DRG支付方式改革下的病組撥付差額分析

周道亮

玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán) 浙江臺(tái)州 317600

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group, DRG)實(shí)質(zhì)上是一種將病例進(jìn)行分類組合的方式[1],是用來(lái)衡量醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)保支付的重要工具[2]?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))明確指出,探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,按疾病診斷相關(guān)分組醫(yī)保支付方式改革試點(diǎn)工作也在快速推進(jìn),該項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革的落地,能夠促進(jìn)醫(yī)院建立回歸公益性的運(yùn)行新機(jī)制,提高群眾就醫(yī)的可及性與公平性[3]。2019年12月12日,臺(tái)州市醫(yī)療保障局、臺(tái)州市財(cái)政局、臺(tái)州市衛(wèi)生健康委員會(huì)聯(lián)合發(fā)文,關(guān)于印發(fā)《臺(tái)州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用DRGs點(diǎn)數(shù)付費(fèi)實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知(臺(tái)醫(yī)保發(fā)〔2019〕48號(hào)),標(biāo)志著臺(tái)州市內(nèi)醫(yī)保住院患者按DRGs點(diǎn)數(shù)法進(jìn)行支付,玉環(huán)市作為臺(tái)州代管縣級(jí)市之一,也同步實(shí)施DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)模式。

本研究將通過(guò)對(duì)醫(yī)保DRG支付方式改革(付費(fèi))落地后,玉環(huán)市人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱為樣本醫(yī)院)病例的入組情況與病組的撥付差額情況進(jìn)行全面分析,為醫(yī)院評(píng)估實(shí)施DRG醫(yī)保支付方式改革成效提供有效的數(shù)據(jù)支持與應(yīng)對(duì)策略。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究以樣本醫(yī)院醫(yī)保DRG應(yīng)入組患者的病例為研究對(duì)象,收集醫(yī)保結(jié)算日期為2021-01-01至2021-12-31,收集內(nèi)容為病例分組與醫(yī)保結(jié)算信息。

1.2 質(zhì)量控制

原始數(shù)據(jù)由醫(yī)保在醫(yī)院端的“病種基金結(jié)算系統(tǒng)”導(dǎo)出,病案統(tǒng)計(jì)管理系統(tǒng)與醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息的參保人姓名、出院日期完全匹配,經(jīng)數(shù)據(jù)清洗,剔除“按床日付費(fèi)”病例,確保了本研究項(xiàng)目結(jié)果的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用Excel 2007建立患者病組與結(jié)算費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理,采用描述性統(tǒng)計(jì)與t檢驗(yàn),對(duì)醫(yī)保DRG實(shí)施后病組撥付差額狀況及病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 病組覆蓋情況

醫(yī)院DRG病組數(shù)是衡量醫(yī)院服務(wù)能力的重要指標(biāo),反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力的廣度,DRG組數(shù)越多,說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療所覆蓋的病種越廣。2021年臺(tái)州市醫(yī)保DRG分組器設(shè)置有999組,樣本醫(yī)院全年覆蓋了662個(gè)DRG病組,由于生育病例與自費(fèi)病例未納入DRG結(jié)算,樣本醫(yī)院實(shí)際覆蓋病組數(shù)將超過(guò)662組,因此診療廣度整體較好,病種覆蓋相對(duì)較全。

2.2 病例類型分布

樣本醫(yī)院2021年全年參與DRG分組的病例合計(jì)18 933例,根據(jù)“病種基金結(jié)算系統(tǒng)”分組結(jié)果反饋,病例入組率達(dá)99.65%。根據(jù)DRG分組反饋結(jié)果,其中正常病例17 556例,占比92.73%;高倍率病例507例,占比2.68%;低倍率病例803例,占比4.24%;特病單議病組病例67例,占比0.35%。

2.3 病組質(zhì)量情況

臺(tái)州市的分組結(jié)果表明,樣本醫(yī)院“伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥”患者占比為24.20%,“伴一般并發(fā)癥或合并癥”患者占比為51.11%,“不伴并發(fā)癥或合并癥”患者占比為9.33%。其中“伴一般并發(fā)癥或合并癥”患者占比超50%,病組質(zhì)量分布結(jié)構(gòu)合理,樣本醫(yī)院診治嚴(yán)重疾病的能力較強(qiáng),臨床醫(yī)師對(duì)疾病診斷書寫的完整性把握較好,病例入組準(zhǔn)確性較高。

2.4 病組撥付差額情況

根據(jù)2021年樣本醫(yī)院各病例清算后的醫(yī)保撥付情況,對(duì)病例數(shù)排名前10的DRG病組撥付情況進(jìn)行分析,其中撥付差額為負(fù)數(shù)的有2組,即超支病組,為正數(shù)的有8組,即結(jié)余病組。

撥付負(fù)差額最多的病組為RE13惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療,伴一般并發(fā)癥與合并癥,撥付差額為-23.90萬(wàn)元;撥付正差額最多的病組為ES21呼吸系統(tǒng)感染/炎癥,伴嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥,撥付差額為41.34萬(wàn)元;撥付差額率絕對(duì)值最低的病組為CB31單眼晶體手術(shù),撥付差額率為-1.68%,其499例病例醫(yī)保撥付額僅低于醫(yī)療總費(fèi)用6.16萬(wàn)元,說(shuō)明CB31病組均次費(fèi)用與醫(yī)保對(duì)樣本醫(yī)院該病組支付定價(jià)比較接近,費(fèi)用控制相對(duì)良好,但依然存在負(fù)差額,見(jiàn)表1。

表1 2021年全年樣本醫(yī)院病例數(shù)前10病組費(fèi)用及撥付差額情況

表2 RE13病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)

2.5 病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析

在醫(yī)保DRG支付體系下,撥付負(fù)差額是DRG病組管理的重點(diǎn)與難點(diǎn),以醫(yī)院具體數(shù)據(jù)為例,2021年樣本醫(yī)院RE13惡性增生性疾患的化學(xué)和/或靶向、生物治療,伴一般并發(fā)癥與合并癥病組共345例,其均次費(fèi)用為5 101.58元,醫(yī)保對(duì)該病組例均撥付費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為3 953.94元,其撥付標(biāo)準(zhǔn)難以覆蓋患者住院費(fèi)用支出,從而造成存在巨大撥付負(fù)差額,導(dǎo)致樣本醫(yī)院在該DRG病組上有著較大的虧損,樣本醫(yī)院亟須對(duì)該病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)并對(duì)其進(jìn)行分析。

通過(guò)分析RE13病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)可知,該病組例均西藥費(fèi)為3 486.4元,占均次費(fèi)用比例高達(dá)67.37%,費(fèi)用占比排名第2的是診斷類,占比僅為15.00%,與西藥費(fèi)占比差距顯著,因此針對(duì)RE13病組,樣本醫(yī)院應(yīng)深入剖析西藥類支出中的藥品構(gòu)成,通過(guò)優(yōu)化藥品種類,挖掘可替代藥品,在保證醫(yī)療安全的前提下,合理管控西藥類支出。

2.6 同病組科室間費(fèi)用結(jié)構(gòu)比較

由于各科室在治療方法、用藥方案、住院時(shí)間等方面存在區(qū)別,同DRG病組在不同科室內(nèi)運(yùn)行,可能會(huì)導(dǎo)致患者醫(yī)療總費(fèi)用存在顯著差異。分析2021年樣本醫(yī)院221例GD19伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)病組在普外一科與普外二科DRG撥付差額情況,通過(guò)數(shù)據(jù)可知,普外二科平均住院時(shí)間為4.90 d,高于普外一科的3.84 d;兩科室例均撥付額均為0.94萬(wàn)元,但普外二科均次費(fèi)用為1.01萬(wàn)元,明顯高于普外一科的0.88萬(wàn)元;普外二科醫(yī)保撥付差額為-5.99萬(wàn)元,超支明顯,而普外一科撥付差額為8.07萬(wàn)元,存在結(jié)余,見(jiàn)表3。

表3 GD19病組費(fèi)用及醫(yī)保撥付情況對(duì)比 (萬(wàn)元)

為分析兩科室費(fèi)用結(jié)構(gòu)的內(nèi)在差異,研究采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)判斷普外一科與普外二科在GD19伴穿孔、化膿、壞疽等闌尾切除術(shù)病組費(fèi)用結(jié)構(gòu)上的差異,數(shù)據(jù)結(jié)果顯示兩科室綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類與藥品類費(fèi)用在0.05顯著性水平下呈現(xiàn)差異,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步比較其均值發(fā)現(xiàn),普外二科的綜合醫(yī)療服務(wù)類、診斷類與藥品類費(fèi)用均明顯高于普外一科,見(jiàn)表4,為降低普外二科該病組的DRG撥付負(fù)差額,臨床科室需優(yōu)化臨床路徑,提高病種的入徑率,降低路徑內(nèi)費(fèi)用的變異率。

表4 普外一科與普外二科在GD19病組中不同費(fèi)用類別的獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)

3 討論

醫(yī)?？傤~控制下的DRG支付方式改革,可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化管理方面發(fā)揮有效作用[4],對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既是一次嚴(yán)峻挑戰(zhàn),同時(shí)也是向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)型的重要機(jī)遇,醫(yī)院管理需要以DRG病組為抓手,以點(diǎn)帶面,改善流程管理,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),將醫(yī)保撥付差額由負(fù)轉(zhuǎn)正。

3.1 統(tǒng)籌統(tǒng)一管理,暢通溝通渠道

落實(shí)醫(yī)保DRG支付方式改革,涉及包括醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、病案、質(zhì)管等多部門協(xié)作,既要建立相應(yīng)的管理制度來(lái)規(guī)范責(zé)任與分工協(xié)作,保證醫(yī)院內(nèi)部流程暢通,更要與醫(yī)保管理單位建立良好的溝通渠道。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部必須統(tǒng)一認(rèn)識(shí),醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療服務(wù)的直接提供者[5],也是DRG支付的第一責(zé)任人,在保障診療效果與醫(yī)療安全的同時(shí),同時(shí)關(guān)注病例的DRG入組與費(fèi)用情況,常態(tài)化開(kāi)展DRG宣教與DRG查房。職能科室應(yīng)加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門溝通協(xié)調(diào),處理DRG付費(fèi)模式下的不合理現(xiàn)象,包括DRG分組較粗導(dǎo)致部分病種費(fèi)用的嚴(yán)重低估,如內(nèi)鏡下的ESD(內(nèi)鏡下黏膜剝離)與EMR(內(nèi)鏡下黏膜切除)等治療難度與費(fèi)用差距較大卻統(tǒng)一分組至GK11-15消化系統(tǒng)其他內(nèi)鏡治療操作病組,出現(xiàn)由于病組支付標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低而導(dǎo)致醫(yī)保撥付差額為負(fù)[6]。DRG支付方式改革目前依然在摸索中推進(jìn),醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為DRG的實(shí)踐者,必然與DRG政策與規(guī)則的制定部門會(huì)在磨合中優(yōu)化DRG病組。

3.2 強(qiáng)化成本管控,完善臨床路徑

國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院開(kāi)始借鑒多學(xué)科診療協(xié)作的模式,應(yīng)用在財(cái)務(wù)管理、耗材管理、藥品管理上[7-9],從而傳導(dǎo)至DRG付費(fèi)的管理。DRG付費(fèi)的本質(zhì)是醫(yī)保對(duì)病組可收費(fèi)項(xiàng)目的定價(jià),眾多研究表明,推動(dòng)DRG病組臨床路徑管理有利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用,在充分發(fā)揮臨床路徑“提質(zhì)控費(fèi)”作用的同時(shí),還需要考慮疾病的復(fù)雜程度[10],根據(jù)不同病組的質(zhì)量情況,在“不伴并發(fā)癥”“伴一般并發(fā)癥”與“伴嚴(yán)重并發(fā)癥”之間找到費(fèi)用的平衡點(diǎn),以此作為調(diào)整優(yōu)化臨床路徑的標(biāo)桿。與此同時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好“節(jié)流”管理,控制在病組“不可收費(fèi)項(xiàng)目”上的成本分?jǐn)?如水電費(fèi)、辦公用品等,全方位改善病組成本支出與醫(yī)保撥付差額。

3.3 挖掘優(yōu)勢(shì)病組,優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)

運(yùn)用象限分析法,從經(jīng)濟(jì)效益的角度區(qū)分病組優(yōu)劣。以病組平均例數(shù)和例均收益額作為縱橫兩個(gè)維度,將科室DRG病組區(qū)分為4個(gè)象限,從而將病組區(qū)分為優(yōu)勢(shì)病組、重點(diǎn)病組、劣勢(shì)病組及潛力病組[11],例如樣本醫(yī)院,ES20呼吸系統(tǒng)感染/炎癥<17歲病組為優(yōu)勢(shì)病組,CB31單眼晶體手術(shù)病組為重點(diǎn)病組。通過(guò)對(duì)科室的病組進(jìn)行象限分析,從而達(dá)到病組的歸類,可以引導(dǎo)臨床?？频淖晕以u(píng)價(jià)與糾正,推動(dòng)成本精細(xì)化管理,為臨床科室優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)、錨定學(xué)科發(fā)展方向提供決策支持。

3.4 加強(qiáng)信息建設(shè),績(jī)效引導(dǎo)行為

醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要為DRG付費(fèi)提供管理工具,也要為DRG的管理成效提供相應(yīng)績(jī)效。加強(qiáng)信息化的投入與建設(shè),為臨床科室提供可靠的DRG預(yù)分組管理系統(tǒng),是管理好DRG付費(fèi)的必要條件,也是臨床醫(yī)師做好DRG全過(guò)程管理的重要工具;績(jī)效管理部門應(yīng)基于RBRVS工作量法,探索建立與DRG付費(fèi)相匹配的績(jī)效核算與分配體系,建立臨床、病組、績(jī)效的閉環(huán)管理,通過(guò)績(jī)效手段引導(dǎo)臨床行為規(guī)范化,以合理的DRG管理績(jī)效反饋臨床,促使臨床醫(yī)生主動(dòng)做好DRG病組管理工作,降低DRG病組的醫(yī)保撥付負(fù)差額[12]。

3.5 提升臨床意識(shí),主動(dòng)轉(zhuǎn)變觀念

DRG是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,特別是對(duì)于開(kāi)展DRG實(shí)際付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),要讓臨床醫(yī)師充分認(rèn)識(shí)到DRG相關(guān)指標(biāo)的計(jì)算過(guò)程和重要性,從而規(guī)范臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為,提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率[13]。與此同時(shí),臨床醫(yī)生需會(huì)同醫(yī)務(wù)、病案、信息等部門建立聯(lián)席例會(huì)制度,定期分析住院病案首頁(yè)信息存在的問(wèn)題[14-15],病案首頁(yè)審核流程由事后審核轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑皩徍薣16]。作為學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵力量,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)學(xué)科定位創(chuàng)造條件,挖掘更有潛力的病種與術(shù)種,如腫瘤科,應(yīng)合理配置床位,將科室床位更多用于首次入院的新發(fā)腫瘤患者、疑難腫瘤患者以及外科手術(shù)患者,以有助于提升科室與醫(yī)院的CMI[17-18]。