕前體重指數(shù)≥24 kg/m2者，產(chǎn)科并發(fā)癥如妊娠合并糖尿病、妊娠期高血壓疾病、巨大兒的發(fā)病率明顯高于體重指數(shù)正常者[1-3]。肥胖孕產(chǎn)婦還會發(fā)生自然分娩困難[4-5]，導(dǎo)致在生產(chǎn)時難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)比例上升。

年齡高危在所有的孕產(chǎn)婦高危因素中呈明顯的上升趨勢[6]。本研究群體中，年齡高危占近1/5，與前些年在上海市的調(diào)查結(jié)果基本一致[7-8]。高齡產(chǎn)婦面臨更大的身體考驗和心理問題，且隨著年齡的增加，妊娠期高血壓、糖尿病的發(fā)生率也會增加，同時也會增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險[9]。

在孕產(chǎn)婦的其他疾病史的高危因素中，無需藥物治療的糖尿病和甲狀腺疾病占較大比例，曾有研究顯示，孕產(chǎn)婦合并糖尿病和甲狀腺疾病的發(fā)生率逐年增加[10]，且伴隨高齡孕產(chǎn)婦人數(shù)的增加會形成潛在的疊加效應(yīng)。甲狀腺功能正常對胎兒的神經(jīng)發(fā)育至關(guān)重要，妊娠期甲狀腺功能減退會影響后代智力水平和身體發(fā)育。社區(qū)應(yīng)在孕前和孕期常規(guī)保健中增加碘營養(yǎng)健康教育內(nèi)容，指導(dǎo)孕產(chǎn)婦合理攝入碘鹽，孕期定期檢測甲狀腺功能，以期早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，有效預(yù)防妊娠期婦女出現(xiàn)甲減或者亞臨床甲減，減少孕產(chǎn)婦及胎兒的不良妊娠結(jié)局。對血糖異?；蛴刑悄虿「呶Ｔ挟a(chǎn)婦，社區(qū)要開展糖尿病防治健康教育，建議孕產(chǎn)婦合理調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，進行適當?shù)捏w育活動，并定期監(jiān)測血糖水平。

婦科疾病史中，瘢痕子宮占絕大多數(shù)，2016年“二孩”政策的全面放開，剖宮產(chǎn)導(dǎo)致的瘢痕子宮孕產(chǎn)婦人數(shù)增多，在孕產(chǎn)婦高危因素中的占比也明顯增加[6]。獨生子女政策是造成二孩政策前中國高剖宮產(chǎn)率的原因之一。二孩政策開放后，這些剖宮產(chǎn)的婦女再次懷孕時，瘢痕子宮就成為其妊娠高危因素。隨著二孩政策對家庭的滲入，家庭對二孩的計劃，社會和醫(yī)務(wù)人員對自然分娩的大力宣傳和鼓勵，和無痛分娩技術(shù)的發(fā)展，期望能增加自然分娩比例，減少剖宮產(chǎn)率。

異常妊娠及分娩史，即不良孕產(chǎn)史，在本研究高風(fēng)險孕產(chǎn)婦群體中的占比為戶籍人群中8.73%，非戶籍人群中10.69%，與上海市的其他研究群體中的不良孕產(chǎn)史構(gòu)成比相似[6，8，10]。輔助生殖和既往各種流產(chǎn)≥3次占異常妊娠及分娩史因素中的前兩位，近些年隨著結(jié)婚和生育年齡的推遲，及婚前性行為的增加，導(dǎo)致人工流產(chǎn)增多[11]，多次流產(chǎn)又會導(dǎo)致不孕癥發(fā)生率的增加，同時多種婦科疾病的發(fā)病率增加也導(dǎo)致不孕癥發(fā)生率增高[12]。同時近幾十年輔助生殖技術(shù)有了巨大發(fā)展，借助于輔助生殖技術(shù)而懷孕的人群也大幅增多。生殖健康知識的普及、有效避孕方法的發(fā)展與推廣，也是社區(qū)在健康宣傳中的重要任務(wù)之一。

在本研究對象中，無高危因素孕產(chǎn)婦群體的流產(chǎn)率較高，但半數(shù)以上發(fā)生在孕早期；而高風(fēng)險孕產(chǎn)婦的流產(chǎn)發(fā)生在孕20周后。早期自然流產(chǎn)發(fā)生的危險因素較多[13]，本社區(qū)在孕產(chǎn)婦建冊時未做詳細統(tǒng)計，猜測可能的原因有潛在高危因素未被識別出而被歸類為非高危孕產(chǎn)婦組；還有可能是此類孕婦在生活中的某些行為不如高風(fēng)險孕產(chǎn)婦謹慎小心而易致意外發(fā)生，也會增加流產(chǎn)的風(fēng)險。后續(xù)工作中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在篩選時針對可疑的高危因素，進行相應(yīng)的指導(dǎo)干預(yù)，可能會對改善妊娠結(jié)局有幫助；必要時增加相應(yīng)家族史和已知的早期自然流產(chǎn)危險因素的詢問和篩查。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)人群最易可及的保健指導(dǎo)單位，要積極宣傳孕前保健知識，在孕早期盡早篩查高危因素并落實各類有效干預(yù)措施，使婦幼保健領(lǐng)域的“醫(yī)防融合”最大程度去影響和改善重點孕婦的妊娠結(jié)局。社區(qū)在常規(guī)保健指導(dǎo)工作時，根據(jù)高危因素的變化特征及時調(diào)整健康教育和保健服務(wù)的策略，強化精進高危孕產(chǎn)婦的精細化管理。最后，孕產(chǎn)婦保健管理工作不應(yīng)僅限于妊娠期婦女，對于婚育期婦女更要宣傳合理營養(yǎng)、均衡膳食的重要性，對降低孕期肥胖、妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等高危因素，發(fā)揮超前預(yù)防保健作用。

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（收稿日期：2022-10-19）