基于肺與大腸相表里理論論治潰瘍性結(jié)腸炎

張楚楚，蔣廷，華鑫，錢素婷，曹澤鵬，劉慶生

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣興醫(yī)院，浙江 杭州 310061

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉、伴黏液膿血便、里急后重感為主，其病變部位主要局限于黏膜層或黏膜下層，多位于直腸和乙狀結(jié)腸，亦可累及整個結(jié)腸[1]。在世界范圍內(nèi)，UC 發(fā)病率不斷上升，與遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣相關(guān)[2]，其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，治療難度高，極易復(fù)發(fā)。中醫(yī)以整體觀念、辨證論治為原則，在本病治療中具有獨(dú)特的優(yōu)勢。UC 病位雖在大腸，但人體是一個有機(jī)整體，UC 的發(fā)生離不開五臟六腑?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》提到“五藏者，故得六府與為表里”。大腸為腑主表，肺為臟主里，肺與大腸相對而言構(gòu)成了表里關(guān)系，這為從肺論治UC 提供了理論依據(jù)。二者在生理、病理上相互影響，相互聯(lián)系，基于肺與大腸的生理特性，筆者以肺與大腸相表里為切入點(diǎn)，淺析其源流、生理功能，探討其在UC 中的具體應(yīng)用，以期為UC 的中醫(yī)治療提供參考。

1 肺與大腸相表里的理論基礎(chǔ)

1.1 肺與大腸經(jīng)絡(luò)相通“肺與大腸相表里”首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》，“肺合大腸，大腸者，傳道之府”?！鹅`樞·經(jīng)脈》中記載“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸……上膈，屬肺”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下絡(luò)缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸”。肺與大腸通過經(jīng)脈相互聯(lián)系，相互絡(luò)屬，一臟一腑，一陰一陽，一表一里，從而構(gòu)成肺與大腸在生理上、病理上相互影響。

1.2 肺與大腸表里同氣《素問·五藏生成篇》曰：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”肺位居上焦，主一身之氣，吸入自然界的清氣，呼出五臟六腑的濁氣，一呼一吸間，體內(nèi)氣體不斷交換，維持人體氣機(jī)升降代謝。肺為華蓋，位居上焦，上通天氣，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌げ课弧吩啤按竽c名回腸，盤旋于腹之左右”，大腸下接魄門，與外界相通。《素靈微蘊(yùn)》中曾記載：“肺與大腸表里同氣?！狈闻c大腸同氣相求，共同維持人體氣機(jī)平衡。肺氣宣發(fā)、肅降，有利于大腸傳導(dǎo)，促進(jìn)糟粕的排泄。六腑以通為用，以降為順，若肺氣宣發(fā)肅降失常，則大腸氣機(jī)傳導(dǎo)不暢而引發(fā)疾病。

1.3 肺與大腸津液相關(guān)《血證論》言：“肺為華蓋，位雖居上，而通調(diào)水道，下輸膀胱，又主治節(jié)而下達(dá)大腸。”肺為水上之源，主行水，水精輸布周身，下至大腸，則腸道可通。大腸主津，傳導(dǎo)之官，肺通調(diào)水道功能正常，滋潤大腸，大便通暢。肺失清肅，津液輸布失常，下及大腸，傳導(dǎo)失司，濕濁內(nèi)停，損傷腸絡(luò)，則成痢疾。如《明醫(yī)指掌·卷四》云：“大腸為肺之腑，……而肺失清化之令，臟不受病而病其腑，故大腸受之?！币虼耍螢樾皻馑鶄?，大腸受之則傳導(dǎo)失常，產(chǎn)生便秘、泄瀉及痢疾等腸道疾病。

2 從肺論治UC 的依據(jù)

UC 的發(fā)生與各個臟腑相關(guān)，其病位在大腸，病機(jī)為大腸氣虛，不能固澀魄門失于開合，而肺與大腸表里同氣，肺主一身之氣，因此，肺氣虛為之根本。肺為嬌臟，外感六淫之邪可致氣機(jī)升降失常，氣血津液失調(diào)，則出現(xiàn)肺氣不足、肺氣阻滯、肺燥津虧等，影響大腸傳導(dǎo)功能。同樣，大腸氣機(jī)不暢，反過來也會影響肺的宣降。如《靈樞·四時氣》言：“腹中常鳴，氣上沖胸，喘不能久立，邪在大腸?！?/p>

2.1 肺氣受損，大腸失于傳導(dǎo)《醫(yī)精經(jīng)義·臟腑之官》言：“大腸所以能傳道者，以其為肺之府，肺氣下達(dá)，故能傳道?！狈沃饕簧碇畾?，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降，肺氣受損，常累及相應(yīng)之腑，而六腑以通為用，以降為和，肺氣虛則大腸傳導(dǎo)失司，腸中氣血阻滯，腸絡(luò)失養(yǎng)，氣血失和則成痢。王新月等[3]發(fā)現(xiàn)，50%～60%的UC 患者均存在不同程度的肺功能下降及肺結(jié)構(gòu)的損傷，且證候多為肺氣不足、肺失宣降、肺氣郁滯等。相關(guān)研究也發(fā)現(xiàn)，UC 患者多伴有咳嗽、咳痰、胸悶等腸外表現(xiàn)[4]。

2.2 肺熱移腸，濕熱壅滯成痢肺主通調(diào)水道，肺升降功能異常，津液輸布失調(diào)，則生痰飲、濕濁。濕性重濁，易阻滯氣機(jī)，清陽不升，氣機(jī)郁滯，郁而生內(nèi)熱?！蹲C治匯補(bǔ)·痢疾》又言：“腸澼者，謂濕熱積于腸中，即今之痢疾也。”濕熱下注大腸，則大腸失于傳導(dǎo)，氣血失和，血敗肉腐，壅結(jié)成膿。臨床上可表現(xiàn)為里急后重、黏液膿血便等癥狀，濕邪黏滯，與熱相合，更加難祛，因此UC 的患者常反復(fù)發(fā)作難愈。

2.3 肺虛瘀阻，瘀血壅滯腸間肺朝百脈，肺氣充足可助心行血，推動血液運(yùn)行，若肺氣虛弱，無力助心推動血液運(yùn)行，則氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)停，血瘀流注于腸間，臨床可表現(xiàn)下痢赤黑膿血，瘀血阻滯腸絡(luò)，不通則痛，可見腹部疼痛，拒按。UC 患者常久治不愈，而久病多瘀，王清任曾在《醫(yī)林改錯》中記載：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多?！爆F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，UC 患者普遍存在血液高凝狀態(tài)，而腸道黏膜微血栓的形成也是其重要發(fā)病機(jī)制之一，且UC 患者的凝血因子水平同UC 的病情程度呈正相關(guān)[5-6]。因此，瘀血既是UC 的病因，也是UC 預(yù)后發(fā)展的關(guān)鍵，虛實(shí)夾雜的復(fù)雜病機(jī)，決定了UC 的難治性。

2.4 現(xiàn)代理論依據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸黏膜和呼吸道黏膜同起源于內(nèi)胚層[7]，這證實(shí)了肺腸組織之間的同源性?！胺?腸軸”理論的提出也為理解肺與大腸關(guān)系提供一定的現(xiàn)代科學(xué)理論基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，部分腸道菌群與呼吸道菌群變化具有同步性[8]，UC 是大腸黏膜的非特異性慢性炎癥，與肺組織具有共同的炎癥通路，這也是UC 相關(guān)肺損傷的物質(zhì)基礎(chǔ)[9]。肺-腸之間生理病理密切相關(guān)，隨著對腸道菌群、黏膜免疫以及淋巴細(xì)胞歸巢特性研究不斷深入，肺-腸軸理論不斷豐富發(fā)展，這也為我們從肺論治UC 提供新思路。

3 從肺論治UC 的治則

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》曰：“入五臟則瞋滿閉塞……久為腸澼?！盪C 屬于中醫(yī)學(xué)泄瀉、痢疾、腸澼等范疇。本病多由感受外邪或飲食不節(jié)，致濕邪蘊(yùn)結(jié)腸道，與氣血相博，損傷腸絡(luò)，而氣血凝滯易生濕、痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物。肺主一身之氣，正如《素靈微蘊(yùn)》曰：“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易?！蓖ㄟ^調(diào)節(jié)肺的氣機(jī)升降，氣血津液運(yùn)行通暢，則濕邪可化，痰濁、瘀毒可消，治法上可補(bǔ)肺、宣肺、清肺以潤腸。

3.1 補(bǔ)肺溫陽益氣潤腸《癥因脈治》曰：“若元?dú)獠蛔悖螝獠荒芟逻_(dá)，則大腸不得傳道之令。”肺為相傅之官，治節(jié)出焉，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)，肺氣不足，可導(dǎo)致全身氣血、津液運(yùn)行不暢，可誘發(fā)或加重UC?！额惤?jīng)·卷六》曰：“肺脈小甚則陽氣虛而不固，病當(dāng)為瀉。”正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，正氣充足，則邪氣不能入臟，也不能達(dá)腑。UC 是一種慢性炎癥性腸病，癥狀常反復(fù)，日久不愈，久病多虛，因此臨床中，可用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯等加減以補(bǔ)益肺氣?！侗静萁?jīng)解》記載，黃芪氣微溫，味甘，入足太陰脾經(jīng)。腸者手陽明經(jīng)也，太陰脾為陽明行津液者也；甘溫益脾，脾健運(yùn)，則腸澼行而痔愈也。又有茯苓一藥，補(bǔ)肺金調(diào)脾土，《雷公炮制藥性解》記載，茯苓入肺、脾、小腸三經(jīng)。因此茯苓入肺，補(bǔ)肺金以通水道，水道通調(diào)，津液氣化，下輸膀胱，則泄瀉、痢疾等皆可愈。郝民琦等[10]發(fā)現(xiàn)，黃芪中含有槲皮素、山柰酚、芒柄花黃素異、鼠李素等活性成分，可抑制炎性細(xì)胞因子及炎癥誘導(dǎo)酶等，阻斷炎癥通路而發(fā)揮抗炎、保護(hù)腸黏膜的作用。

3.2 宣肺散瘀行氣潤腸《赤水玄珠·郁證門》曰：“夫郁者，結(jié)滯而不通暢之謂，當(dāng)升而不得升，當(dāng)降而不得降，當(dāng)變化而不得變化，所以為郁。”大腸為傳導(dǎo)之官，以通為用，當(dāng)氣機(jī)郁滯，則可出現(xiàn)里急后重，泄瀉不止，及黏液膿血便等癥狀，正如《仁齋直指方》云：“痢出于積滯。積，物積也；滯，氣滯也?！币虼?，治療上應(yīng)宣降肺氣以通大腸。臨床上UC 患者常有咳嗽、咳痰等癥狀，清腸止痢加以宣肺藥，而肺的肅降有助于大腸的傳導(dǎo)，可謂一舉雙得。《本草經(jīng)解》記載，陳皮，氣溫，味苦辛，歸心肝肺三經(jīng)。辛能散，則行肺中之氣，氣行則血行，苦能泄，肺金下降，濁氣從下焦而去。另有麻黃，入心、肺、大腸、膀胱四經(jīng)，可宣肺開郁，張從正《儒門事親·卷二》曰：“設(shè)若飧泄不止，日夜無度，完谷下出，發(fā)汗可也?！甭辄S宣肺發(fā)汗，邪從汗而解，清代喻嘉言指出“下痢必從汗先解其外，后調(diào)其內(nèi)”，方用人參敗毒散逆流挽舟以治痢。另肺朝百脈，肺氣郁滯，不能助心行血，易生瘀滯，因此，UC 治療中，宣肺氣的同時應(yīng)加入行血活血的藥物，如當(dāng)歸、白芍、川芎、三七等。

3.3 清肺化痰滋陰潤腸肺為水上之源，大腸主津，二者參與津液的生成、輸布與排泄。若邪犯肺金，失于通調(diào)水道，則水濕、痰飲內(nèi)生，濕滯氣阻，郁而化熱，如清代醫(yī)家陳念祖認(rèn)為“肺中之熱無處可宣，急奔大腸作熱瀉”，此時應(yīng)清肺熱，化痰邪，方用蔞貝湯加減?！独坠谥扑幮越狻分忻枋鳇S芩，枯飄者有上升之象，故入肺，堅(jiān)實(shí)者有下行之理，故入大腸諸經(jīng)。因此，黃芩清肺，肺清則水道通調(diào)，大腸得通，濕熱下行而出，則泄痢可愈。國醫(yī)大師徐景藩常用黃芩、枇杷葉、瓜蔞、桑白皮等辛宣肺氣、苦寒泄肺的藥物治療便秘[11]，謂之“開上竅通下竅”。肖戈等[12]對黃連和黃芩的活性成分分析發(fā)現(xiàn)，黃芩中的黃芩素、漢黃芩素、千層紙素等可以改善腸上皮屏障，調(diào)控絲裂原活化蛋白激酶通路（MAPK）抑制腸道炎癥，并通過磷脂酰肌醇3 激酶/蛋白激酶B（PI3K/AKT）信號通路抑制UC 的癌變。中醫(yī)治病，講究“既病防變，未病先防”，肺熱肺燥易傷及肺陰，因此，治療中應(yīng)用養(yǎng)陰潤燥的藥物以防熱邪未清，傷及肺陰，可選用南北沙參、麥冬等。

4 病案舉例

張某某，女，26 歲，2021 年11 月19 日初診。主訴：反復(fù)腹脹腹瀉伴黏液膿血便1 年余，加重1 周。患者1 年前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹腹瀉、黏液膿血便，每天4～6 次，伴發(fā)熱乏力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腸鏡檢查，診斷為UC，服用美沙拉嗪栓劑及中藥灌腸期間癥狀稍緩解。1 周前感受風(fēng)寒后出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽，后感腹脹腹瀉，出現(xiàn)黏液膿血便，每天2～3 次?，F(xiàn)癥見面色蒼白，腹脹，腹瀉，膿血便每天2～3 次，偶有里急后重感，白多赤少，伴乏力，感身體困重，納一般，夜寐可，舌淡紅，舌間苔白厚膩夾黃苔，邊有齒痕，寸脈稍浮，尺脈沉弦。腸鏡提示“距肛20 cm 以下黏膜散在充血”，血紅蛋白90 g/L。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，中醫(yī)診斷：痢疾?；颊咂剿伢w虛，此次因感受風(fēng)寒之邪后，體內(nèi)伏邪為外邪所發(fā)，伏邪阻滯郁而化熱，此為本虛標(biāo)實(shí)之證，治以解表邪，同時顧護(hù)肺脾，方選葛根芩連湯加減，處方：黨參、山藥、仙鶴草、馬齒莧各30 g，生黃芪、葛根、當(dāng)歸、茯苓各15 g，炒白術(shù)12 g，黃芩、柴胡、姜半夏各10 g，木香、黃連、陳皮各6 g，砂仁3 g，肉豆蔻5 g。共14 劑，每天1 劑，水煎早晚溫服。同時予美沙拉嗪緩釋顆粒劑口服，每次1 g，每天4 次。

12 月3 日復(fù)診：患者腹脹較前減輕，大便每天1～2 次，無黏液膿液，無里急后重，乏力較前緩解，自覺口中黏，平素畏風(fēng)，活動后汗出明顯，夜間偶有咳嗽，舌淡胖，邊有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊咂剿伢w虛易感冒，治以補(bǔ)肺益氣，健脾固腸，方藥選用香砂六君子湯合玉屏風(fēng)散加減，處方：黨參、山藥、仙鶴草、馬齒莧各30 g，黃芪20 g，當(dāng)歸、葛根、炒白芍各15 g，炒白術(shù)、蜜枇杷葉各12 g，防風(fēng)、苦杏仁、姜半夏各10 g，木香、砂仁、陳皮各6 g，肉豆蔻5 g，每天1 劑，水煎早晚溫服。同時予美沙拉嗪緩釋顆粒劑口服，每次1 g，每天2 次。以上述方藥加減，間斷服用2 月余。2022 年4 月8 日電話隨訪，患者訴已停用西藥，大便每天1～2 次，基本成形，余癥皆明顯改善。

按：患者因外感寒邪誘發(fā)UC，表邪內(nèi)陷，入里化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)腸間，大腸傳導(dǎo)失司，損傷脈絡(luò)，故可見腹脹，腹瀉，黏液膿血便；患者平素脾胃虛弱，濕邪停滯，此次外感寒邪后入里化熱，故可見乏力、身困重，舌苔白而厚膩，邊有齒痕，脈稍浮，本證為本虛標(biāo)實(shí)，表里同病。故治療上當(dāng)先解其表，兼補(bǔ)益肺脾，以葛芩連湯加減治療。方中葛根外可祛表邪，內(nèi)可清里熱，又可升脾胃之清陽而止瀉痢，柴胡解表邪，又助葛根升陽止瀉，黃連、黃芩、馬齒莧、仙鶴草清熱解毒，燥濕止痢，合香砂六君子湯益氣健脾兼行氣，使其補(bǔ)而不滯，配伍半夏、白術(shù)、茯苓健脾和胃，滲濕而止瀉，肉豆蔻辛溫，溫腸胃而消脹滿，陳皮調(diào)理肺脾之氣機(jī)，黨參、黃芪補(bǔ)益肺脾之氣以固攝腸腑。服藥后患者癥狀改善，無發(fā)熱之表證，僅夜間偶有咳嗽，故二診去柴胡，加枇杷葉、苦杏仁宣降肺氣止咳，又可助大腸之傳導(dǎo)，將濁氣除于外，再予防風(fēng)配白術(shù)、黃芪固表益衛(wèi)。