衰弱評(píng)估對(duì)老年髖部骨折患者圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后1年預(yù)后的前瞻性研究

游靚　陳發(fā)秀　龔飛鵬

【摘要】? 目的? ? 探討衰弱評(píng)估在老年髖部骨折患者中的應(yīng)用效果。方法? ? 納入2019年1—12月江西省人民醫(yī)院收治的200例髖部骨折患者，分別采用衰弱指數(shù)（FI）、Fried衰弱量表、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表（ASA）進(jìn)行評(píng)估，分析術(shù)前衰弱評(píng)估與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性和髖部骨折患者衰弱發(fā)生情況及其相關(guān)危險(xiǎn)因素，分析髖部骨折合并衰弱患者握力與年齡和步行速度的關(guān)系。結(jié)果? ? ?采用FI評(píng)估和Fried評(píng)估檢出老年髖部骨折衰弱分別為29.00%，21.00%，衰弱前期分別為43.00%，46.00%，非衰弱分別為28.00%，33.00%。依據(jù)FI評(píng)估，衰弱患者術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間>5 d的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者（P<0.05）。依據(jù)Fried評(píng)估，衰弱前期患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、再次骨折、肺部感染、休克是老年髖部骨折患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。衰弱患者握力與年齡呈負(fù)相關(guān)，與步行速度呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論? ? 老年髖部骨折患者接受衰弱評(píng)估能夠發(fā)現(xiàn)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，為圍術(shù)期決策提供重要的參考依據(jù)，利于改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】? 髖部骨折；老年患者；衰弱評(píng)估；圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)；并發(fā)癥；預(yù)后

中圖分類號(hào)：R683? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）12-0016-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.12.006

髖部骨折是老年人的常見(jiàn)疾病，具有高致殘率，嚴(yán)重影響患者身體健康。手術(shù)能夠有效改善老年髖部骨折患者臨床癥狀，減輕疼痛[1-2]。但老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，臟器功能及儲(chǔ)備衰退，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增高[3-4]。衰弱指數(shù)（frailty index，F(xiàn)I）是對(duì)機(jī)體衰弱進(jìn)行評(píng)估的主要工具[5]。本研究選擇髖部骨折患者200例作為觀察對(duì)象，旨在探討FI在老年髖部骨折圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后1年預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用效果。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇2019年1—12月江西省人民醫(yī)院收治的200例髖部骨折患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床診斷確診為髖部骨折；（2）年齡≥60歲；（3）符合髖部骨折手術(shù)治療指征，且行相應(yīng)的手術(shù)治療；（4）患者自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位骨折；（2）嚴(yán)重精神障礙；（3）病案資料不全者。男102例，女98例；年齡60～79歲，平均年齡（68.95±2.34）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）：Ⅰ級(jí)29例，Ⅱ級(jí)78例，Ⅲ級(jí)68例，Ⅳ級(jí)25例；髖部骨折類型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折87例，股骨頸骨折59例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折34例，其他20例。

1.2? ? 方法? ? （1）問(wèn)卷調(diào)查，記錄患者姓名、年齡、性別、身高、體重等一般情況，并計(jì)算體重指數(shù)（BMI），記錄糖尿病、高血壓、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病情況。（2）于清晨同一時(shí)間抽取患者空腹靜脈血3～5 mL，檢測(cè)白細(xì)胞總數(shù)（white blood cell，WBC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDLC）、高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDLC）、血清前白蛋白（prealbumin，PA）、血紅蛋白（haemoglobin，HGB）、肌酐（creatinine，Cr）、血漿總膽固醇（total cholesterol，TC）、血白蛋白（ albumin，ALB）、超敏Ｃ反應(yīng)蛋白（high sensitive C-reactive protein，hs-CRP）、紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）、甘油三脂（triglyceride，TG）、血尿酸（uric acid，UA）等。（3）FI評(píng)估。術(shù)前1 d采用FI量表對(duì)患者進(jìn)行衰弱評(píng)估，選取33個(gè)變量，包括疾?。?8項(xiàng)）：冠心病、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、慢性阻塞性肺疾病、骨關(guān)節(jié)病、糖尿病、其他心血管系統(tǒng)疾病、其他呼吸系統(tǒng)疾病、腫瘤、其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肝膽疾病、其他消化系統(tǒng)疾病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、靜脈血栓、腦卒中、腎臟疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、精神系統(tǒng)疾?。话Y狀、體格檢查等（n=15項(xiàng)）：食欲、體重變化、睡眠、大便異常、小便異常、開(kāi)放性傷口、畸形、旋轉(zhuǎn)移位、精神、切口等級(jí)等。FI=存在健康缺陷的項(xiàng)目總數(shù)目/項(xiàng)目總數(shù)目。FI值的范圍為0～1，數(shù)值越大表明衰弱狀態(tài)越嚴(yán)重， FI值≥0.21視為衰弱，<0.21視為非衰弱。（4）Fried衰弱量表評(píng)估。主要包括走路速度減慢、體重減輕、疲乏感、握力下降、身體活動(dòng)量下降5項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)目采用“是”（1分）“否”（0分），若患者同時(shí)存在上述≥3項(xiàng)指標(biāo)陽(yáng)性評(píng)定為衰弱，存在1～2個(gè)指標(biāo)陽(yáng)性為衰弱前期，無(wú)上述任何指標(biāo)陽(yáng)性為無(wú)衰弱。（5）ASA評(píng)估。由麻醉科醫(yī)師進(jìn)行，Ⅰ級(jí)（1分）：健康，除局部病變外，無(wú)全身性疾病，如全身情況良好的腹股溝疝；Ⅱ級(jí)（2分）：有輕度或中度的全身疾病，如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人；Ⅲ級(jí)（3分）：有嚴(yán)重的全身性疾病，日?；顒?dòng)受限，但未喪失工作能力；Ⅳ級(jí)（4分）：伴生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力；Ⅴ級(jí)（5分）：病情危急，需緊急搶救手術(shù)，如主動(dòng)脈瘤破裂等。（6）握力測(cè)試。采用電子握力計(jì)測(cè)量，依據(jù)測(cè)試者手掌大小，調(diào)節(jié)握力器手柄至合適位置，協(xié)助患者采取坐位，保持身體直立位置，選取優(yōu)勢(shì)手進(jìn)行測(cè)量。全力緊握電子握力計(jì)，患者內(nèi)外蹬至最大限度并維持5 s，反復(fù)測(cè)量3次，測(cè)量期間原地休息30 s，選取最大讀數(shù)值用于數(shù)據(jù)分析，根據(jù)性別、BMI標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果判斷患者是否虛弱。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）術(shù)前衰弱評(píng)估與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性。（2）記錄髖部骨折患者衰弱發(fā)生情況，及其相關(guān)危險(xiǎn)因素。（3）觀察髖部骨折合并衰弱患者握力與年齡和步行速度的相關(guān)性。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，多因素分析使用Logistic回歸分析，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 術(shù)前衰弱評(píng)估與圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性? ? 采用FI評(píng)估和Fried評(píng)估檢出老年髖部骨折衰弱分別為29.00%（58/200）、21.00%（42/200），衰弱前期分別為43.00%（86/200）、46.00%（92/200），非衰弱分別為28.00%（56/200）、33.00%（66/200）。依據(jù)FI評(píng)估，衰弱患者術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間>5 d的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依據(jù)Fried評(píng)估結(jié)果，衰弱前期患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1 。

2.2? ? 髖部骨折患者并發(fā)衰弱的單因素分析? ? 非衰弱組的肺部感染、電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、再次骨折、休克發(fā)生率均低于衰弱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 髖部骨折患者并發(fā)衰弱的多因素分析? ? 再次骨折、肺部感染、電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、休克是髖部骨折患者發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 髖部骨折合并衰弱患者握力與年齡和步行速度的相關(guān)性? ? 髖部骨折合并衰弱患者握力與年齡呈負(fù)相關(guān)，與步行速度呈正相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

老年髖部骨折患者受合并癥、衰老、衰弱等多方面因素影響，對(duì)手術(shù)治療耐受能力較差，術(shù)后恢復(fù)能力差，嚴(yán)重影響預(yù)后[6-7]。衰弱會(huì)增加老年人跌倒、殘疾發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，也是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的主要因素。如何采取有效的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以降低圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，減少并發(fā)癥，成為目前重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[8-9]。本研究明確了衰弱指數(shù)評(píng)估能改善老年髖部折圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后，提示衰弱評(píng)估可以作為額外的有價(jià)值的手術(shù)治療判斷指標(biāo)，幫助臨床醫(yī)生選擇更好的治療方式，對(duì)于高度脆弱和圍術(shù)期高風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用個(gè)體化的治療方法，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[10-11]。

衰弱評(píng)估應(yīng)用于老年髖部骨折患者中，能夠及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，以緩解衰弱程度，減低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有助于改善患者預(yù)后[12]。提示臨床醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素，進(jìn)而采取積極有效的處理方式，一定程度能夠降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全。本研究結(jié)果顯示，采用FI評(píng)估和Fried評(píng)估檢出老年髖部骨折衰弱分別為29.00%（58/200）、21.00%（42/200），衰弱前期分別為43.00%（86/200）、46.00%（92/200），非衰弱分別為28.00%（56/200）、33.00%（66/200）。依據(jù)FI評(píng)估，衰弱患者術(shù)后總并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間>5 d的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。依據(jù)Fried評(píng)估，衰弱前期患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非衰弱患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素分析顯示，電解質(zhì)紊亂、泌尿系感染、再次骨折、肺部感染、休克是老年髖部骨折患者并發(fā)衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。衰弱患者握力與年齡呈負(fù)相關(guān)，與步行速度呈正相關(guān)（P<0.05）。構(gòu)建FI的變量可以從功能狀態(tài)、社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、疾病癥狀等多維變量中選取，采用簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)公式對(duì)其進(jìn)行詳細(xì)計(jì)算，整合成單一指標(biāo)，不僅能夠克服描述功能狀態(tài)的局限性，還能更加完整地反映機(jī)體整體情況，具有良好的預(yù)測(cè)效度和敏感度。Fried衰弱量表是臨床常用的衰弱評(píng)估工具，從步速慢、體質(zhì)量輕、握力差、活動(dòng)少、疲勞感5條診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。FI量表更加簡(jiǎn)明易懂、操作簡(jiǎn)單，能夠幫助醫(yī)務(wù)工作者盡早識(shí)別含有衰弱風(fēng)險(xiǎn)及衰弱前期的患者，從而采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以降低患者衰弱風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，在老年髖部骨折圍術(shù)期中采取衰弱評(píng)估有助于減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后，對(duì)于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有積極意義。

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（收稿日期：2023-01-27）