盡職調(diào)查在公立醫(yī)院托管中的應(yīng)用研究

李土權(quán) 譚三智 鄒曉琦 張文君 戴奇山 羅偉平 曹 杰

廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180

為加快推進(jìn)分級(jí)診療工作, 國(guó)家大力支持醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè), 城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟等多種模式醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。近年來(lái)政府主導(dǎo)的公立醫(yī)院托管成為上下級(jí)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要方式。運(yùn)作方式是由當(dāng)?shù)卣畬^(qū)縣級(jí)二級(jí)醫(yī)院 (區(qū)域中心醫(yī)院) 的行政管理權(quán)、經(jīng)營(yíng)決策權(quán)、人事調(diào)配權(quán)等, 以契約形式委托給三級(jí)公立醫(yī)院[1]。三級(jí)醫(yī)院在實(shí)施托管前,將被托管醫(yī)院情況真實(shí)全面展示出來(lái),分析托管對(duì)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的實(shí)際價(jià)值和風(fēng)險(xiǎn),尤為重要。廣州市某三級(jí)公立醫(yī)院(簡(jiǎn)稱“A醫(yī)院”)在托管某區(qū)二級(jí)公立醫(yī)院(簡(jiǎn)稱“B醫(yī)院”)事件中,通過(guò)盡職調(diào)查,對(duì)B醫(yī)院的整體情況進(jìn)行分析,據(jù)此確定相應(yīng)的托管策略。

1 盡職調(diào)查的概念

盡職調(diào)查又稱為審慎調(diào)查,普遍被認(rèn)為起源于1933年《美國(guó)證券法》,其規(guī)定公開發(fā)行證券須履行充分的信息披露義務(wù),發(fā)行人只有在做了適當(dāng)?shù)恼{(diào)查工作的情形下,才可以免責(zé)。隨著金融業(yè)和經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展,盡職調(diào)查廣泛應(yīng)用于商業(yè)并購(gòu)領(lǐng)域,并購(gòu)出資方對(duì)目標(biāo)公司的資產(chǎn)、負(fù)債、經(jīng)營(yíng)、產(chǎn)品、技術(shù)、法律關(guān)系、成長(zhǎng)機(jī)會(huì)與潛在風(fēng)險(xiǎn)等方面信息進(jìn)行的系統(tǒng)調(diào)查研究[2]。通過(guò)提高決策者可能獲得信息的數(shù)量和質(zhì)量,確保這些信息被系統(tǒng)性地用于對(duì)決策及其成本、收益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行反思和合理決策[3]。

2 公立醫(yī)院托管盡職調(diào)查的特點(diǎn)

對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)院托管工作而言,盡管可能不會(huì)存在復(fù)雜的股權(quán)關(guān)系、市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)法律問(wèn)題和財(cái)務(wù)問(wèn)題,但托管方在托管后必然會(huì)對(duì)被托管方進(jìn)行運(yùn)營(yíng)管理和資源重構(gòu)重組,因此也必然要求對(duì)被托管醫(yī)院的全面真實(shí)情況和風(fēng)險(xiǎn)有清晰的了解和把握,企業(yè)并購(gòu)中的盡職調(diào)查也可借鑒成為醫(yī)院托管調(diào)研的必要前期工作。公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求公立醫(yī)院遵循公益性質(zhì)和社會(huì)效益原則[4]。踐行和落實(shí)醫(yī)療體制改革任務(wù),是公立醫(yī)院建設(shè)、運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的重要出發(fā)點(diǎn)。公立醫(yī)院在醫(yī)療體制改革中承擔(dān)了推進(jìn)分級(jí)診療體系建設(shè)、促進(jìn)提高托管醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理能力、并協(xié)同帶動(dòng)區(qū)域衛(wèi)生水平提升、實(shí)現(xiàn)惠及民生等職責(zé)[5]。因此,是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃、是否有助于醫(yī)療資源均衡布局、政府支持情況是公立醫(yī)院托管盡職調(diào)查的重要方向。在商業(yè)并購(gòu)中,盡職調(diào)查更加關(guān)注企業(yè)的財(cái)務(wù)狀況、產(chǎn)品和技術(shù)能力,對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu),普遍認(rèn)為人才要素、技術(shù)要素、管理要素等是其核心競(jìng)爭(zhēng)力[6]。此外,商業(yè)并購(gòu)中被并購(gòu)方的產(chǎn)權(quán)將轉(zhuǎn)移至并購(gòu)方,但公立醫(yī)院托管中涉及重大資產(chǎn)重組,被托管醫(yī)院產(chǎn)權(quán)性質(zhì)一般不改變,僅是將經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交給具有更強(qiáng)經(jīng)營(yíng)管理能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[7]。

3 被托管醫(yī)院盡職調(diào)查內(nèi)容框架

A醫(yī)院托管B醫(yī)院是當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康發(fā)展規(guī)劃的重要內(nèi)容,目的通過(guò)實(shí)施托管由A醫(yī)院牽頭在白云區(qū)西部進(jìn)行網(wǎng)格化醫(yī)聯(lián)體建設(shè),協(xié)助B醫(yī)院創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院。A醫(yī)院希望通過(guò)托管B醫(yī)院,進(jìn)一步加強(qiáng)在白云區(qū)西部的輻射影響力,穩(wěn)定和拓展患者來(lái)源。盡職調(diào)查小組討論認(rèn)為區(qū)級(jí)醫(yī)院普遍存在內(nèi)控機(jī)制缺乏、管理制度不完善、建筑驗(yàn)收手續(xù)不齊等問(wèn)題。參閱張雪[8]提出的醫(yī)院并購(gòu)盡職調(diào)查中的重點(diǎn)問(wèn)題,結(jié)合此次托管工作的目的和國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核要求,A醫(yī)院將盡職調(diào)查內(nèi)容確定為規(guī)劃設(shè)置、服務(wù)能力、財(cái)務(wù)、人力資源、合規(guī)與法律風(fēng)險(xiǎn)等5個(gè)方面(見(jiàn)圖1)。

圖1 盡職調(diào)查內(nèi)容框架

4 實(shí)施調(diào)查分析

運(yùn)用構(gòu)建的盡職調(diào)查內(nèi)容體系對(duì)B醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查,以2016—2020年有關(guān)數(shù)據(jù)、資料為基礎(chǔ),從規(guī)劃設(shè)置、服務(wù)能力、財(cái)務(wù)、人力資源、合規(guī)與法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析。

4.1 規(guī)劃設(shè)置調(diào)查分析

B醫(yī)院所在地區(qū)生產(chǎn)總值增長(zhǎng)水平持續(xù)在全市平均以上,B醫(yī)院所處的西部區(qū)域工業(yè)產(chǎn)值規(guī)模在全區(qū)具有明顯優(yōu)勢(shì),經(jīng)濟(jì)條件較好,物質(zhì)消費(fèi)有支撐。在未來(lái)規(guī)劃上,西部區(qū)域發(fā)展方向明確,思路清晰,發(fā)揮產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì),給經(jīng)濟(jì)帶來(lái)新動(dòng)力和新機(jī)遇。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2016—2020年)》[9],2020年每千常住人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)目標(biāo)分別為6張合2.5人,B醫(yī)院所在地區(qū)2020年相應(yīng)指標(biāo)數(shù)據(jù)與目標(biāo)數(shù)據(jù)還存在一定差距,有增加醫(yī)療資源供給的空間。特別是在西部區(qū)域,僅有B醫(yī)院一家三級(jí)公立醫(yī)院,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源發(fā)展?jié)摿艽蟆?/p>

根據(jù)《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)(建標(biāo)110—2021)》[10],以三級(jí)綜合醫(yī)院住院總床位不少于500張計(jì)算,三級(jí)醫(yī)院面積至少達(dá)到56 500平方米,建筑面積至少達(dá)到58 000平方米,B醫(yī)院此2項(xiàng)指標(biāo)存在巨大差距(見(jiàn)表1)。醫(yī)院雖被設(shè)置為三級(jí)醫(yī)院,但新建或重建計(jì)劃不明確,空間面積小可能會(huì)成為限制醫(yī)院發(fā)展的重要因素。

表1 規(guī)劃設(shè)置分析

政策上,當(dāng)?shù)卦试S醫(yī)院采取靈活方式引進(jìn)高層次人才,建設(shè)互聯(lián)互通的醫(yī)療信息平臺(tái)和區(qū)域資源共享平臺(tái),有利于上級(jí)醫(yī)院專家下沉,加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體成員單位間協(xié)作效率。

4.2 服務(wù)能力調(diào)查分析

對(duì)照《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016年版)》[11],B醫(yī)院開放床位規(guī)模與三級(jí)醫(yī)院要求的床位規(guī)模不少于500張的要求存在很大差距。床位的差距提示醫(yī)院場(chǎng)地、人力資源以及相應(yīng)的設(shè)備、科室可能同樣有較大差距,增加床位需要先解決診療場(chǎng)地、人員等系列配套資源。一、二級(jí)診療科目均缺少4個(gè),醫(yī)療設(shè)備缺少64排及以上CT、1.5 T及以上磁共振等,反映醫(yī)院的基礎(chǔ)設(shè)置和硬件條件不足,需要在后續(xù)加大投入(表2)。

表2 服務(wù)能力分析(2018年)

收治病種數(shù)量不到目標(biāo)值一半,提示醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)相對(duì)單一,廣度不夠;住院重癥患者比例較低,反映醫(yī)院重癥疾病救治能力不足,需要在診療技術(shù)和設(shè)置上補(bǔ)齊短板。手術(shù)能力相關(guān)指標(biāo)情況與目標(biāo)值雖存在一定距離,但總體差距不大。醫(yī)院配備了宮腔鏡、腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備,手術(shù)指標(biāo)方面的差距可在托管后通過(guò)人才、技術(shù)引進(jìn)迅速提升。病床使用率較高,說(shuō)明醫(yī)院病床得到充分利用。

4.3 財(cái)務(wù)調(diào)查分析

借鑒曲姝瑾[12]關(guān)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)分析的有關(guān)指標(biāo),結(jié)合我們的關(guān)注點(diǎn)獲取了B醫(yī)院2015—2018反映醫(yī)院收入和支出的主要指標(biāo)。2015—2018年,B醫(yī)院業(yè)務(wù)收入持續(xù)上升。收入結(jié)構(gòu)上,2018年藥品收入占比27.99%,治療收入占比17.03%,化驗(yàn)收入占比13.44%,檢查收入6.06%,藥品收入總額及占比呈下降趨勢(shì),治療收入總額及占比呈上升趨勢(shì),收入結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)積極(見(jiàn)表3)。

綜合使用水平分析法和趨勢(shì)分析法[13],B醫(yī)院支出結(jié)構(gòu)上,2015—2018年支出結(jié)構(gòu)變化不大,2018年占比靠前的是人員經(jīng)費(fèi)51.81%、藥品費(fèi)26.23%、衛(wèi)生材料費(fèi)10.66%,此三項(xiàng)合計(jì)占總支出的88.70%,藥品費(fèi)總額及占比呈下降趨勢(shì);人員經(jīng)費(fèi)總額及占比穩(wěn)步上升(見(jiàn)表4)。醫(yī)院資產(chǎn)呈上升趨勢(shì),負(fù)債持續(xù)上升,但2018年凈資產(chǎn)由降轉(zhuǎn)升。流動(dòng)資產(chǎn)償付流動(dòng)負(fù)債的能力不足,現(xiàn)金創(chuàng)造能力持續(xù)下降,且流動(dòng)資金缺口逐年擴(kuò)大,資金流情況堪憂。

表4 業(yè)務(wù)支出明細(xì) (萬(wàn)元)

總收支結(jié)余及業(yè)務(wù)收支結(jié)余總體虧損,且虧損金額波動(dòng)較大。財(cái)政補(bǔ)助收入占總收入比較小(約6%),且財(cái)政基本補(bǔ)助呈下降趨勢(shì)。支出持續(xù)增長(zhǎng)且增幅較大。資產(chǎn)負(fù)債率偏高,約為65%,流動(dòng)資產(chǎn)不足以支付流動(dòng)負(fù)債且流動(dòng)資金缺口逐年擴(kuò)大。人員支出占比過(guò)大是結(jié)余持續(xù)虧損的主要原因之一。適當(dāng)?shù)呢?fù)債說(shuō)明醫(yī)院可以較好地運(yùn)用外部資金促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展,但當(dāng)資產(chǎn)負(fù)債率較高時(shí),則會(huì)給醫(yī)院帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)和償債壓力[14]。

4.4 人力資源調(diào)查分析

B醫(yī)院機(jī)構(gòu)編制168名,現(xiàn)有職工536人,其中在編職工156人,非編職工380人。職工中管理人員44人,衛(wèi)技人員432人(含執(zhí)業(yè)醫(yī)師153人,注冊(cè)護(hù)士198人),工勤人員60人。平均年齡為34歲,其中30歲以下250人,占全院職工的47%,人員構(gòu)成年輕化。職工整體學(xué)歷水平偏低,研究生學(xué)歷職工僅有7人,無(wú)博士學(xué)歷人才(見(jiàn)表5)。對(duì)于公立醫(yī)院職工而言,編制往往是穩(wěn)定性和歸屬感的一種象征[15]。B醫(yī)院作為一家區(qū)級(jí)醫(yī)院,在待遇無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)情況下,編制的緊縮導(dǎo)致新進(jìn)職工入編困難,一定程度上引起離職率的上升。

表5 人力資源情況

根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力指南(2016 年版)》,衛(wèi)生技術(shù)人員與實(shí)際開放床位之比≥1.2 ∶1,按照三級(jí)醫(yī)院的定位,B醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員缺口168人。廣東省全省衛(wèi)生事業(yè)單位專業(yè)技術(shù)高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)崗位之間結(jié)構(gòu)比例的總體控制目標(biāo)為1 ∶3 ∶6,三級(jí)醫(yī)院、高級(jí)專業(yè)技術(shù)崗位的比例適當(dāng)高于二級(jí)醫(yī)院等機(jī)構(gòu)[16]。國(guó)內(nèi)學(xué)者曾對(duì)156家三級(jí)綜合醫(yī)院人力資源情況分析,高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)職稱人員平均比例為15.8%、26.9%以及40.8%[17]。可見(jiàn)B醫(yī)院高級(jí)職稱人員數(shù)量與比例差距都十分明顯,中級(jí)職稱人員也偏低。醫(yī)院人員職稱結(jié)構(gòu)不合理,缺乏高級(jí)衛(wèi)生人才,不利于發(fā)揮高年資醫(yī)師的作用,也不利于低年資醫(yī)師的培養(yǎng)成長(zhǎng)。

4.5 合規(guī)與法律風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查分析

合規(guī)通常包含遵守法律法規(guī)、遵守商業(yè)行為守則和企業(yè)倫理規(guī)范、遵守自身所制定的規(guī)章制度三層意思[18]。在醫(yī)院建筑工程合規(guī)風(fēng)險(xiǎn)排查中,B醫(yī)院未能提供個(gè)別建筑的工程建設(shè)關(guān)鍵資料,同時(shí)缺少院內(nèi)管線資料,重新摸查難度大,維護(hù)、改造難度大,成本高。在法律風(fēng)險(xiǎn)方面,B醫(yī)院編內(nèi)、編外職工待遇差距較大,同崗位職工待遇與A醫(yī)院也存在一定差距,需要考慮能否承擔(dān)人力成本增加的負(fù)擔(dān)或者勞資糾紛風(fēng)險(xiǎn)。查詢行政處罰和醫(yī)療訴訟記錄,信用中國(guó)未搜索到B醫(yī)院行政處罰,但在其他企業(yè)平臺(tái)查詢到B醫(yī)院近年有3項(xiàng)醫(yī)療損害訴訟,提示B醫(yī)院可能存在不規(guī)范醫(yī)療行為,規(guī)章制度不完善或執(zhí)行不到位情況。

5 盡職調(diào)查結(jié)論

綜合上述分析,B醫(yī)院區(qū)位優(yōu)勢(shì)明顯、人員年輕、近年發(fā)展勢(shì)頭良好。醫(yī)院所在地區(qū)有蓬勃發(fā)展的經(jīng)濟(jì)支撐,當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展有優(yōu)厚的支持政策,可以考慮通過(guò)托管方式深入合作。應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮B醫(yī)院的區(qū)位優(yōu)勢(shì),加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)共體建設(shè),強(qiáng)化B醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的業(yè)務(wù)聯(lián)動(dòng),提升A醫(yī)院在本地區(qū)的輻射影響力,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的拓展和增量。

B醫(yī)院硬件設(shè)施、人才隊(duì)伍、服務(wù)能力與三級(jí)綜合醫(yī)院有較大差距,如果將創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院定為托管目標(biāo),需要向當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門爭(zhēng)取補(bǔ)齊床位、人員編制,加大財(cái)政投入,支持引進(jìn)高層次人才和醫(yī)療設(shè)備,如上述條件無(wú)法保障,則雙方應(yīng)調(diào)整托管目標(biāo)或延長(zhǎng)時(shí)間線。

職工支出占醫(yī)院支出比例超50%,且退休人員待遇是一筆很大支出,預(yù)計(jì)職工待遇未來(lái)進(jìn)一步增長(zhǎng)空間有限,建議爭(zhēng)取由當(dāng)?shù)卣~解決退休人員待遇,避免托管后勞資糾紛,也可將由此節(jié)約的資金用于醫(yī)院建設(shè)發(fā)展。

從長(zhǎng)期看,B醫(yī)院用地規(guī)模、規(guī)劃設(shè)置已不適應(yīng)發(fā)展需要,應(yīng)與當(dāng)?shù)卣M(jìn)一步明確醫(yī)院未來(lái)定位,探討擴(kuò)建或遷址重建的可能性,提升托管工作級(jí)別,與當(dāng)?shù)貐^(qū)政府簽訂托管協(xié)議,將醫(yī)院擴(kuò)建、異地重建內(nèi)容寫入?yún)f(xié)議,高位推進(jìn)。

6 公立醫(yī)院托管盡職調(diào)查的建議

實(shí)施盡職調(diào)查前,醫(yī)院應(yīng)與被托管醫(yī)院上級(jí)主管部門充分溝通,了解政府對(duì)托管工作的期望目標(biāo),確定盡職調(diào)查的重點(diǎn)方向和內(nèi)容。同時(shí),雙方應(yīng)組織幾輪逐漸深入的工作會(huì)議,對(duì)盡職調(diào)查的形式、所需要的材料等達(dá)成共識(shí),以便盡職調(diào)查時(shí)得到被托管醫(yī)院相關(guān)科室部門和職工更好的配合。

技術(shù)水平是醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力,須選擇等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量、病案方面資深專家對(duì)盡職調(diào)查團(tuán)隊(duì)給予業(yè)務(wù)指導(dǎo)。此外,基于對(duì)被托管醫(yī)院存在問(wèn)題的基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)和盡職調(diào)查重點(diǎn)內(nèi)容,應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)有關(guān)方面專業(yè)人員配置。公立醫(yī)院對(duì)財(cái)務(wù)和法律風(fēng)險(xiǎn)方面盡職調(diào)查通常經(jīng)驗(yàn)不足,專業(yè)面較窄,聘請(qǐng)專業(yè)會(huì)計(jì)師、律師顧問(wèn)對(duì)目標(biāo)醫(yī)院資產(chǎn)情況和法律風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查,有條件的可以聘請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行資產(chǎn)清算。地區(qū)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況是醫(yī)院發(fā)展的重要基礎(chǔ),地區(qū)人口情況、年齡結(jié)構(gòu),醫(yī)療資源供給、區(qū)域產(chǎn)業(yè)情況、發(fā)展規(guī)劃這些因素會(huì)對(duì)醫(yī)院?？瓢l(fā)展方向、醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張產(chǎn)生影響,應(yīng)當(dāng)將這部分內(nèi)容納入盡職調(diào)查,作為資源投入程度、選擇托管策略的決策依據(jù)。

相對(duì)于商業(yè)并購(gòu)而言,盡職調(diào)查在醫(yī)院托管中的應(yīng)用則十分滯后。目前醫(yī)院托管盡職調(diào)查沒(méi)有統(tǒng)一的指標(biāo)體系,醫(yī)院在實(shí)踐中應(yīng)緊緊圍繞實(shí)施托管工作的動(dòng)機(jī),有側(cè)重地選擇、參考有關(guān)的評(píng)價(jià)指標(biāo)。除醫(yī)療方面指標(biāo)外,要關(guān)注資產(chǎn)、法律方面的風(fēng)險(xiǎn)因素和勞資方面的不穩(wěn)定因素,盡量避免被托管醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)中對(duì)托管醫(yī)院本體運(yùn)營(yíng)和聲譽(yù)產(chǎn)生消極影響。