三級公立醫(yī)院績效考核中住院病案首頁存在的問題及改進對策

姚 黃 李繼志

1 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 四川達州 635000; 2 重慶市紅十字會醫(yī)院 重慶 400020

病案首頁信息可反映醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量及經(jīng)營效益[1],用作醫(yī)院等級評審[2],自從2019年國家醫(yī)保局啟動DRG醫(yī)保控費、實施按疾病診斷相關(guān)分組付費以來,病案首頁質(zhì)量還關(guān)系到醫(yī)院獲取醫(yī)保資金金額[3]。準確、規(guī)范地填寫病案首頁ICD編碼,可避免醫(yī)院在DRGs分值付費模式下出現(xiàn)虧損[4]。同時,“國考”考核助推公立醫(yī)院綜合改革政策落地,引起全國各級醫(yī)院高度關(guān)注,特別是其中公立醫(yī)院績效考核指標涉及大量住院病案首頁信息[5]。根據(jù)國家衛(wèi)健委統(tǒng)下發(fā)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》[6],要求切實提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。因此,不但住院病案首頁信息十分重要,而且成為影響“國考”成績的切入點之一。

1 國家三級公立醫(yī)院績效考核政策背景

自從全國三級公立醫(yī)院績效考核工作啟動以來,國家已明確公立醫(yī)院發(fā)展與改革的方向,四川省衛(wèi)健委也提出“以國考指標為抓手,推動公立醫(yī)院高效、高質(zhì)量發(fā)展”,作為醫(yī)院深化改革的著力點[7-8]。2022年9月底,國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布2021年度全國1 355家三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標各項得分及總分,并將全國三級公立綜合醫(yī)院國考成績進行排名[9-10]。同時,國家衛(wèi)健委要求提升公立醫(yī)院各項管理水平,推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,各項考核指標應(yīng)向好發(fā)展,使國考成績提升,這是持續(xù)發(fā)展和不斷改進的道路[11]。在國考指標中,涉及住院病案首頁的指標頗多,而在國考中反映出來的一些質(zhì)量問題,應(yīng)引起醫(yī)院管理者高度重視。

2 住院病案首頁質(zhì)量管理中存在的問題

2.1 住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷

住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷較為常見,包括:①主要診斷選擇錯誤;②主要診斷編碼缺陷;③遺漏其他診斷;④手術(shù)與操作編碼缺陷;⑤主要手術(shù)選擇錯誤;⑥診斷理解錯誤;⑦入院情況填寫錯誤;⑧手術(shù)切口填寫錯誤。見表1。

表1 住院病案首頁填寫質(zhì)量缺陷統(tǒng)計表

2.2 統(tǒng)計口徑錯誤

住院病案首頁統(tǒng)計口徑錯誤,導致一些國家監(jiān)測指標統(tǒng)計錯誤,給“國考”結(jié)果帶來不利影響,如:四級手術(shù)統(tǒng)計口徑錯誤、手術(shù)與操作統(tǒng)計口徑錯誤、出院人次統(tǒng)計口徑錯誤,詳見表2。

表2 統(tǒng)計口徑錯誤統(tǒng)計表

2.3 提前錄入住院病案首頁

病案統(tǒng)計科為報送上月報表,在當月8日前提前錄入一些住院病案首頁,編碼員在不知道具體手術(shù)的情況下,通常錄入一個簡單的手術(shù),待病歷收回后刪除提前錄入的病歷,重新錄入收回的病歷。而提前錄入小部分的病歷存在四級手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。如此,導致微創(chuàng)手術(shù)及四級手術(shù)數(shù)量少于實際,使微創(chuàng)手術(shù)占比及微創(chuàng)手術(shù)占比下降。

2.4 未關(guān)注四級手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)動態(tài)調(diào)整

關(guān)于泌尿外科經(jīng)尿道前列腺電切術(shù),醫(yī)生一般選擇60.2901(經(jīng)尿道前列腺氣化電切術(shù)),該手術(shù)在公立醫(yī)院績效考核2019年版四級手術(shù)目錄中,最初被認定為4級手術(shù)。但2022年上半年國家衛(wèi)健委發(fā)布公立醫(yī)院績效考核2020年版最新三級手術(shù)目錄,其中僅60.2902(經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))在最新三級手術(shù)目錄中,可被認定為三級手術(shù);其余手術(shù)編碼60.2900(其他經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))、60.2900x003(經(jīng)尿道前列腺綠激光氣化術(shù))、60.2900x004(經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù))未在三級手術(shù)目錄中,不能認定為三級手術(shù)。因此,60.2902(經(jīng)尿道前列腺切除術(shù))從4級手術(shù)降至3級手術(shù),其余60.29細目之后代碼擴展的手術(shù)編碼僅為二級手術(shù)。若醫(yī)生不知曉最新公立醫(yī)院績效考核三級或四級手術(shù)目錄,那很可能醫(yī)生手術(shù)描述不準確,進而影響編碼員的手術(shù)編碼準確性,降低三級或四級手術(shù)數(shù)量。

2.5 上傳接口問題

在每月15號之前,醫(yī)院統(tǒng)計人員在醫(yī)院質(zhì)量檢測系統(tǒng)(hospital quality monitoring system,HQMS)上報上月住院病案首頁數(shù)據(jù)。某些醫(yī)院住院病案首頁數(shù)據(jù)采集項、采集標準、接口規(guī)則、字段名稱內(nèi)容未按標準執(zhí)行,則影響字段數(shù)據(jù)的準確性,達不到住院病案首頁上傳要求。

3 病案首頁質(zhì)量改進對策

3.1 完善醫(yī)院信息系統(tǒng)

①醫(yī)院內(nèi)部各系統(tǒng)間統(tǒng)計數(shù)據(jù)傳輸?shù)慕涌?須核實上報數(shù)據(jù)的代碼值、ICD字典庫與公立醫(yī)院績效考核要求的標準一致,確保上報數(shù)據(jù)的準確性及完整性[12]。②在全院各系統(tǒng)中,診斷和手術(shù)與操作編碼庫均統(tǒng)一采用國家臨床版,并根據(jù)國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新版三級或四級手術(shù)目錄及時檢查、更新和告知全院。③公立醫(yī)院績效考核對住院病案首頁數(shù)據(jù)的邏輯性規(guī)則有嚴格要求,在醫(yī)院內(nèi)部各信息系統(tǒng)中宜添加數(shù)據(jù)填報提醒和審核規(guī)則,不保質(zhì)完成,則不能保存和提交。如:醫(yī)生、編碼員填寫住院病案首頁時,出現(xiàn)漏項、缺項,質(zhì)控系統(tǒng)將提前給出相應(yīng)提示;疾病診斷存在O80、O81、O82、O83或O84,須同時填寫Z37診斷;當患者年齡<15歲且存在J40診斷時,當患者年齡>15歲且存在J20診斷時,質(zhì)控系統(tǒng)檢出此類缺陷病歷,強制要求責任醫(yī)師或編碼員整改,以減少漏填、錯填數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)前后矛盾等情況[13]。④將各項住院費用在住院病案首頁費用項目中正確歸類并做好維護,建立費用信息與其他項目數(shù)據(jù)的邏輯性、合理性校驗規(guī)則[14]。排除住院費用為0統(tǒng)計為出院人次;設(shè)置有手術(shù)費用,手術(shù)或操作為必填,否則不能進入下一個環(huán)節(jié);設(shè)置大額手術(shù)費的病案首頁不能提前錄入費用低的手術(shù)或操作,迫使編碼員登錄醫(yī)生工作站查看相關(guān)電子病歷,仔細研讀手術(shù)記錄,減少提前錄入病歷時漏填四級手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)。⑤在HIS系統(tǒng)內(nèi),計算機按照四級手術(shù)目錄及微創(chuàng)手術(shù)目錄的手術(shù)編碼統(tǒng)計手術(shù)級別或是否為微創(chuàng)手術(shù),以避免臨床醫(yī)生錯填手術(shù)級別。值得注意,密切關(guān)注三、四級手術(shù)目錄及微創(chuàng)手術(shù)目錄的更新情況,在計算機系統(tǒng)中將過時的手術(shù)目錄刪除,再將更新的手術(shù)目錄導入系統(tǒng)。如2022年初國家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院績效考核四級手術(shù)目錄》(第2版),其中:經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(60.2902)從四級手術(shù)調(diào)整至三級手術(shù),宜及時在系統(tǒng)內(nèi)調(diào)整更新。

3.2 建立住院病案首頁質(zhì)控制度

首先醫(yī)院成立住院病案首頁質(zhì)控小組,其成員定期檢查住院病案首頁合格率、診斷編碼正確率、手術(shù)與操作正確率,以持續(xù)提升住院病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量[15]。每月住院病案首頁質(zhì)控小組成員隨機抽取上月15%的住院病案首頁,按照《四川省住院病案首頁質(zhì)量評審標準》檢查,將檢查結(jié)果分類匯總。若查實為編碼員的問題,則將此類問題整理、歸類和反饋所有編碼員[16]。若涉及到臨床醫(yī)師診斷、手術(shù)描述不清、漏填或填寫錯誤等情況,則同時反饋質(zhì)控辦,由質(zhì)控辦組織相關(guān)職能部門查清問題,之后將所有質(zhì)控結(jié)果匯總、形成簡報并反饋全院。同時,將質(zhì)控結(jié)果與個人及科室的績效獎金掛鉤,持續(xù)做好PDCA閉環(huán)管理,以不斷提升住院病案首頁質(zhì)量[17]。據(jù)研究,還可利用其他質(zhì)量改進工具如品管圈,同樣能有效提高病案首頁主要診斷編碼正確率[18],進而提升病案首頁質(zhì)量。

3.3 構(gòu)建高效的公立醫(yī)院績效評價體系

公立醫(yī)院要實現(xiàn)高質(zhì)量持續(xù)發(fā)展,建議:①實現(xiàn)發(fā)展和管理模式的轉(zhuǎn)變,注重醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè),充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員主觀能動性,徹底體現(xiàn)人才作用。②善于學習和應(yīng)用先進管理工具,將醫(yī)院管理落腳點由科室層面深入到每個臨床治療組,乃至每個病種,逐漸從粗放式管理向精細化管理過度、轉(zhuǎn)型。同時,結(jié)合醫(yī)院績效考核方案,公立醫(yī)院績效評價體系應(yīng)具備系統(tǒng)性、協(xié)同性、戰(zhàn)略性特點,全面考量CMI值、服務(wù)效率、安全風險、DRG組數(shù)因素等,并合理篩選評價指標和按權(quán)重排序,之后按照指標的重要程度予以分級,最終明確各指標權(quán)重系數(shù)[19]。從績效評價體系框架看,宜包含創(chuàng)新發(fā)展、服務(wù)量、收費水平、服務(wù)效率、滿意度等維度的指標。簡而言之,醫(yī)院完成病例分組,根據(jù)每組內(nèi)部病例平均費用以及全體病例平均費用的比值確定分組權(quán)重大小,權(quán)重高,則產(chǎn)出高、績效高。目前將三級公立醫(yī)院績效考核體系作為評價模板,充分應(yīng)用KPI等工具將醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費用水平、服務(wù)效率等核心指標確定各指標實際權(quán)重,再參照本院病例的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)對有關(guān)指標進行科學測算,以實現(xiàn)對傳統(tǒng)績效評價系統(tǒng)框架的調(diào)整[20]。當然,醫(yī)院在每個發(fā)展階段,可動態(tài)調(diào)整各指標權(quán)重,以利于快速發(fā)展,實現(xiàn)質(zhì)量、效率雙提升。③該院質(zhì)管辦每半年檢查績效評價體系運行,切實考核臨床科室及職能部門履職情況,將檢查結(jié)果與各科室績效獎金及評先、評優(yōu)掛鉤。同時,對于績效評價較差的業(yè)務(wù)科室,如涉及住院病案首頁的單病種例均費用過高、平均住院時間較長、死亡率較高者,質(zhì)控辦下發(fā)整改通知并追蹤其整改情況。若下一年度國考該科室績效評價仍較差,則免除責任科室負責人職務(wù)。

3.4 制定提升目標

每月可登錄國家醫(yī)改監(jiān)測平臺,打開“提交數(shù)據(jù)并生成指標”,可實時關(guān)注每月及累計出院手術(shù)患者占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、四級手術(shù)占比及單病種等指標。另外,同時做好每年績效考核指標的同比分析,職能部門找出當前不足之處,擬定提升目標初稿,之后交相關(guān)職能部門討論研究、制定提升目標及相應(yīng)改進措施,由質(zhì)控辦全程監(jiān)督各科室改進情況并定期考核。