基于醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及專科能力指數(shù)的科室醫(yī)療質(zhì)量評價

吳新飛 廖慧群 楊 青 吳聰麗 鐘 超 吳本清

中國科學院大學深圳醫(yī)院(光明) 廣東深圳 518106

“高質(zhì)量發(fā)展”是習近平新時代中國特色社會主義思想的重要內(nèi)容,是新時代社會經(jīng)濟發(fā)展的核心要義,是適應(yīng)我國社會主要矛盾變化、實現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興中國夢的必然要求[1],2021年5月,國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》,為公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型升級發(fā)展指明了方向[2]。2022年國家衛(wèi)健委相繼發(fā)布《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)的通知》及《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)操作手冊》,保證了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價工作標準化、規(guī)范化[3-4]。高質(zhì)量發(fā)展已成為公立醫(yī)院發(fā)展的主旋律。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)中提到了醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)指標,但未明確具體計算公式。為建立適合醫(yī)院實際情況的高質(zhì)量發(fā)展評價指標體系,發(fā)揮指標棒作用,推動科室及醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,深圳某醫(yī)院采用TOPSIS法及加權(quán)綜合指數(shù)法制定了醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)的計算公式,對醫(yī)院46個住院科室2022年1月1日—12月31日的病案數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量綜合評價,同時與DRG能力指數(shù)進行相關(guān)性分析,旨在為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于醫(yī)院2022年1月1日—12月31日病案系統(tǒng)、住院病案首頁信息、DRGs信息系統(tǒng),共計50 845份病案數(shù)據(jù),將數(shù)據(jù)錄入通過邏輯檢錯核對,確定最終數(shù)據(jù)庫,保證數(shù)據(jù)準確、可靠、完整。

1.2 研究方法

采用TOPSIS(technique for order preference by similarity to an ideal solution)法利用Excel進行數(shù)據(jù)綜合分析。TOPSIS法是系統(tǒng)工程中有限方案多目標決策分析常用的一種決策方法,它通過歸一化后的數(shù)據(jù)規(guī)范化矩陣,找出多個目標中最優(yōu)目標和最劣目標(正理想解和負理想解),分別計算各評價目標與正理想解和負理想解的距離,獲得各目標與理想解的接近度,按理想解接近度的大小排序,并以此作為評價優(yōu)劣的依據(jù)[5-10]。加權(quán)綜合指數(shù)法是指將一組相同或者不同指數(shù)值進行統(tǒng)計學處理,使不同計量單位、不同性質(zhì)的指標值標準化,并按重要性賦予各項權(quán)重,最后轉(zhuǎn)化為一個加權(quán)綜合指標,以準確的評價工作的綜合水平。指數(shù)值越大,工作質(zhì)量越高[11-16]。

1.2.1 醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)

醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)是基于擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、低風險組病例死亡率、相對權(quán)重值(RW值)和CMI值、抗菌藥物使用強度(DDDs)等,綜合計算公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)[4]。由于擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率指標僅限于手術(shù)科室評價,醫(yī)院將抗菌藥物治療使用前送檢率及靜脈輸液使用率納入非手術(shù)科室的醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)中,根據(jù)TOPSIS法設(shè)置具體指標公式如下:

①并發(fā)癥發(fā)生率(%)得分:1-R該病區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率×100,最低為0分(即當結(jié)果負值時賦予0分);

②Ⅰ類切口感染率(%)得分:1-RⅠ類切口感染率×100,最低為0分(即當結(jié)果負值時賦予0分);

③低風險組死亡率(‰)得分:1-R低風險組死亡率×100,最低為0分(即當結(jié)果負值時賦予0分);

④相對權(quán)重值(RW值)得分:該病區(qū)總權(quán)重/全院病區(qū)中最高的總權(quán)重;

⑤CMI值得分:該病區(qū)CMI值/全院病區(qū)中最高的CMI值;

⑥抗菌藥物使用強度(DDDs)得分:1/[該病區(qū)抗菌藥物使用強度/全院病區(qū)中最低的抗菌藥物使用強度(除外0)],使用強度為0者得滿分;

⑦抗菌藥物治療使用前送檢率得分:該病區(qū)抗菌藥物治療使用前送檢率/全院病區(qū)中最高的抗菌藥物治療使用前送檢率,分母為0者得滿分;

⑧靜脈輸液使用率得分:1/[該病區(qū)靜脈輸液使用率/全院病區(qū)中最低的靜脈輸液使用率(除外0)],使用率為0者得滿分。

運用加權(quán)綜合指數(shù)法得出醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)計算公式:①手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)=擇期手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率得分×5+Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率得分×5+低風險組死亡率得分×5+總權(quán)重得分×30+CMI值得分×25+抗菌藥物使用強度得分×25;

②非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)=抗菌藥物治療使用前送檢率得分×5+靜脈輸液使用率得分×5+低風險組死亡率得分×5+總權(quán)重得分×35+CMI值得分×25+抗菌藥物使用強度得分×25。需要說明的是,醫(yī)院對手術(shù)科室及非手術(shù)科室的分類,是根據(jù)科室是否開展有手術(shù)來區(qū)分的,而不是傳統(tǒng)意義上的內(nèi)科與外科的區(qū)分。

1.2.2 ?？颇芰χ笖?shù)

基于疾病病種種類數(shù)、例數(shù)及疑難程度、手術(shù)操作種類數(shù)、例數(shù)及疑難程度、出院患者平均住院時間、次均費用、住院病死率以及先進技術(shù)應(yīng)用情況等得分,綜合計算公立醫(yī)院相關(guān)?？颇芰χ笖?shù)[4],包括了病種例數(shù)、平均住院時間、次均費用及病死率4個指標。本指標適用于?？撇》N之間的比較,為適應(yīng)醫(yī)院科室間比較需要,提高不同?？浦g的可比性,將疾病病種種類數(shù)的轉(zhuǎn)換為DRG入組數(shù),平均住院時間、次均費用指標均使用CMI值校驗。根據(jù)TOPSIS法設(shè)置具體指標公式如下:

①DRG入組數(shù)得分:該病區(qū)DRG入組數(shù)/全院病區(qū)中最高的DRG入組數(shù);

②平均住院日得分:1/[(該病區(qū)平均住院時間/該病區(qū)CMI值)/全院病區(qū)中最低的平均住院時間]

③次均費用得分:1/[(該病區(qū)次均費用/該病區(qū)CMI值)/全院病區(qū)中最低的次均費用]

④病死率得分:1-R低風險組死亡率×100,最低為0分。運用加權(quán)綜合指數(shù)法得出科室?？颇芰χ笖?shù)計算公式:科室?？颇芰χ笖?shù)=DRG入組數(shù)得分×60+平均住院時間得分×15+次均費用得分×20+病死率得分×5。

1.2.3 DRG能力指數(shù)

DRG能力指數(shù)包括了DRG組數(shù)、病例組合指數(shù)(CMI值)、總權(quán)重、學科建設(shè)、異地(疑難危重)出院人次5個二級指標,綜合反映醫(yī)院收治病種的廣度、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)的難度、醫(yī)療服務(wù)的總產(chǎn)出及學科建設(shè)等情況,廣東省衛(wèi)生健康委每年使用該指標來評價地區(qū)和醫(yī)院的綜合服務(wù)能力。醫(yī)院引進了賽思《醫(yī)院DRGs綜合評價管理系統(tǒng)》,可定期自動計算各科室的DRG能力指數(shù),用于醫(yī)院評價各科室的綜合服務(wù)能力。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2019進行整理,運用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析。采用Spearman相關(guān)分析對醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)和DRG能力指數(shù)、?？颇芰χ笖?shù)和DRG能力指數(shù)評價結(jié)果分別進行相關(guān)性分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2022年醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)值

29個手術(shù)科室2022年醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)相關(guān)指標根據(jù)計算公式得出的得分及醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)值見表1;17個非手術(shù)科室2022年醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)相關(guān)指標根據(jù)計算公式得出的得分及醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)值見表2。

表1 2022年手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)值

表2 2022年非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)值

2.2 2022年專科能力指數(shù)指標原始數(shù)據(jù)及指數(shù)值

46個住院科室?？颇芰χ笖?shù)相關(guān)指標根據(jù)計算公式得出的得分及各科?？颇芰χ笖?shù)值見表3。

表3 2022年住院科室?？颇芰χ笖?shù)值

2.3 各住院科室醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)、?？颇芰χ笖?shù)及DRG能力指數(shù)

從《醫(yī)院DRGs綜合評價管理系統(tǒng)》導(dǎo)出各科室的DRG能力指數(shù),見表4。

2.4 醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)排名

將醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)與?？颇芰χ笖?shù)合計值排名,見表5。在排名前10的科室中有8個科室為重點學科,7個科室為手術(shù)科室,8個科室為西院區(qū)科室,重點學科排名優(yōu)于非重點學科,手術(shù)科室排名優(yōu)于非手術(shù)科室,西院區(qū)科室排名優(yōu)于東院區(qū)科室。符合醫(yī)院實際。

2.5 評價方法的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)分析對醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)和DRG能力指數(shù)、?？颇芰χ笖?shù)和DRG能力指數(shù)評價結(jié)果分別進行相關(guān)性分析。醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)與DRG能力指數(shù)評價結(jié)果相關(guān)分析檢驗,r=0.594,P<0.05;?？颇芰χ笖?shù)和DRG能力指數(shù)評價結(jié)果相關(guān)分析檢驗,r=0.575,P<0.05,具有統(tǒng)計學意義,可認為醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)、?？颇芰χ笖?shù)與DRG能力指數(shù)的評價指數(shù)結(jié)果具有中等強度的相關(guān)性。

3 討論

3.1 評價結(jié)果分析

從評價結(jié)果來看,重點學科排名優(yōu)于非重點學科,手術(shù)科室排名優(yōu)于非手術(shù)科室,西院區(qū)科室排名優(yōu)于東院區(qū)科室,符合醫(yī)院實際情況。重點學科注重人才隊伍建設(shè)及醫(yī)療質(zhì)量,獲得的資源要優(yōu)于非重點學科,排名靠前是情理之中;手術(shù)科室優(yōu)于非手術(shù)科室,也符合國家對三級甲等醫(yī)院的定位。但以下兩點值得關(guān)注:①醫(yī)院的兩院區(qū)產(chǎn)科及新生兒科均在排名前五,作為一家綜合三甲醫(yī)院而非婦幼專業(yè)醫(yī)院,產(chǎn)科及新生兒科成為了優(yōu)勢學科與本區(qū)域的政府規(guī)劃有關(guān),由于醫(yī)院位于深圳市新成立的區(qū),其區(qū)婦幼保健院僅為一所一級醫(yī)院,因此醫(yī)院承擔了大量的婦幼工作。隨著地區(qū)婦幼保健院功能的完善,以及現(xiàn)階段日益下降的生育愿望,產(chǎn)科及新生兒科的優(yōu)勢會逐漸減弱,醫(yī)院管理者需要思考發(fā)展新的優(yōu)勢學科,如排名前十中的其他學科,如心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及甲乳外科等。②醫(yī)院有東西兩個院區(qū),西院區(qū)原為區(qū)域內(nèi)的三級醫(yī)院,東院區(qū)原為區(qū)域內(nèi)的二甲醫(yī)院,于2018年兩家醫(yī)院合并后成為同一家醫(yī)院的兩個分院區(qū),因此在發(fā)展上兩院區(qū)存在差異,從評價結(jié)果上也能清晰地反映出來,醫(yī)院需進一步加強院區(qū)間的同質(zhì)化管理,縮短兩個院區(qū)間的差異。

排名最后5個科室分別是康復(fù)醫(yī)學科(西)、腎內(nèi)科(東)、呼吸內(nèi)科(東)、眼科(東)、口腔頜面外科(西),其中眼科(東)、口腔頜面外科(西)是2021年新成立住院部的科室,腎內(nèi)科(東)也是2021年新獨立成科的科室,在學科建設(shè)和人員配置上仍有不足,因此排名靠后,醫(yī)院需加強對這3個科室的人才資源配置,引進優(yōu)秀的學科帶頭人,帶動科室發(fā)展,不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力。康復(fù)醫(yī)學科(西)患者平均住院時間長,周轉(zhuǎn)較慢,加上受新冠疫情的影響,患者量下降明顯,排名最后,科室需做好學科規(guī)劃,充分利用好《深圳市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)深圳市進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案的通知》(市府辦函〔2018〕3號)文件中提到的“長期醫(yī)療護理等病種按床日付費”的醫(yī)保政策[17],調(diào)整病種結(jié)構(gòu),打造?？苾?yōu)勢,如果在一段時間內(nèi)仍然不能改變現(xiàn)狀,醫(yī)院可考慮適當減少科室床位,確保醫(yī)院有限的醫(yī)療資源達到最優(yōu)的配置。呼吸內(nèi)科(東)為非手術(shù)科室,排名倒數(shù)第三,呼吸內(nèi)科(西)為手術(shù)科室,排名第九,兩院區(qū)差距甚遠,可加強兩院區(qū)醫(yī)生的輪轉(zhuǎn),開展“結(jié)對子”幫扶工作,以先進帶動后進,促進學科內(nèi)院區(qū)間的同質(zhì)化發(fā)展。

3.2 評價的優(yōu)勢與局限

醫(yī)療質(zhì)量評價具有復(fù)雜性、系統(tǒng)性、多樣性的特征。研究選擇的TOPSIS法和加權(quán)綜合指數(shù)法是醫(yī)療質(zhì)量評價較為常用的方法,不受數(shù)據(jù)特征與分布、樣本量大小的影響,通過同趨勢、歸一化或指數(shù)化處理,能夠消除不同量綱的影響,且應(yīng)用簡便靈活[18]。在國家《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)》中的醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)指標計算公式未明確之前,采用TOPSIS法及加權(quán)綜合指數(shù)法制定的醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)計算公式,能較科學、客觀、全面地反映醫(yī)院各科室間的醫(yī)療質(zhì)量及?？颇芰η闆r,為醫(yī)院發(fā)現(xiàn)自身優(yōu)勢與不足,制定戰(zhàn)略規(guī)劃及調(diào)整資源配置提供依據(jù)[15],為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供評價手段,可供其他醫(yī)院借鑒與參考。但同時也存在局限性,醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)涉及的指標均為住院科室指標,不適用于門診科室、醫(yī)技科室及職能部門間的評價。建立適合門診科室、醫(yī)技科室及職能部門間評價的指標體系,需要進一步探究。

3.3 構(gòu)建院內(nèi)高質(zhì)量發(fā)展評價體系

醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)及?？颇芰χ笖?shù)作為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標中能力提升維度中的兩個綜合指數(shù)指標,主要體現(xiàn)科室的醫(yī)療質(zhì)量與專科能力水平,單用這兩個指數(shù)指評價科室,不夠全面。醫(yī)院根據(jù)國家《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展評價指標(試行)》的要求,分別從黨建引領(lǐng)、能力提升、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、創(chuàng)新增效、文化聚力5個維度,選取科室黨建工作責任落實情況、?？颇芰χ笖?shù)、醫(yī)療質(zhì)量指數(shù)、CMI值、時間消耗指數(shù)、出院手術(shù)患者四級手術(shù)占比、出院手術(shù)患者微創(chuàng)手術(shù)占比、日間手術(shù)占擇期手術(shù)比例、醫(yī)療服務(wù)收入占醫(yī)療收入的比例、門診次均費用增幅、住院次均費用增幅、費用消耗指數(shù)、科研成果及科研項目經(jīng)費、門診患者滿意度、住院患者滿意度及醫(yī)務(wù)人員滿意度等指標建立醫(yī)院內(nèi)部各臨床科室高質(zhì)量發(fā)展的評價指標體系[3-4],分手術(shù)科室指標與非手術(shù)科室指標,從而更加全面系統(tǒng)地對科室進行評價,便于同類科室間的對比,為醫(yī)院質(zhì)量管理工作、選擇重點學科、高質(zhì)量發(fā)展科室評選提供參考依據(jù)。