大型綜合醫(yī)院床位統(tǒng)一調(diào)配優(yōu)化管理實踐和成效

李 盈 金 雯 張正宇

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 浙江杭州 310003

醫(yī)院床位是反映醫(yī)療服務(wù)能力的核心指標,其資源配置和工作效率直接影響到醫(yī)院的運營能力和社會服務(wù)能力[1]。病床超負荷容易引起醫(yī)療秩序混亂,病床閑置則會導致醫(yī)療資源浪費[2-3]。我院自兩個新院區(qū)開放以來,全院施行一體化同質(zhì)管理。臨床科室病房陸續(xù)開放,各科室床位數(shù)的最終配置還在評估階段;為了避免因季節(jié)性疾病導致部分科室特定時期內(nèi)患者爆發(fā)增長引發(fā)的“一床難求”問題,為了充分利用好院區(qū)內(nèi)的空余床位,我院運用“全院一張床”的管理模式跨區(qū)收治患者,實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)能力的無形擴張,提高了全院病床利用率,實現(xiàn)了社會效益和經(jīng)濟效益的最大化[4-6]。

1 打造一站式入院服務(wù)中心,提升患者滿意度

我院于2019年打破傳統(tǒng)的入院服務(wù)模式,重組入院服務(wù)中心,重塑業(yè)務(wù)流程,統(tǒng)一調(diào)度全院床位資源。以患者為中心,醫(yī)院資源內(nèi)部循環(huán),圍繞患者服務(wù),將入院手續(xù)、待床預約、院前檢查、住院咨詢、床位協(xié)調(diào)、入院宣教等多業(yè)務(wù)集中在入院服務(wù)中心一站式進行。實時監(jiān)測待床情況,綜合患者入院診斷的危急度、檢查結(jié)果的完成性、治療方案的復雜性、手術(shù)安排的具體時間等多因素協(xié)調(diào)床位安排患者入院,患者入院待床前的所有檢驗檢查費用在出院時統(tǒng)一結(jié)算。同時,面對患者建立預住院服務(wù)流程[7],該流程將術(shù)前檢查前移至入院前,大幅度降低了術(shù)前待床日、平均住院時間和住院費用,提升了患者的收治率和滿意度[8-9]。

2 構(gòu)建全周期智慧入院管理系統(tǒng),數(shù)字優(yōu)化資源配置

建設(shè)全周期入院管理系統(tǒng),并與臨床檢驗系統(tǒng)、醫(yī)護醫(yī)囑管理系統(tǒng)、醫(yī)技預約登記系統(tǒng)、住院電子病歷、住院費用管理系統(tǒng)及護理管理系統(tǒng)等互聯(lián)互通[10],打造一體化入院管理。

2.1 科學劃分入院等級、實時管控床位資源

既往病床管理常出現(xiàn)患者的疾病訴求和醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源不匹配,如入院患者中30%為常見病,而我院作為國家級疑難疾病診治中心,應該把更多資源向急危重癥患者傾斜。所以我院結(jié)合疾病疑難度CMI和急危重癥情況重新梳理患者的入院優(yōu)先等級,根據(jù)收治患者的優(yōu)先等級對床位與待床患者的信息自動匹配,通過不同顏色的標記,實現(xiàn)合理收治:紅色標記表示特級患者,綠色標記代表急診患者,特殊標記為雙向轉(zhuǎn)診患者。普通患者根據(jù)輕重緩急及登記入院的先后順序進行依次排列。采取全時段的信息化管控和實時的智能化監(jiān)測統(tǒng)一管理全院床位,運用差異性色塊實時標注并更新患者今日出院、明日出院、轉(zhuǎn)科和換床等信息,實現(xiàn)床位資源的動態(tài)調(diào)配[11]。

2.2 全程追蹤待床病源、及時收治未入院患者

在沒有空床的情況下,對病情相對穩(wěn)定的待床患者辦理預住院手續(xù)。浙江省醫(yī)保局在2017年就出臺針對預住院模式的政策,早于全國其他省份,解決了患者醫(yī)療費用報銷的問題。預住院流程是患者先以自費形式在虛擬病區(qū)辦理所有入院手續(xù),當所有院前檢查完成,醫(yī)生明確治療方案后,再入住病區(qū),入住病區(qū)后,將院前檢查的費用轉(zhuǎn)到醫(yī)保名下,不影響患者的醫(yī)保報銷?；颊咴陬A住院期間,醫(yī)院督促相應醫(yī)療組及時關(guān)注院前檢驗檢查結(jié)果,優(yōu)先保證急危重患者入院,并電話溝通未按期辦理預住院的患者和待床未入院患者,保證及時收治入院。

3 全盤激活醫(yī)院床位,擴容增效優(yōu)質(zhì)資源

3.1 統(tǒng)一管理全院床位

既往的病床管理中會出現(xiàn)有些科室床位閑置,而有些科室一床難求,針對這種不高效的模式,全院對4個醫(yī)療院區(qū)46個臨床科室137個病區(qū)共4 446張床位進行統(tǒng)一管理調(diào)配,通過入院管理系統(tǒng)實時監(jiān)控全院所有手術(shù)、介入和操作的開展情況。以優(yōu)先滿足疑難重癥患者住院需求為核心,根據(jù)預約順序、輕重緩急、隔離要求等合理安排患者入院。危重患者優(yōu)先收治本科,本科室沒有空床的情況下,輕癥患者安排跨科,跨科秉持“效率優(yōu)先、安全至上、學科相近,地源相近”的原則。這種跨科模式充分利用了醫(yī)院有限的床位資源,為急危重癥患者及時入院救治提供了保障。

3.2 收治打破“四大壁壘”

全院四大院區(qū)床位打通收治,打破“院區(qū)、內(nèi)外科、?？?、醫(yī)療組”4大壁壘,建立院區(qū)聯(lián)動收治機制,踐行“醫(yī)生跟著病人走”的新型模式,實現(xiàn)全院標準化同質(zhì)化管理。在醫(yī)療質(zhì)量方面,“醫(yī)生跟著病人走”以及“?？谱o士向全科護士轉(zhuǎn)型”帶來的安全隱患不能小覷[12],這種跨科收治模式對醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平提出了較高的要求,特別是在評判思維、應急能力、搶救技能等方面。在管理過程中,科室要不斷加強不同?？谱o理知識與應急流程的培訓和學習,在醫(yī)療安全方面要嚴格執(zhí)行查對制度,確?；颊哂盟幒椭委煱踩?。病區(qū)護士長要強化風險管理,做好督導檢查,對出現(xiàn)的不良事件及時反饋、匯報、改進和總結(jié)[13-15]。

3.3 構(gòu)建高效收治體系

在全國三級公立醫(yī)院績效考核的指揮棒下,作為國家區(qū)域醫(yī)療中心,我院將績效考核工作與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展同部署、同推進、同落實,不斷優(yōu)化學科布局,提升醫(yī)療質(zhì)量,加強疑難重癥疾病的診治能力。近年來,我院為打造醫(yī)學高峰,深入剖析省衛(wèi)健委納入三級醫(yī)院排名考核的22個重點病種、53個重點術(shù)種和RW≥2的疑難病組的入組規(guī)則,匹配相應的診斷編碼和手術(shù)操作編碼,制定各?？频牟》N收治優(yōu)先等級。同時,結(jié)合我院學科特點、發(fā)展規(guī)劃及研究方向,動態(tài)調(diào)整收治規(guī)則。各臨床科室密切配合,及時做好出院預告。入院前除了嚴格核對院前檢查項目的完整性,還要調(diào)查患者月經(jīng)期、抗凝劑等使用情況。為了降低術(shù)前待床日,入院日期與手術(shù)日期精準契合,盡量在術(shù)前一至兩天入院,減少無效住院時間,降低患者經(jīng)濟負擔。同時,實時監(jiān)控患者實際手術(shù)日期,及時追蹤超期未手術(shù)原因,并反饋臨床科室共同分析原因和改進。這種內(nèi)部循環(huán)體系,確保優(yōu)化后的流程高效運轉(zhuǎn),提升資源效率。

3.4 優(yōu)化床位資源配置

在“全院一張床”的管理模式下,出現(xiàn)了部分科室跨科和被跨嚴重的現(xiàn)象,大型三甲醫(yī)院在床位配置上應該基于大數(shù)據(jù)綜合考慮床位的運行和產(chǎn)出效率,預測各科室出院量,動態(tài)優(yōu)化資源配置。通過實時監(jiān)測臨床科室借床率和被借床率,展開多維度剖析,應用波士頓矩陣,在床位指標的基礎(chǔ)上,結(jié)合科室單床DRGs權(quán)重、 CMI、時間消耗指數(shù)等指標,將科室劃分成4個類型:即高效跨區(qū)型、高效被跨型、低效跨區(qū)型和低效被跨型。前2個類型可以作為床位調(diào)配的優(yōu)先科室[16-17],計算平均開放床位數(shù)的上下限,與科室實際床位數(shù)進行比較,合理增加或減少相應科室的床位數(shù),通過應用DRGs對床位資源進行動態(tài)的效率評價、質(zhì)量管理和優(yōu)化調(diào)整,有助于醫(yī)院自身實現(xiàn)精益化、定量化、規(guī)范化管理。

4 我院管理成效和進展

自2020年以來,我院隨著新院區(qū)開張,床位數(shù)不斷擴增,床位運行效率逐年上升,平均住院時間和術(shù)前待床日逐年下降,CMI逐年穩(wěn)步增長,且三四級手術(shù)占比也呈上升趨勢(見表1)。2022年醫(yī)院術(shù)前待床日由之前的3.88 d降至1.61 d,平均住院時間由之前的7.16 d降至4.9 d。

表1 全院床位運行效率與質(zhì)量

通過“全院一張床”模式,有效提升了院區(qū)間的床位運行效率。在一院多區(qū)同質(zhì)化管理模式下,很多?？坪歪t(yī)療組在不同院區(qū)都開設(shè)病房,通過跨院區(qū)模式讓部分床位緊張的院區(qū)患者轉(zhuǎn)移到床位空閑的院區(qū)住院,有效縮短了入院等待時間,緩解了住院難的問題,提升了各院區(qū)的床位利用率,縮短了平均住院時間,同時通過急危重患者優(yōu)先的收治體系,各院區(qū)的CMI也穩(wěn)步上升(見表2)。

表2 各院區(qū)床位運行效率和質(zhì)量

2022年我院跨院區(qū)收治5.3萬人次,跨科收治2.5萬人次?？缈剖罩味嗟目剖揖莵唽？瓢l(fā)展較好且學科較強的科室。既往由于床位不足的原因,?？剖罩位颊叩膬?yōu)勢沒有很好地凸顯,得益于床位統(tǒng)一調(diào)配的制度,科室有了更多的床位資源收治患者,為更多有需要的患者服務(wù)。同時,得益于床位統(tǒng)一調(diào)配模式,2022年絕大多數(shù)科室的床位運行效率都高于2021年。采用pabon lasso模型[18-19]分析各科室床位運行效率,Pabon Lasso模型是一種可以直觀確定科室之間運行效率水平的模型,該模型由哥倫比亞學者Pabon Lasso提出,以床位利用率為X軸,病床周轉(zhuǎn)次為Y軸,由兩條垂直線分成4個區(qū)域:一條是垂直于X軸的床位利用率均值線(同期全院值),另一條是垂直于Y軸的病床周轉(zhuǎn)次均值線(同期全院值)。每個點代表各科室的床位運行效率,經(jīng)過零點連接圖中每個點的直線顯示各科室的平均住院時間從左到右和從上到下增加,通過定位各科室在圖中的區(qū)域可以展現(xiàn)各科室的運行效率,2022年絕大部分科室的床位利用率和病床周轉(zhuǎn)次都高于2021年,見圖1和圖2。

圖1 2021年各科室Pabon lasso模型

圖2 2022年各科室pabon lasso模型

床位資源的運營管理不僅影響業(yè)務(wù)收入,而且影響醫(yī)療品質(zhì)。如何發(fā)揮“全院一張床”的優(yōu)勢,需要不斷創(chuàng)新探索和總結(jié)改進。①繼續(xù)對床位精細化管理,不斷打磨和優(yōu)化患者入院流程,加強智慧醫(yī)院建設(shè),使管理更高效、便捷和人性化;②也要持續(xù)加強醫(yī)生護士的業(yè)務(wù)能力培訓,確保醫(yī)療安全[20],對地域較遠、高齡患者在跨科收治的時候要積極聯(lián)系醫(yī)生,強化服務(wù)理念,讓患者在就醫(yī)過程中體會到真正的人文關(guān)懷,即使不在本?？撇^(qū)住院,也能獲得同質(zhì)化的服務(wù)和管理,做到安全效率雙達標。

綜上,這種一院多區(qū)床位統(tǒng)一調(diào)配優(yōu)化管理的舉措和成效可以給醫(yī)院管理層比較客觀真實合理的參考,從而推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。