尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合檢測(cè)對(duì)妊娠期糖尿病早期腎損害的診斷體會(huì)

張麗嚴(yán)　黃燕群

【摘要】? 目的? ? 探討尿微量白蛋白（m-ALB）、α1-微球蛋白（α1-MG）、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）及血清胱抑素C（CysC）聯(lián)合檢測(cè)診斷妊娠期糖尿?。℅DM）早期腎損害的價(jià)值。方法? ? 選擇2019年8月—2020年8月于深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢的120例GDM患者作為觀察組，同期正常妊娠孕婦110例作為對(duì)照組，同期體檢健康育齡未孕女性113例作為健康組。采集3組空腹靜脈血及清潔中段尿晨尿，采用免疫比濁法測(cè)定尿m-ALB、α1-MG及血清CysC水平，速率法測(cè)定尿NAG水平。觀察3組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平，比較2妊娠組中孕、晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平，計(jì)算2妊娠組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷GDM陽(yáng)性率。結(jié)果? ? 觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平>對(duì)照組>健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組及對(duì)照組晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平均高于中孕時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率均高于對(duì)照組，觀察組中尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合診斷陽(yáng)性率高于各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合檢測(cè)能夠提升GDM診斷陽(yáng)性率，利于對(duì)GDM早期腎損傷診斷及病情評(píng)估，便于制定臨床診治方案。

【關(guān)鍵詞】? 妊娠期糖尿?。辉缙谀I損害；尿微量白蛋白；α1-微球蛋白；N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶；血清胱抑素C

中圖分類號(hào)：R714.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0080-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.026

妊娠期糖尿?。℅DM）作為圍生期常見內(nèi)科合并癥，多指妊娠期發(fā)生不同程度糖代謝異?，F(xiàn)象[1]。GDM腎損傷進(jìn)展緩慢，多數(shù)患者由于早期無(wú)典型癥狀而被疏忽，而早期確診并及時(shí)治療對(duì)保障患者順利分娩具有重要影響。血清尿素、尿酸、肌酐作為評(píng)估腎功能傳統(tǒng)指標(biāo)，易受腎內(nèi)外因素影響，臨床應(yīng)用敏感度不高，無(wú)法早期準(zhǔn)確診斷GDM腎損傷[2]。尿微量白蛋白（m-ALB）屬于血漿蛋白質(zhì)，由于相對(duì)分子量較大而難以通過(guò)腎小球基膜，正常人體內(nèi)m-ALB水平較低，但是當(dāng)GDM患者疾病進(jìn)展至發(fā)生腎損傷時(shí)，腎小球基膜破壞，通透性增加，使m-ALB通過(guò)，從而造成m-ALB水平升高，其可作為一項(xiàng)檢測(cè)腎損傷的早期指標(biāo)。α1-微球蛋白（α1-MG）與人體的腎小球的濾過(guò)功能密不可分，是反映腎小管功能損傷的標(biāo)志物，且敏感性較高。N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶（NAG）是一種細(xì)胞內(nèi)溶酶體酶，主要分布在人體腎近曲小管，在健康人群中表達(dá)水平較低，GDM患者出現(xiàn)腎損傷時(shí)會(huì)引起小血管痙攣，減少腎臟血供、氧供，造成近曲小管通透性升高，從而增加NAG的釋放；而且，當(dāng)機(jī)體毒素增加和積聚時(shí)，也會(huì)刺激NAG升高，可作為判斷腎損傷的指標(biāo)。血清胱抑素C（CysC）是一種含巰基的α氨基酸，屬于脂肪族，循環(huán)系統(tǒng)中的CysC通常在腎小球過(guò)濾后被清除，且濾過(guò)后不返回血液，其與人體的腎小球?yàn)V過(guò)功能具有緊密聯(lián)系，GDM患者若出現(xiàn)腎損傷，腎小球?yàn)V過(guò)功能減弱，CysC會(huì)由于難以清除而出現(xiàn)水平升高的情況，可作為判斷腎小球?yàn)V過(guò)功能的標(biāo)志物之一。近年來(lái)m-ALB、α1-MG、NAG及CysC等指標(biāo)已被用于評(píng)估早期腎損傷的診斷[3-4]。本研究將進(jìn)一步探討尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合檢測(cè)在GDM早期腎損害的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇2019年8月—2020年8月于深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院定期產(chǎn)檢的120例GDM患者作為觀察組，同期正常妊娠孕婦110例作為對(duì)照組，同期體檢的健康育齡未孕女性113例作為健康組。本研究獲醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。觀察組：年齡21～39歲，平均年齡（30.05±1.85）歲；孕前體重指數(shù)20.0～24.9 kg/m²，平均（22.09±0.69）kg/m²；孕周14～40周，平均（30.85±2.04）周；初產(chǎn)婦79例，經(jīng)產(chǎn)婦41例。對(duì)照組：年齡21～38歲，平均年齡（29.94±1.82）歲；孕前體重指數(shù)20.1～25.2 kg/m²，平均（22.12±0.70）kg/m²；孕周14～40周，平均（30.81±2.011）周；初產(chǎn)婦68例，經(jīng)產(chǎn)婦42例。健康組：年齡22～38歲，平均年齡（29.90±1.78）歲。

1.2? ? 入選標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）空腹血糖（FPG）≥5.1 mmol/L，餐后2 h血糖（2 hPG）≥8.5 mmol/L；（3）認(rèn)知、理解功能正常，能夠積極參與臨床診治；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他全身性疾病；（2）孕前合并糖尿病、高血壓等慢性病史；（3）合并貧血；（4）原發(fā)性腎臟疾?。唬?）多胎妊娠。

1.3? ? 方法? ? 分別于孕14～27+6周中孕、孕28～40周晚孕時(shí)采集2妊娠組空腹靜脈血3 mL，分離血清；同時(shí)收集清潔中段尿晨尿10 mL，分離上清液備用。健康組采用相同標(biāo)本留取方式。采用膠乳免疫比濁法測(cè)定血清CysC水平，儀器選取雅培Cil6200全自動(dòng)生化分析儀，試劑盒由北京豪邁生物工程股份有限公司提供；采用免疫比濁法測(cè)定尿m-ALB、α1-MG水平，速率法測(cè)定尿NAG水平，檢測(cè)儀器選取西班牙BioSystemsBA400全自動(dòng)特定蛋白分析儀，使用重慶博士泰提供的試劑盒。嚴(yán)格按照儀器和試劑說(shuō)明書要求進(jìn)行各項(xiàng)目測(cè)定。

1.4? ? 評(píng)價(jià)指標(biāo)? ? （1）觀察3組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平。（2）比較2妊娠組中孕、晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平。（3）計(jì)算2妊娠組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷GDM的陽(yáng)性率。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)和單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 3組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平對(duì)比? ? 觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平>對(duì)照組>健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2妊娠組中孕、晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平對(duì)比? ? 觀察組及對(duì)照組晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平均高于中孕時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? ? 尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率? ? 觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率高于對(duì)照組，觀察組中尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合診斷陽(yáng)性率高于各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3? ? 討論

糖尿病腎病作為糖尿病常見并發(fā)癥，是導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的常見原因。女性妊娠期時(shí)體內(nèi)高糖環(huán)境及特殊生理狀態(tài)與GDM發(fā)生密切相關(guān)，此時(shí)分泌多種抵抗胰島素物質(zhì)，且胰島素敏感度降低，極易誘發(fā)微小血管病變，導(dǎo)致腎臟損傷[6]。GDM腎損傷在對(duì)孕婦自身健康造成損傷外，還影響其整個(gè)妊娠過(guò)程，不利于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，故及早發(fā)現(xiàn)GDM早期腎損傷對(duì)保障母嬰安全具有重要影響。

早期腎小球損傷后將增加尿m-ALB排出量，同時(shí)尿m-ALB在尿中出現(xiàn)相對(duì)較早，是診斷GDM早期腎損傷敏感指標(biāo)。腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏障的靜電同性相斥，通常情況下，絕大部分m-ALB無(wú)法通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜。GDM患者由于血糖升高，增加非酶促糖?；俾?，引起腎小球微血管病變，阻礙腎小球?yàn)V過(guò)膜電荷選擇性屏障，增加m-ALB排出量，因而m-ALB與腎損傷有緊密的聯(lián)系。研究證實(shí)，糖尿病腎病患者的m-ALB高于非糖尿病腎病者，而且尿m-ALB檢測(cè)對(duì)評(píng)估2型糖尿病患者進(jìn)展為早期糖尿病腎病具有一定的價(jià)值[7]。

α1-MG由肝細(xì)胞、淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，為腎近曲小管標(biāo)志性蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量3 000 Da左右，其中游離型α1-MG能夠通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，自由經(jīng)過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)，且被近曲小管重吸收、分解。腎功能正常情況下，α1-MG在尿液中含量較低，且在尿液中穩(wěn)定性好，不易受腎臟以外其他因素的影響而變化，GDM患者高糖環(huán)境將損傷腎小管上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)，影響重吸收功能，增加尿中α1-MG水平，故通過(guò)測(cè)定α1-MG水平有利于評(píng)估腎功能。GDM高水平血糖不斷產(chǎn)生刺激，擾亂腎組織局部糖代謝，改變腎小球基底膜，增加腎小球的濾過(guò)，減少α1-MG重吸收，造成α1-MG含量升高。有研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病腎病患者的腎功能損傷情況與α1-MG有關(guān)，α1-MG水平升高是腎小球功能受損的表現(xiàn)，可作為監(jiān)測(cè)糖尿病患者發(fā)生腎損傷的指標(biāo)[8]。

NAG主要由腎臟產(chǎn)生，是腎小管的特異性分子標(biāo)志物，能夠反映腎小管活動(dòng)性損傷，若近曲小管上皮細(xì)胞發(fā)生損傷，NAG被釋放，尿中NAG水平上升，且其水平與腎小管損傷程度具有一定的相關(guān)性。尿NAG水平相對(duì)比較穩(wěn)定，能用于評(píng)估腎小管的損傷程度。相關(guān)研究表明，妊娠期糖尿病組NAG水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05），而且NAG檢測(cè)診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷的ROC曲線下面積較大，具有一定的診斷價(jià)值[9]。

CysC屬于分泌性非糖化小分子蛋白，恒定產(chǎn)生于機(jī)體有核細(xì)胞，在人體體液中分布廣泛，能夠經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，在近曲小管重吸收并代謝分解，不再返回血液，且作為腎功能的標(biāo)志物，CysC水平不受肝功能、炎癥及感染等因素影響，被認(rèn)為是反映腎小球?yàn)V過(guò)率變化理想的內(nèi)源性指標(biāo)。GDM患者血糖水平升高對(duì)腎臟產(chǎn)生刺激，若發(fā)生腎損傷，增加CysC腎小球?yàn)V過(guò)，而腎損傷發(fā)生時(shí)近曲小管對(duì)CysC的吸收和代謝分解能力減弱，造成CysC水平升高。而且，當(dāng)腎小球發(fā)生輕微病變時(shí)，CysC可迅速發(fā)生改變，且濃度隨著病情加重而逐漸增高，可見，CysC能準(zhǔn)確、可靠地反映早期腎損害。有研究證實(shí)，Cys-C用于監(jiān)測(cè)妊娠糖尿病腎功能的靈敏度較高，能早期發(fā)現(xiàn)腎損傷[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平>對(duì)照組>健康組，觀察組及對(duì)照組晚孕時(shí)尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平均高于中孕時(shí)（P<0.05），觀察組尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC單項(xiàng)及聯(lián)合診斷陽(yáng)性率高于對(duì)照組（P<0.05），觀察組中尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合診斷陽(yáng)性率高于各單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果（P<0.05）。由此可見，GDM患者尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC水平呈高表達(dá)，且隨著孕周的增加不斷升高，同時(shí)將各指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高陽(yáng)性率，提升GDM早期腎損傷診斷準(zhǔn)確率，為臨床GDM早期腎損傷診治提供參考。

綜上所述，尿m-ALB、α1-MG、NAG及血清CysC聯(lián)合檢測(cè)能夠提升GDM診斷陽(yáng)性率，有利于對(duì)GDM早期腎損傷的發(fā)生及病情進(jìn)展進(jìn)行評(píng)估。

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（收稿日期：2022-10-22）