深圳市新建三級醫(yī)院臨床輸血質(zhì)量控制現(xiàn)狀分析與思考

彭燕華 高 婧 鐘燕玲

中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院 廣東深圳 518107

臨床用血涉及部門多,是醫(yī)療管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié),如何有效加強臨床用血管理、規(guī)范臨床診療行為是輸血科的重要任務(wù)。新建醫(yī)院常以“創(chuàng)三甲”為契機促進業(yè)務(wù)發(fā)展,提升管理水平。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院2018年以三級醫(yī)院標準建院,2020年全院開展質(zhì)量控制指標監(jiān)測以推進三甲醫(yī)院建設(shè)。“臨床用血質(zhì)量控制指標”在《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)廣東省實施細則》中是13個重點專業(yè)監(jiān)測指標之一[1],輸血科作為數(shù)據(jù)指標的管理部門,積極配合醫(yī)院,規(guī)范開展輸血專業(yè)指標監(jiān)測,對異常數(shù)據(jù)指標及時分析,持續(xù)改進,提高臨床用血卓有成效?，F(xiàn)將中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院臨床輸血管理過程中輸血檢驗質(zhì)量管理情況、臨床用血管理情況、血液使用情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院自2018年5月開業(yè)以來截至2022年9月的11個重點臨床用血質(zhì)量控制指標數(shù)據(jù)、成分用血量、出院人次、各級手術(shù)臺數(shù)、各級手術(shù)用血量。具體分組如下:監(jiān)測前組為2018年5月—2020年12月中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院未規(guī)范落實質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理的數(shù)據(jù),監(jiān)測后組為2021年1月—2022年9月中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院實現(xiàn)全面質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理后的數(shù)據(jù)。

1.2 數(shù)據(jù)真實性

本文數(shù)據(jù)上報三級醫(yī)院評審信息化平臺,經(jīng)醫(yī)院質(zhì)量控制科、評審評價辦審核。

1.3 方法

1.3.1 分析方法 通過分析中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院輸血檢驗質(zhì)量,分析出院人數(shù)、手術(shù)人次等與各用血量的關(guān)系,對比分析落實質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理前后臨床用血質(zhì)量控制指標變化。

1.3.2 對臨床用血質(zhì)量控制指標的說明 將11個臨床用血質(zhì)量控制指標分為3大類,輸血檢驗質(zhì)量管理相關(guān)指標:輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率、室間質(zhì)評項目合格率;血液使用情況相關(guān)指標:一二級手術(shù)臺均用血量、三四級手術(shù)臺均用血量、出院患者人均用血量、血漿與紅細胞比值;臨床用血管理相關(guān)指標:《臨床輸血申請單》合格率、受血者標本血型復(fù)查率、千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)、手術(shù)患者自體輸血率[2]。

1.3.3 對不同指標用血統(tǒng)計量的說明 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)文《臨床用血質(zhì)量控制指標(2019年版)》和《三級醫(yī)院評審標準(2020年版)》,醫(yī)療機構(gòu)年度用血總單位數(shù)指醫(yī)療機構(gòu)一年時間使用全血、紅細胞成分和血漿的總單位數(shù)。一二級手術(shù)臺均用血量、三四級手術(shù)臺均用血量、手術(shù)患者自體輸血率、出院患者人均用血量4項指標僅統(tǒng)計紅細胞成分及全血用量,因中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院無使用全血情況,以上指標涉及紅細胞成分及全血用量部分僅統(tǒng)計紅細胞成分用量。

1.3.4 單位換算方法 根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)文《臨床用血質(zhì)量控制指標(2019年版)》,200 mL全血為1 U; 200 mL全血制備的紅細胞成分為1 U; 200 mL全血制備的血漿為1 U。術(shù)中回收式自體輸血以回輸血量計算,100 mL紅細胞為1 U。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Microsoft Excel 2020軟件整理數(shù)據(jù),所有數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。其中出院人數(shù)與用血量等的相關(guān)性采用直線回歸分析;組間兩兩比較采用t檢驗,組間的率的比較采用2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸血檢驗質(zhì)量管理情況

與輸血檢驗質(zhì)量管理相關(guān)的臨床用血質(zhì)量控制指標體現(xiàn)在輸血相容性檢查項目的室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評開展情況[3]共3個指標:①輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率從80%提高到100%并一直保持;②輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率從60%提高到100%并一直保持;③室間質(zhì)評項目合格率一直保持100%,見表1。

2.2 臨床用血管理情況

與臨床用血管理情況相關(guān)的臨床用血質(zhì)量控制指標體現(xiàn)在《臨床輸血申請單》合格率、受血者標本血型復(fù)查率、千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)、手術(shù)患者自體輸血率共4項指標:①《臨床輸血申請單》合格率從醫(yī)院運營開始即保持>98%并仍不斷提高,監(jiān)測前組、監(jiān)測后組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01;②受血者標本血型復(fù)查率一直保持100%;③輸血不良反應(yīng)上報率監(jiān)測前組、監(jiān)測后組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01,以致千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)從監(jiān)測前的(6.673±0.083)例上升到監(jiān)測后的(12.06±0.00)例;④手術(shù)患者自體輸血率逐步提高,且由監(jiān)測前的3.6%提高到監(jiān)測后的12.7%,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,P<0.01,見表2。

表2 臨床用血管理情況相關(guān)的臨床用血質(zhì)量控制指標

2.3 血液使用情況分析

2.3.1 全院臨床用血變化 成分用血率100%,各種血液成分的使用均有不同程度的增長。4年間中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院出院人數(shù)始終處于增長狀態(tài),年紅細胞用血量、年血漿用血量、年各級手術(shù)臺數(shù)等均與出院人數(shù)隨時間變化的趨勢相同且呈正相關(guān)。其中監(jiān)測前組出院人數(shù)和年紅細胞用量、血漿用量均呈正相關(guān)分別為(r=0.523,P<0.01)(r=0.597,P<0.01),監(jiān)測后組出院人數(shù)和年紅細胞用量呈正相關(guān)(r=0.736,P<0.01),但血漿與出院人數(shù)未顯示相關(guān)性;監(jiān)測前組血漿和紅細胞用血量呈正相關(guān) (r=0.782,P<0.01),監(jiān)測后組血漿和紅細胞用血量未顯示相關(guān)性;見圖1。

圖1 出院人數(shù)、手術(shù)臺數(shù)及臨床用血量的動態(tài)變化

2.3.2 各血液使用情況的比較 與血液使用情況相關(guān)的臨床用血質(zhì)量控制指標體現(xiàn)在手術(shù)臺均用血量、出院患者人均用血量、血漿與紅細胞比值共4個指標。其中監(jiān)測前組、監(jiān)測后組出院患者人均用血量分別為:(0.29±0.10)和(0.23±0.03)U,兩者比較有統(tǒng)計學(xué)差異(t=2.5,P<0.05);監(jiān)測前組、監(jiān)測后組三四級手術(shù)臺均用血量分別為(0.11±0.07)和(0.08±0.04)U,兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.1,P<0.05);兩組一二級手術(shù)臺均用血量、血漿與紅細胞比值的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義見表3。

表3 血液使用情況相關(guān)的臨床用血質(zhì)量控制指標

3 討論

臨床輸血過程涉及輸血檢驗質(zhì)量、血液使用控制、臨床用血管理3個方面,各個環(huán)節(jié)相互影響。只有控制每個環(huán)節(jié),實現(xiàn)全面管理,才能提高輸血科的輸血服務(wù)能力和使輸血質(zhì)量安全得到保障。

在臨床用血過程中,檢測輸血相容性檢測項目即ABO正定型、ABO反定型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩查、交叉配血對用血質(zhì)量至關(guān)重要,是最大限度降低輸血安全隱患的措施。其中輸血實驗室檢驗質(zhì)量依靠日常質(zhì)量管理及外部質(zhì)量評價即室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評[3]。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院開業(yè)初期即有檢測質(zhì)量控制意識,但2018年5月正式開業(yè)錯過報名時間無法參加2018年的國家衛(wèi)生部室間質(zhì)評,僅參加了廣東省臨檢中心的室間質(zhì)評。因廣東省臨檢中心的室間質(zhì)評中輸血相容性檢測項目僅有其中ABO正定型、反定型、RhD血型3項,以致2018年輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率為60%,但所參加的室間質(zhì)評項目均合格通過;同時由于試劑供應(yīng)以及實驗室經(jīng)驗不足等原因,2018年僅開展ABO正定型、反定型、RhD血型、不規(guī)則抗體篩查4項輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控,以致2018年輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率為80%。為杜絕輸血檢驗質(zhì)量隱患,推進中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院三甲工作,從2019年起輸血科管理者按時報名積極參加國家衛(wèi)生部每年3次包含5個輸血相容性檢測項目的室間質(zhì)評,同時參加每年2次的廣東省臨檢中心包含3個輸血相容性檢測項目的室間質(zhì)評作為補充;并采購商品化試劑保證每天正常開展5個輸血相容性檢查項目的室內(nèi)質(zhì)控。輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率和輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率一直保持100%,實驗室檢驗質(zhì)量過關(guān)。輸血相容性檢測項目室內(nèi)質(zhì)控率、輸血相容性檢測室間質(zhì)評項目參加率和室間質(zhì)評項目合格率這3項臨床用血質(zhì)量控制指標的達標,體現(xiàn)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院對輸血相容性檢測項目的日常質(zhì)量管理已達三甲水平,按照《評審標準(2020)》的要求實現(xiàn)監(jiān)測,并及時發(fā)現(xiàn)試劑、人員等檢測質(zhì)量問題,采取措施保證輸血相容性檢測的質(zhì)量。筆者認為輸血實驗室輸血相容性檢測項目的室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評應(yīng)在籌備開業(yè)之前即應(yīng)盡早規(guī)劃,以防錯過報名時間。首選參加國家衛(wèi)生部室間質(zhì)評項目,并根據(jù)所在省份要求參加臨檢中心的室間質(zhì)評作為補充;室內(nèi)質(zhì)控應(yīng)盡可能地使用有相關(guān)證書的商品化試劑開展。

血液資源的稀缺與珍貴決定了臨床輸血并不是一個簡單的發(fā)血動作,從申請單的審核到輸血不良反應(yīng)的處理都需要進行管理。中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院從開業(yè)之初即使用信息化系統(tǒng)書寫輸血申請單,系統(tǒng)對患者信息、檢驗結(jié)果等自動抓取,這從很大程度上減少了醫(yī)生漏填這些必填資料,輸血申請單合格率一直>98%處于高水平,遠遠高于使用信息化輸血申請單前的醫(yī)院,但比實現(xiàn)信息化后的醫(yī)院的99%稍低[4]。輸血申請單完整和完善尤為重要,根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對輸血申請單的要求[5-6],輸血科堅持嚴格輸血申請單的審核及重視相關(guān)培訓(xùn),落實每年常規(guī)培訓(xùn)、新入職員工培訓(xùn)等,《臨床輸血申請單》合格率不斷上升,達99.8%。因《臨床輸血申請單》合格率受臨床影響較大,中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院認為應(yīng)一直保持該審核及培訓(xùn)機制。建議所有醫(yī)院都應(yīng)盡快落實輸血申請信息化,以減少不必要的錯誤。但是目前“規(guī)范的輸血申請單”缺少統(tǒng)一標準,每家醫(yī)院對規(guī)范的輸血申請單的判斷標準不一[7],相關(guān)部門應(yīng)盡快統(tǒng)一標準,讓《臨床輸血申請單》合格率有確切的對比價值。

《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》等文件明確要求需對受血者標本進行血型復(fù)檢,即受血者標本血型復(fù)查率每年均為100%。輸血科對每一個新抽取的配血標本都會進行血型檢測,保證了輸血的絕對安全及杜絕抽錯標本等環(huán)節(jié)問題;但是24 h內(nèi)需多次輸血患者多次使用同一標本配血,也只是第一次配血時檢測一次標本血型,不存在過度檢測的問題,體現(xiàn)中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院輸血的嚴謹和合理性。

自體輸血是解決日益增長的輸血需求和供血不足矛盾的重要技術(shù),同時也是安全輸血的重要組成,相關(guān)的法律法規(guī)[1,5-6,8]亦對醫(yī)療機構(gòu)開展自體輸血作了相關(guān)要求。根據(jù)自體輸血技術(shù)的操作性、可開展性以及結(jié)合中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院實際情況,為加快實現(xiàn)“手術(shù)患者自體輸血率”達三甲醫(yī)院水平,中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院于2019年選擇開展回收式自體輸血。經(jīng)過建設(shè)和管理,該指標值逐步增長。全面質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理后發(fā)現(xiàn)該指標增長緩慢未達同類型醫(yī)院的平均水平[9-10],2021年科室運用PDCA對該指標進行加強推進后, 2022年手術(shù)患者自體輸血率得到較大提高,從監(jiān)測前的3.6%提高到監(jiān)測后的12.7%。但該指標值仍較低,與同類醫(yī)院的15%～25%相比仍有一定距離,若想大幅度提高可能還需開展更多的自體輸血技術(shù),同時,需要加強對社會面的科普推廣,讓患者更樂于接受。

輸血治療中輸血不良反應(yīng)的發(fā)生難以避免,輸血不良反應(yīng)的監(jiān)測一直以來是臨床輸血中的重點工作[11]。2018—2020年中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院千輸血人次輸血不良反應(yīng)上報例數(shù)一直低于國內(nèi)同等級醫(yī)院水平[12],且合理用血病歷檢查時有發(fā)現(xiàn)漏報現(xiàn)象,說明醫(yī)生對輸血不良反應(yīng)的上報不夠重視;輸血不良反應(yīng)漏報的原因很多[13],輸血科通過優(yōu)化輸血不良反應(yīng)上報流程、加強培訓(xùn)提高臨床醫(yī)生對輸血不良反應(yīng)上報重要性的意識等措施,2021年輸血不良反應(yīng)上報明顯增多,每千人次輸血上報輸血不良反應(yīng)達12.06例,達深圳市平均水平。同時輸血科管理者意識到,日后可以往主動監(jiān)測輸血不良反應(yīng)方向發(fā)展,利用工具主動辨識監(jiān)測輸血不良反應(yīng)方向,或?qū)⒕珳收莆蛰斞涣挤磻?yīng)的發(fā)生情況[14],有利于輸血工作的發(fā)展。

因中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院為新建三級醫(yī)院且一直以申評三甲醫(yī)院為抓手促進建設(shè)和管理,無論是出院人次、手術(shù)臺數(shù)、用血人次和用血量等都處于飛速增長階段,有效管理合理用血顯得尤為重要。在采取措施管理前即2018—2020年人均用血量隨時間不斷增大,2020年與2019年出院人數(shù)基本持平,但2020年比2019年用血總量增長18.5%,有可能為未嚴格控制輸血指征導(dǎo)致。血漿與紅細胞比值從一定程度上反應(yīng)成分使用情況,實現(xiàn)全面質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理后,我們發(fā)現(xiàn)監(jiān)測前血漿與紅細胞比值常接近1,且血漿隨紅細胞用血量增多而增多,可能需排除有無“搭配用血”等不合理用血現(xiàn)象,但該比值影響因素較多,各地區(qū)情況亦各不相同[15-16],還需多維度分析。針對以上情況,輸血科加強對輸血申請單指征合理性的審核,盡可能杜絕不合理用血,以至實行質(zhì)量控制指標監(jiān)測管理后血漿與紅細胞增長無相關(guān)性,且2022年1—9月血漿與紅細胞比值降低為0.61,比其他地區(qū)的0.89[2]低得多。同樣,采取措施管理后出院患者人均用血量為(0.23±0.03)U亦有明顯降低,遠低于其他地區(qū)的0.3 U左右[2]。但不同地區(qū)的人均用量略有差別,可能與當?shù)氐难汗?yīng)有關(guān),同時考慮疫情期間各地區(qū)采供血業(yè)務(wù)均受不同程度的影響,數(shù)據(jù)顯示2020年115家供血機構(gòu)全血采集總量較2019年同期下降4.83%[17]。2020年中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院總用血量同比2019年在出院人數(shù)持平的情況下,總用血量仍增長18.5%,可能2020年深圳地區(qū)采供血并未受太大影響。2021年和2022年缺乏供血機構(gòu)具體采血量數(shù)據(jù)。但考慮2021年比2020年出院人數(shù)增長42.9%,用血總量增長14.4%和2022年平均每月出院人數(shù)比2021年增長12.2%,但用血總量平均每月下降11.7%,推測疫情期間總用血量減少亦有受供血量減少的影響。

疫情期間各地區(qū)通過啟動突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng),采供血機構(gòu)通過組織團體應(yīng)急獻血、預(yù)約獻血、電話短信招募固定獻血者、加大媒體宣傳報道、啟動血液預(yù)警機制等方式保證采血量,基本保障了疫情期間的臨床供血[18-19],而醫(yī)療機構(gòu)嚴格控制用血、首先保障臨床急重癥用血等措施,較成功應(yīng)對了疫情對血液供應(yīng)鏈的影響[20]。借該特殊時期為契機,我院亦得以為管理合理用血養(yǎng)成良好習(xí)慣及積累寶貴經(jīng)驗。

對于手術(shù)用血部分,中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院近4年一二級手術(shù)臺均用血量最多時為0.017 U、三四級手術(shù)臺均用血量最多時為0.125 U,兩個指標均一直低于相關(guān)文獻對同級醫(yī)院的報道[2,19],維持在低水平,體現(xiàn)醫(yī)院手術(shù)用血的合理和臨床醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的水平較高。且監(jiān)測后組比監(jiān)測前組的三四級手術(shù)臺均用血量有明顯降低,醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示CMI值逐漸增大,說明收治疾病的疑難復(fù)雜程度和醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度也在增大[21],三四級手術(shù)平均用血量不斷減少,與臨床醫(yī)生手術(shù)技術(shù)的提高和輸血科嚴格把握輸血指征密切有關(guān)。

綜上所述,中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院作為新建三級醫(yī)院臨床用血總量呈逐年增長趨勢,可通過對臨床用血質(zhì)量控制指標的監(jiān)測有效發(fā)現(xiàn)問題并盡快采取有效措施解決?？傮w而言,中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院輸血檢驗質(zhì)量、臨床用血管理、血液使用管理已達三甲醫(yī)院水平,但是仍有不足之處需深入建設(shè);尤其需要對自體輸血、手術(shù)用血加大管理力度和引導(dǎo)合理用血。建議同類醫(yī)院參考其中經(jīng)驗,使科室建設(shè)更快、更高發(fā)展。