老年護理院獲得性肺炎診治研究現(xiàn)狀

譚佩雅，霍 苗，趙博倫

大連大學護理學院，遼寧 116006

目前，我國人口老齡化加速所帶來的問題和負擔越來越凸顯，老年人健康和照顧需求的猛增是中國社會未來需面臨的巨大挑戰(zhàn)。老年護理院作為國內(nèi)一種新興的具有醫(yī)療與養(yǎng)老的雙重功能定位機構(gòu)，為慢性病病人、接受姑息治療的癌癥晚期病人、生活不能自理的老年人以及其他需要長期護理的病人提供醫(yī)療護理、臨終關懷等服務[1]，正是因其特定功能范疇必將成為老年醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)建設的主流。老年護理院收治對象多伴有共患病疾病[2]，基礎狀態(tài)差，組織、器官功能處于衰退狀態(tài)，長期患病臥床，免疫功能減退，抵抗力下降，營養(yǎng)狀況欠佳[3]，導致護理院感染發(fā)生率遠高于普通綜合醫(yī)院與社區(qū)[4]，成為導致護理院老年人死亡的最主要直接或間接原因[5]。其中護理院獲得性肺炎（nursing home-acquired pneumonia，NHAP）發(fā)生率位居首位[6]，占總感染率的41.7%[7]；且由于護理院收治的對象多為年齡較大、伴有共患疾病的老年人[2]，通常存在多重耐藥病原體，病情危重且發(fā)展非?？焖?，使得NHAP 死亡率高達46.6%[8]，是護理院病人死亡的首要原因[8]。NHAP 的發(fā)病率是社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）的10 倍[9]，短期和長期死亡率是CAP 的3～4 倍[10]。NHAP 不僅增加病人住院時間和費用，降低生活質(zhì)量，甚至嚴重威脅病人的生命安全[11]。然而，從全球范圍的NHAP 研究現(xiàn)狀來看，對于NHAP 這個嚴重威脅護理院老年病人生命健康的重要問題，在識別、診斷以及治療、預后均缺乏科學、系統(tǒng)的研究，我國老年護理院的建設還處于初級階段，NHAP 將是我國護理院建設和發(fā)展路上必須克服的一個難題。本研究從概念、病因?qū)W、預防、評估與診斷、治療與預后等方面對NHAP 的國內(nèi)外研究情況進行綜述，旨在為我國老年護理院NHAP 的預防與管理提供依據(jù)。

1 概念與病因?qū)W

1.1 NHAP 概念

全國科學技術名詞審定委員會在《呼吸病學名詞》[12]中將NHAP 定義為長期居住于護理機構(gòu)病人所感染的肺炎，其臨床特征和病原學分布介于CAP 和醫(yī)院獲得性肺炎之間，被單列為一型。因發(fā)病率高、死亡率高的特點，NHAP 已經(jīng)成為一個全球性的獨立衛(wèi)生保健概念[8]。

NHAP 是護理院獲得性感染中常見類型，在護理院生活者是一組特殊人群，肺部感染發(fā)生率高，在病因、臨床表現(xiàn)特點、預后及治療等方面與CAP 和醫(yī)療保健相關肺炎（HCAP）存在交叉，但有一定差異。Grab 于1978 年首次發(fā)現(xiàn)NHAP 與CAP 在病因?qū)W上存在顯著差異，NHAP 的肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌感染率更高。2005 年，美國胸科學會和美國傳染病學會（ATS/IDSA）發(fā)布《成人醫(yī)院獲得性肺炎、呼吸機相關肺炎和醫(yī)療相關肺炎臨床實踐指南》，首次提出將NHAP 納入HCAP 的范疇中，是多重耐藥（multidrug resistance，MDR）的高風險病人[13]。有學者認為，NHAP 患病人群具有特殊風險因素和臨床表現(xiàn)，在診斷與治療方面均存在特異性，不能將NHAP 的管理與HCAP 一概而論，建議將NHAP 視為獨立的醫(yī)療保健概念[14-15]。目前，由于全球老年健康保健機構(gòu)建設與管理成熟度差異較大，對于NHAP 的界定尚不明確，應立足不同區(qū)域的老年護理院具體情況開展更多扎實的相關研究，為明確NHAP 的界定提供可靠的證據(jù)支持。

1.2 NHAP 的病因?qū)W分析

2009 年美國胸科協(xié)會發(fā)布的指南指出，NHAP 病人和CAP 老年病人的致病病原體分布沒有差異[16]，主要為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌[耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌]。近年來，有研究指出，在NHAP 病人中MDR病原體（MRSA 和銅綠假單胞菌）檢出率高于CAP 病人[17]，在分離細菌中占比超過50%[8]。NHAP 的主要病原體分布在不同地區(qū)差異較大。一項回顧性觀察研究對12 個國家43 所醫(yī)院5 160 例病人數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)美國的NHAP 主要病原體為金黃色葡萄球菌（52%），而歐洲（46%）和拉丁美洲（25%）的主要病原體是肺炎鏈球菌[18]；Russo 等[8]在羅馬的一項前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，MRSA（25%）是NHAP 病人最常見的分離病原體；德國的一項研究顯示，MRSA 患病率僅為1.1%[19]；韓國則以肺炎鏈球菌（24.1%）檢出率最高，其次為金黃色葡萄球菌（12.0%）[20]?？梢?，NHAP 的微生物學病因呈現(xiàn)出較明顯的地域差異，這與各地區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)條件、人口因素、環(huán)境因素有關，疾病嚴重程度以及因先前住院而導致的耐藥菌定植也有一定影響。然而，目前尚未檢索到關于我國NHAP 病原學分析的相關報道。

此外，多種因素與NHAP 的發(fā)生密切相關，如高齡[21]、男性[22]、多種共患病[8]、吞咽困難[23]、鼻飼喂養(yǎng)[24]、患有神經(jīng)疾病和認知障礙[25]、多重用藥[22]等被報告為NHAP 重要危險因素。據(jù)統(tǒng)計，NHAP 病人的平均年齡為80 歲[20]，且男性病人較多[26]。老年病人生理功能減退，長期臥床、神經(jīng)系統(tǒng)反應及敏感性降低、吞咽及咳嗽能力下降、痰液淤積、對異物清除作用削弱不易排出等，且常發(fā)生嘔吐或窒息，使微生物易停留繁殖[27]，這是導致NHAP 高發(fā)的主要原因。NHAP 患病人群具有機體功能較差、多種疾病共患的特點[8]，共患病的存在，如支氣管哮喘、免疫抑制、肺病、心臟病、糖尿病、癡呆癥、腦卒中、癲癇或癌癥等與NHAP 發(fā)生密切相關[10]，且使其病情往往發(fā)展迅速、預后較差。一些藥物的使用如抗精神病藥、抗膽堿能藥、組胺受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑、鎮(zhèn)靜劑、類固醇藥物等也與NHAP 高風險有關[10]。然而，由于以上NHAP 危險因素的研究報告數(shù)量有限，證據(jù)質(zhì)量參差不齊，人群對象與環(huán)境差異性大，導致研究結(jié)果穩(wěn)定性不充分，比如大部分研究認為高齡是NHAP 重要的危險因素，但在一項研究中發(fā)現(xiàn)，年齡并沒有增加NHAP 發(fā)病率，只有年齡超90歲才出現(xiàn)NHAP 發(fā)病率更高的明顯趨勢[24]。因此，各種危險因素對NHAP 發(fā)生所具有貢獻度仍需進一步探討。

2 NHAP 的評估與診斷

2.1 臨床表現(xiàn)

由于NHAP 患病人群為老年人，癥狀不典型，不容易識別[28]。與常見的肺炎表現(xiàn)（發(fā)熱、咳嗽和/或咳痰、胸痛，嚴重者還會出現(xiàn)精神或意識障礙、嘔吐、呼吸系統(tǒng)紊亂等癥狀）相比，NHAP 病人往往表現(xiàn)不典型，經(jīng)常出現(xiàn)更多的非特異性反應，如意識模糊、嗜睡、跌倒等[29]，這與老年人機體功能衰退、對疼痛的敏感性和反應性降低、同時患有多種疾病有關。且相較于CAP病人，NHAP 病人的生命體征（收縮壓、舒張壓、呼吸頻率）和意識狀態(tài)更不穩(wěn)定[30]。另外，由于NHAP 病人多存在共患病，其癥狀和體征常常相互掩蓋或者混淆，導致缺乏特異表現(xiàn)，NHAP 臨床表現(xiàn)的不典型性為早期診斷帶來了一定困難。

2.2 NHAP 的實驗室檢查

細菌培養(yǎng)結(jié)果對于臨床抗生素的合理應用、縮短病程、提高治愈率有重要意義。Putot 等[31]研究發(fā)現(xiàn)，NHAP 病人痰培養(yǎng)陽性率（14.3%）遠低于CAP（52.4%），微生物陽性率和耐藥病原體低陽性率在NHAP 病人中是個非常常見的現(xiàn)象。由于護理院病人多伴有譫妄、癡呆、咳嗽反射受損和脫水等疾病，從病人身上獲取足夠的痰樣本具有一定挑戰(zhàn)性，而長期居住在護理院的老年人多接受過抗生素或類固醇藥物治療，易導致痰培養(yǎng)呈假陰性[31]，這增加了利用痰培養(yǎng)確定致病微生物的不確定性。血培養(yǎng)檢查有助于識別致病微生物和確定抗生素敏感性，但多項研究表明，NHAP 病人血培養(yǎng)陽性率低于5%[32-33]，與CAP 的陽性檢出率（15%）存在較大差異。此外，C-反應蛋白（CRP）值和收縮期血壓（SBP）對血培養(yǎng)陽性檢出具有一定指導意義，因此一些學者建議在CRP＞200 mg/L或SBP＜90 mmHg 的病人中進行血培養(yǎng)[32]，以提高檢驗效率。然而，老年護理院通常不具備細菌培養(yǎng)的條件[34]，使NHAP 病原學的準確鑒定不容易實現(xiàn)。

2.3 NHAP 影像學檢查

胸部X 線檢查（CXR）可對臨床疑似肺炎進行篩查，然而，由于NHAP 病人往往同時存在肺水腫、充血性心力衰竭加重、梗死、炎癥或纖維化等情況，CXR 難以對病因進行明確的解釋。此外，NHAP 病人CXR 表現(xiàn)往往不典型，有研究對NHAP 病人的CXR 報告進行回顧，發(fā)現(xiàn)52%的報告確定肺炎可能性低，18%的報告在對肺炎可能性判斷方面模棱兩可，使NHAP 基于CXR 的診斷較為困難[35]。另外，絕大多數(shù)老年護理院不具備CXR 設施[36]，護理院老年人多長期臥床、活動受限，前往綜合醫(yī)院就診不方便，老年人很難得到標準的CXR 檢查[37]。近年來，國外有研究者發(fā)現(xiàn)護理院老年人轉(zhuǎn)入醫(yī)院檢查CXR 可增加醫(yī)源性感染的風險，不建議將NHAP 病人轉(zhuǎn)移到醫(yī)院進行CXR 檢查[25]。基于以上原因，CXR 在NHAP 診斷中所起到的作用非常有限，目前對NHAP 的診斷仍多依賴于呼吸體征和癥狀表現(xiàn)，而不強調(diào)CXR 檢查結(jié)果，這在一定程度上導致NHAP 診斷的客觀性較差，且容易延誤。

2.4 NHAP 的特異性生物標志物和評估工具

NHAP 的臨床表現(xiàn)與實驗室結(jié)果缺乏敏感性和特異性，導致老年病人重癥率與死亡率增加[28]。因此，臨床評估工具的研發(fā)與特異性生物學標志物的挖掘?qū)τ诖龠MNHAP 早期確診以啟動有效治療至關重要[30]。

2.4.1 NHAP 的評估工具

目前，世界范圍尚無用于NHAP 的專用評估工具[38]，僅將部分CAP 評估工具用于NHAP，比較常用的有肺炎嚴重指數(shù)（Pneumonia Severity Index,PSI）、CURB-65 評分、A-DROP 評分等。PSI 被廣泛應用于評價肺炎的嚴重程度、預測病人死亡風險，該風險評分系統(tǒng)包括20 個參數(shù)，危險程度分為5 級[39]。研究報告，在NHAP 病人中PSI 的受試者工作特征曲線下面積＜0.7，PSI 對NHAP 的預測價值小于CAP，且該系統(tǒng)較為復雜，使用較為不便[40-41]。CURB-65 包括意識障礙（C）、血尿素氮（U）＞7 mmol/L、呼吸頻率（R）≥30/ min、收縮壓（B）＜90 mmHg 或舒張壓（B）≤60 mmHg、年齡≥65 歲5 項指標，每項1 分，總分5 分，隨著CURB-65評分增高，病人的死亡率也相應提高[42]，評分0～1 分建議病人院外治療，2 分建議病人短期住院治療，≥3 分提示為重癥肺炎，建議病人住院或者收入ICU 治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在高齡病人中CURB-65 評分表現(xiàn)不佳[40]。還有研究報告，CURB-65 評分的預測性能隨著年齡的增長而下降[43]。這可能是由于CURB-65 評分不包括共患病等NHAP 特征性因素，因此CURB-65并不是NHAP 的準確評估工具。日本呼吸病學會在CURB-65 的基礎上結(jié)合自身國情提出了A-DROP 評分[44]，該評分系統(tǒng)包括年齡（男＞70 歲、女＞75 歲）、血尿素氮（＞7.50 mmol/L）、氧飽和度（＞90%）或氧分壓（＞60 mmHg）、意識（定向障礙）及血壓（＜90 mmHg）5 項指標，每項分別計1 分。A-DROP 最初被提議作為CAP 的疾病嚴重程度分類工具，現(xiàn)在日本已有許多機構(gòu)將其用于HCAP 的報告[41]，該評分可以僅基于體檢指標進行評估，無須實驗室數(shù)據(jù)，應用簡單便捷。但有研究發(fā)現(xiàn)，A-DROP 評分中各項指標對結(jié)局的影響程度和其附加分值不一致，且指標的臨界值劃分需要進一步確認，如年齡的最佳臨界點為83 歲，血尿素氮的最佳臨界點為8.21 mmol/L[45]。A-DROP 評分和結(jié)果之間的一致性尚需進一步驗證。另外，A-DROP 評分系統(tǒng)中部分組成是基于日本本國的標準且目前研究數(shù)據(jù)報告僅限于住院病人，A-DROP在其他地區(qū)及護理院等場所的適用性還有待驗證。

總之，NHAP 和CAP 在病人特征、共患病和檢測到的病原體方面有很大差異，現(xiàn)有的CAP 評分系統(tǒng)并不適用于NHAP 評估[30]，急需建構(gòu)建NHAP 專屬評估工具，以有效輔助醫(yī)護人員做出防治與護理的正確決策。

2.4.2 NHAP 特異性標志物

血清生物標志物能夠更快速、更可靠地反映宿主的炎癥反應，近年來有研究將其作為肺炎診斷與預后的潛在預測因子開展了大量研究。Porfyridis 等[46]研究發(fā)現(xiàn)，NHAP 病人的降鈣素原（PCT）水平顯著高于其他肺炎病人（P＜0.001)，入院時血清PCT＞1.1 ng/mL是NHAP 住院死亡率的準確獨立預測因子。然而，PCT 作為診斷標志物仍然存在爭議，一項關于PCT 原用于感染診斷和抗生素選擇的指南[47]指出PCT 水平在感染的早期通常呈現(xiàn)低水平的假象，而往往在感染后水平增加，也有研究結(jié)果報告PCT 水平，不宜作為NHAP 診斷和預后的標志物[48]。有研究表明，CRP 水平可以預測NHAP 的嚴重程度和預后，可作為判斷NHAP 治療中開始或停止抗生素治療的標準[36]。但也有研究結(jié)果提示CRP 升高是非特異性的[48]，與肺炎嚴重程度沒有直接關系，2004 年更新的英國胸科學會指南不建議在入院時使用CRP 作為肺炎嚴重程度標志物[49]。因此，CRP 是否能作為有效的NHAP 生物標志物仍需進一步探索。Kim 等[48]研究發(fā)現(xiàn)，和肽素與NHAP 病人的30 d 死亡率相關，表明和肽素是預測NHAP 后30 d 病死率的準確預測因子。標志物檢測的優(yōu)勢在于對宿主炎癥反應提供了更快、更實用的評估方法，由于多數(shù)NHAP 病人癥狀與體征不典型，生物標志物檢測通常比評估工具更有效。然而，現(xiàn)有NHAP 診斷生物標志物的研究總體質(zhì)量偏低，結(jié)論亦不完全一致，且目前護理院環(huán)境中并不具備血清標志物檢測的條件，與實驗室指標具備同樣的應用局限性。

綜上所述，基于NHAP 臨床表現(xiàn)不典型、評估工具與生物學標記物特異性弱，導致目前全球范圍尚無針對NHAP 的明確診斷標準[8]，NHAP 的評估與診斷困難且經(jīng)驗性成分居多，往往導致病情延誤和誤診。隨著我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)建設與投入使用，NHAP患病風險應得到足夠的重視，展開NHAP 評估與診斷的專項研究，構(gòu)建科學、可靠的評估方案與規(guī)范診斷標準，對NHAP 的防治有積極意義。

3 NHAP 的預防

實施有針對性的護理院病人管理對預防NHAP的發(fā)生發(fā)展起著至關重要的作用，然而通過文獻回顧，相關文獻十分匱乏。研究表明，口腔護理是預防NHAP 的有效措施，可改善口腔健康，降低唾液細菌和金黃色葡萄球菌的水平，從而降低NHAP 患病率[50]。但不同的口腔護理方式、頻率與質(zhì)量對NHAP的影響尚無定論[51]，需要進一步的驗證才能得到更可靠的結(jié)論。還有文獻報道，吞咽功能評估和改善喂養(yǎng)模式也可預防NHAP[52]，然而，這些措施在老年護理院環(huán)境下實施起來較困難。可見，NHAP 預防相關研究甚少，然而預防才是降低NHAP 死亡率的關鍵。

4 NHAP 的治療與預后

4.1 NHAP 治療

由于NHAP 的早期診斷較為困難，多數(shù)情況下更傾向于在確診之前對NHAP 病人進行經(jīng)驗性抗生素治療[17]，但經(jīng)驗性抗生素治療并不能有效控制NHAP發(fā)病及病程發(fā)展[53]。目前尚沒有普遍適用于NHAP病人的常規(guī)抗生素治療方案，也缺乏強有力的證據(jù)支持聯(lián)合用藥或單藥治療的效果[54]。反而，經(jīng)驗性抗生素治療還會增加護理院老年病人MDR 風險[21,55]，導致嚴重后果。目前，世界范圍的研究者著力進行NHAP治療標準或指南的建立，然而現(xiàn)有的NHAP 治療指南僅針對轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院治療的病人，對于大多數(shù)NHAP病人需要在護理院范圍內(nèi)進行治療的情況[56-57]尚無公認的NHAP 治療指南可遵循?；谧o理院的NHAP相關治療指南的缺乏使得NHAP 的預后存在較多不確定性，這也是導致NHAP 病人高死亡率的重要原因。

4.2 NHAP 的預后

NHAP 具有高死亡率，預后差。有研究顯示，NHAP 死亡率（10.5%）比CAP 死亡率（3.3%）高出2倍以上，且與CAP 病人相比，NHAP 病人的ICU 住院時間和抗生素使用時間更長[54]。Ozturk 等[30]研究結(jié)果也再次證實了NHAP 病人的住院死亡率遠高于CAP病人（P＜0.01）。更有研究報道，住院NHAP 病人30 d死亡率高達43.8%[8]。還有研究發(fā)現(xiàn)，MDR 可能是導致NHAP 病人死亡的獨立危險因素[22]。然而，也有研究指出，NHAP 病人較高的住院死亡率似乎與反映宿主因素和肺炎嚴重程度的PSI 評分有關，而與MDR 的存在無關[26]；也有研究認為，NHAP 死亡率較高的原因是存在其他風險因素，如共患病、合并癥和高齡[17]?？梢?，影響NHAP 預后的因素非常復雜，應建立本土化NHAP 預后風險因素控制方案，以有效降低NHAP 的死亡率。

5 小結(jié)與展望

老年護理院是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)中的重要組成部分，老齡化社會的到來加速了護理院建設的不斷推進。NHAP 病因復雜、缺乏針對性診治方案、預后差，給護理院老年人的健康與生命安全帶來的巨大威脅，亟待建立科學、有效的防治策略將其危害降到最低。應著力研發(fā)NHAP 專用評估工具、建立確切的診斷標準、以明確的治療指南代替經(jīng)驗性抗菌治療；此外，通過密切的監(jiān)測和評估可有效預防NHAP 的發(fā)生發(fā)展。其中重中之重在于預防，準確識別與NHAP 發(fā)生發(fā)展有關的風險因素，可通過構(gòu)建NHAP 的預測模型，有效識別NHAP 的高危對象，明確其危險因素，及時提供預防性干預，從源頭有效控制NHAP 發(fā)生。