Nd：YAG激光治療糖尿病患者后發(fā)性白內(nèi)障的臨床研究

鄒引

【摘要】? 目的? ? 探討摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療伴有2型糖尿?。═₂DM）的后發(fā)性白內(nèi)障的療效及安全性。方法? ? 對(duì)2019年12月—2021年9月江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的60例行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的后發(fā)性白內(nèi)障患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中伴T(mén)₂DM患者30例（觀察組），非T₂DM患者30例（對(duì)照組）。比較2組術(shù)前、術(shù)后4周視力、眼壓、前房深度及角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況，記錄并發(fā)癥。結(jié)果? ? 術(shù)后4周，2組裸眼視力、矯正視力較術(shù)前明顯提高，而眼壓、前房深度、角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（CECD）、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及六邊形細(xì)胞比例較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但組間差異不明顯（P>0.05）；觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，較對(duì)照組的23.33%略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 采用Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療伴有T₂DM的后發(fā)性白內(nèi)障安全有效，與非T₂DM患者療效相當(dāng)。

【關(guān)鍵詞】? 糖尿?。缓蟀l(fā)性白內(nèi)障；摻釹釔鋁石榴石激光；視力；眼壓；前房深度；角膜內(nèi)皮

Clinical study on Nd： YAG laser in the treatment of patients with diabetes mellitus and posterior capsular opacification

Zou Yin.The First People's Hospital of Jingdezhen City，Jingdezhen，Jiangxi? ? 333000

【Abstract】? Objective? ? To investigate the efficacy and safety of neodymium yttrium aluminum garnet （Nd： YAG） laser in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus （T₂DM） and posterior capsular opacification. Methods? ? The clinical data of 60 patients with posterior capsular opacification who underwent Nd：YAG laser posterior capsulotomy in Jingdezhen First People's Hospital， Jiangxi Province between December 2019 and September 2021 were retrospectively analyzed. There were 30 patients with T₂DM （observation group） and 30 patients without T₂DM （control group）. Changes in visual acuity， intraocular pressure， anterior chamber depth and corneal endothelial cells were compared between the 2 groups， and complications were recorded.Results? ? The uncorrected visual acuity and corrected visual acuity of the 2 groups were significantly improved， while intraocular pressure， anterior chamber depth， corneal endothelial cell density （CECD），coefficient of variation of corneal endothelial cells and the proportion of hexagonal cells were significantly reduced at 4 weeks after operation （P<0.05）， without statistically significant difference between the 2 groups （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 36.67%， which was slightly higher than 23.33% in the control group （P>0.05）.Conclusion? ? Nd： YAG laser posterior capsulotomy is safe and effective for the treatment of T₂DM posterior capsular opacity， with few postoperative complications. In addition， the curative effect is equivalent to that of patients with posterior capsular opacification but without T₂DM.

【Key Words】? Diabetes mellitus；Posterior capsular opacification；Neodymium yttrium aluminum garnet laser；Visual acuity；Intraocular pressure；Anterior chamber depth；Corneal endothelium

中圖分類(lèi)號(hào)：R779.66? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）02-0005-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.02.002

后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障囊外摘除術(shù)伴或不伴人工晶狀體植入術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，以白內(nèi)障術(shù)后遠(yuǎn)期視力下降為主要臨床表現(xiàn)，并且隨著時(shí)間的推移，患者視力下降會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重影響日常生活[1]。糖尿病是臨床常見(jiàn)代謝性疾病，已有研究證實(shí)[2]，長(zhǎng)期血糖控制不佳，可能會(huì)對(duì)眼部組織產(chǎn)生慢性損害，使之發(fā)生功能障礙，促進(jìn)白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展。而較多臨床資料顯示，糖尿病患者行白內(nèi)障手術(shù)后后囊渾濁的發(fā)生率可達(dá)18.0%～50.0%[3]。因此，糖尿病患者后發(fā)性白內(nèi)障的治療一直是眼科醫(yī)生關(guān)心和研究的重點(diǎn)。摻釹釔鋁石榴石（Nd：YAG）激光后囊膜切開(kāi)術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療后發(fā)性白內(nèi)障的常用手段，因操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)而受到臨床醫(yī)師和患者廣泛青睞。但由于糖尿病特有的病理生理特點(diǎn)，術(shù)后虹膜炎、眼壓升高、黃斑囊樣水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍較高[4]。本研究對(duì)2型糖尿?。═₂DM）和非T₂DM后發(fā)性白內(nèi)障患者的Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)進(jìn)行療效比較，探討其治療糖尿病患者后發(fā)性白內(nèi)障的療效及安全性，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 回顧性收集2019年12月—2021年9月于景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的60例后發(fā)性白內(nèi)障患者臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）觀察組病例符合WHO有關(guān)T₂DM的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）臨床確診為后發(fā)性白內(nèi)障；（3）單眼發(fā)?。唬?）年齡18～85歲，無(wú)眼科手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并玻璃體、視網(wǎng)膜嚴(yán)重病變或視網(wǎng)膜脫離；（2）凝血功能障礙；（3）合并急性感染性疾??；（4）臨床資料不全。根據(jù)是否合并T₂DM將60例患者分為觀察組與對(duì)照組，各30例。觀察組：男7例，女23例；年齡53～85歲，平均年齡（69.87±9.71）歲；術(shù)前雙眼視力損害等級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)13例，3級(jí)10例。對(duì)照組：男7例，女23例；年齡51～82歲，平均年齡（70.83±7.51）歲；術(shù)前雙眼視力損害等級(jí)：1級(jí)7例，2級(jí)15例，3級(jí)8例。2組患者一般資料比較差異不明顯（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 觀察組：予飲食控制和口服降糖藥物、注射胰島素等降糖治療。待患者代謝指標(biāo)等較為穩(wěn)定，血糖[空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）<7.0%]、血壓（收縮壓90～140 mm Hg）符合手術(shù)條件后進(jìn)行手術(shù)。對(duì)照組行擇期手術(shù)。2組均由同一組眼科醫(yī)師行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)前常規(guī)眼部檢查，包括視力（裸眼、矯正）、角膜（角膜曲率、角膜透明度、角膜后表面沉著物）、眼軸長(zhǎng)度、色覺(jué)、眼壓、光定位、光色覺(jué)、散瞳后眼底和裂隙燈檢查、眼部B超檢查。術(shù)前3 d滴普拉洛芬滴眼液（山東海山藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093827）和左氧氟沙星滴眼液（武漢諾安藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20183382）預(yù)防感染，行結(jié)膜囊及淚道沖洗；術(shù)前30 min予復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20055546）散大瞳孔直徑至8 mm左右。使用Nd：YAG激光器，激光能量設(shè)定0.6～1.3 mJ，將激光準(zhǔn)確聚焦于渾濁的后囊膜上，從低能量開(kāi)始，根據(jù)囊膜厚度調(diào)整能量，選擇后囊膜較薄處并且距人工晶狀體間隙較大的位置環(huán)形切開(kāi)，同時(shí)保留下方6點(diǎn)鐘方位的后囊膜。術(shù)后常規(guī)予普拉洛芬滴眼液和典必殊滴眼液交替滴眼，4次/d，連用3 d。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）視力：術(shù)前及術(shù)后4周使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力檢查表，受檢者在距視力表5 m外站立，雙眼與5.0行視標(biāo)平行，用遮眼板將左眼輕輕遮住，先查右眼，后查左眼，先查裸眼視力，后查矯正視力。該表分12行，由上至下能看清第1行視力為0.1，第12行為1.2[6]。（2）眼壓、前房深度：使用Schiotz壓陷式眼壓計(jì)和Humphrey 眼科專(zhuān)用A/B超聲儀（德國(guó)ZEISS）測(cè)量患者術(shù)前及術(shù)后4周的眼壓和前房深度。（3）角膜內(nèi)皮細(xì)胞：采用角膜內(nèi)皮顯微鏡（NIDEK CEM530），術(shù)前及術(shù)后4周分別對(duì)患者進(jìn)行角膜內(nèi)皮細(xì)胞檢測(cè)，包括角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度（CECD）、變異系數(shù)及六邊形細(xì)胞比例。（4）并發(fā)癥：記錄2組角膜水腫、纖維性滲出、瞳孔后粘連、前房出血、黃斑水腫等發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組視力比較? ? 2組術(shù)前視力比較無(wú)明顯差異（P>0.05）；2組術(shù)后4周裸眼視力及矯正視力均較術(shù)前明顯升高（P<0.05），但組間比較無(wú)顯著差異（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組眼壓、前房深度比較? ? 2組術(shù)前眼壓及前房深度比較差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后4周，2組眼壓、前房深度較術(shù)前均明顯降低（P<0.05），但組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組角膜內(nèi)皮細(xì)胞比較? ? 2組術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞指標(biāo)差異不明顯（P>0.05）；術(shù)后4周，2組CECD、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及六角形細(xì)胞比例均較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

2.4? ? 2組并發(fā)癥比較? ? 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為36.67%，較對(duì)照組的23.33%略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

3? ? 討論

白內(nèi)障是常見(jiàn)眼科疾病，也是人類(lèi)首位致盲性眼病，現(xiàn)代白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)是目前首選的治療方法。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障術(shù)后由于血-房水屏障破壞，導(dǎo)致眼內(nèi)環(huán)境失衡，各種炎性因子及其他細(xì)胞因子進(jìn)入前房，誘導(dǎo)殘留的晶狀體上皮細(xì)胞（LECs）增生、遷移，轉(zhuǎn)化為成纖維細(xì)胞，重建細(xì)胞外基質(zhì)，使后囊纖維化而渾濁，導(dǎo)致患者術(shù)后視力下降，嚴(yán)重影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量[7]。目前已證實(shí)，血糖控制和糖尿病病程是白內(nèi)障形成的主要因素[8]。有關(guān)指南亦表明，糖尿病患者較非糖尿病患者更易發(fā)生白內(nèi)障，后發(fā)性白內(nèi)障在糖尿病患者白內(nèi)障術(shù)后也更為常見(jiàn)[9]，如何防治糖尿病患者后發(fā)性白內(nèi)障已成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)生廣泛關(guān)注的熱點(diǎn)之一。

既往對(duì)于后發(fā)性白內(nèi)障多采用手術(shù)切開(kāi)眼球，再將瞳孔區(qū)渾濁的后囊膜切開(kāi)的方法以改善患者視力，但該方法手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，會(huì)給患者帶來(lái)較大痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)是針對(duì)后發(fā)性白內(nèi)障患者的新型治療技術(shù)，因其操作簡(jiǎn)便、療效明確、眼部并發(fā)癥少、患者痛苦小等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛應(yīng)用，并逐漸成為治療后發(fā)性白內(nèi)障的首選方法。Nd：YAG激光的作用機(jī)制是利用高功率密度，使激光聚焦部位產(chǎn)生光學(xué)擊穿，等離子體迅速膨脹產(chǎn)生震蕩沖擊波，再結(jié)合組織的內(nèi)應(yīng)力產(chǎn)生切割組織的效果。El-Haddad[10]對(duì)33名年齡（55.56±6.33）歲的白內(nèi)障術(shù)后患有后囊膜渾濁的42只眼行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)，術(shù)后患者前房角（ACA）、500 mm處的角距張開(kāi)距離（AOD500）、750 mm處的AOD（AOD750）、500 mm處（TISA 500）的小梁-虹膜空間面積和750（TISA 750）處的TISA鼻腔和顳側(cè)高度顯著增加（P<0.05），印證了Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療后發(fā)性白內(nèi)障的可行性。本研究回顧性分析行Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)的T₂DM和非T₂DM后發(fā)性白內(nèi)障患者臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)后4周，2組裸眼視力、矯正視力較術(shù)前明顯提高，而眼壓、前房深度、CECD、角膜內(nèi)皮細(xì)胞變異系數(shù)及六邊形細(xì)胞比例較術(shù)前明顯降低（P<0.05），但組間差異均不顯著（P>0.05）。提示采用Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療伴有T₂DM的后發(fā)性白內(nèi)障患者安全有效，與非T₂DM患者療效相當(dāng)。

值得注意的是，合并糖尿病的后發(fā)性白內(nèi)障患者由于糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，組織修復(fù)能力及自身免疫功能降低，術(shù)后易并發(fā)角膜水腫、虹膜炎、前房積血等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為36.67%，較對(duì)照組的23.33%略高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可見(jiàn)Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療伴有T₂DM的后發(fā)性白內(nèi)障具有較高的安全性。

通過(guò)本研究，筆者總結(jié)出Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療T₂DM患者后發(fā)性白內(nèi)障的一些經(jīng)驗(yàn)[11-12]：（1）Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥多由患者配合欠佳、激光能量選擇不當(dāng)?shù)人?，術(shù)前應(yīng)與患者溝通，取得患者配合；在術(shù)中準(zhǔn)確聚焦的同時(shí)，盡可能使用最低激光能量，以減少術(shù)后并發(fā)癥。（2）術(shù)后需做好患者教育，囑其應(yīng)注意防范，避免眼創(chuàng)傷。（3）糖尿病患者本身存在代謝異常，應(yīng)定時(shí)檢測(cè)血糖，要求患者按醫(yī)囑服藥，保持血糖穩(wěn)定，以減少術(shù)后纖維性滲出反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，Nd：YAG激光后囊膜切開(kāi)術(shù)治療伴有T₂DM的后發(fā)性白內(nèi)障能促進(jìn)患者視力恢復(fù)，安全有效。但本研究是一項(xiàng)回顧性研究，可能存在病例選擇偏倚、缺乏長(zhǎng)期隨訪(fǎng)資料等不足，后續(xù)可增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間，開(kāi)展前瞻性、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]? ? PUJARI A，YADAV S，SHARMA N，et al.Study 1： Evaluation of the signs of deficient posterior capsule in posterior polar cataracts using anterior segment optical coherence tomography[J].J Cataract Refract Surg，2020，46（9）：1260-1265.

[2]? ? 李朝輝，馬天駒，葉子.重視合并糖尿病的白內(nèi)障患者管理[J].中華眼科雜志，2020，56（5）：325-329.

[3] TASSIGNON M J.Elimination of Posterior Capsule Opacification[J].Ophthalmology，2020，127（4）：27-28.

[4]? ? 何曉靜，劉紅梅.老年糖尿病眼底病變患者白內(nèi)障術(shù)后的黃斑囊樣水腫及預(yù)后[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2019，39（7）：1578-1580.

[5]? ? 《中國(guó)糖尿病防治指南》編寫(xiě)組.中國(guó)糖尿病防治指南[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：78-79.

[6]? ? 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：495.

[7]? ? 劉艷，余雨楓，易文琳，等.2015—2019年中國(guó)50歲以上人群白內(nèi)障患病率的Meta分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2020，17（35）：155-159.

[8]? ? 劉玉梅蘭，杜珊珊，邵敬芝，等.晚期糖基化終末產(chǎn)物受體（RAGE）在糖尿病性白內(nèi)障和年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者前囊膜及人晶狀體上皮細(xì)胞中的表達(dá)[J].眼科新進(jìn)展，2020，40（11）：1015-1019.

[9]? ? 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)白內(nèi)障及人工晶狀體學(xué)組.中國(guó)糖尿病患者白內(nèi)障圍手術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)（2020年）[J].中華眼科雜志，2020，56（5）：337-342.

[10]? ?EL-HADDAD NSEM.The impact of Nd： YAG laser posterior capsulotomy by the use of “the circular pattern with vitreous strand cut” technique on anterior chamber parameters[J].Lasers Med Sci，2019，34（2）：353-357.

[11]? ? 嚴(yán)宏，賓玥.糖尿病患者白內(nèi)障手術(shù)的綜合治療策略[J].中華實(shí)驗(yàn)眼科雜志，2019，37（10）：769-773.

[12]? ? 陳雪紅，吳子?xùn)|.糖尿病合并年齡相關(guān)性白內(nèi)障與年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)后并發(fā)癥的對(duì)比分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（5）：592-596.

（收稿日期：2022-10-12）