民國香山名醫(yī)劉蔚楚治療婦科病證醫(yī)案3則

王瀅，孟繁甦，賴海標

1. 廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

2. 廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院賴海標經(jīng)方醫(yī)學工作室，廣東 中山 528400

劉蔚楚（下文簡稱劉老），名永相，廣東香山人，弱冠之年苦讀舉業(yè)，卻體弱病危，幸得老中醫(yī)楊來儀診治，九死一生。劉老遂棄文從醫(yī)，拜老中醫(yī)楊來儀為師[1]。劉老博覽群書、學貫中西，臨證得心應(yīng)手，藥到病除，常懸壺閩粵之間。19 世紀20 年代，劉老定居上海，仍濟世救人不息，故聲名大噪，與河北張錫純、江西陸晉笙、江蘇楊如侯合稱民初四大名醫(yī)[2]。

國民政府時期，西學東漸浪潮，傳統(tǒng)中醫(yī)學遭遇西醫(yī)挑戰(zhàn)，面臨被廢止的危機。劉老作為當時中醫(yī)名家，積極投身于中醫(yī)救亡圖存之路，將其學術(shù)思想、臨床驗案、醫(yī)話等撰寫成稿，發(fā)表于《醫(yī)學雜志》《紹興醫(yī)藥月報》等中醫(yī)期刊。筆者摘錄劉老發(fā)表于《醫(yī)學雜志》《紹興醫(yī)藥月報》中代表性婦科病證病案3 則[3]。初步探討劉老治療婦科病證的學術(shù)思想，為婦科病證臨床研究提供更多參考。

1 產(chǎn)后留瘀脹痛危重案

楊張氏，年三十四，寓上海武陵里，楊君少江之夫人。

產(chǎn)后寒熱往來，病逾月，大小便拘急，胸腹脹痛呼號，不能轉(zhuǎn)側(cè)，轉(zhuǎn)側(cè)即痛絕。西醫(yī)用藥用針，稍止腹痛。求治于余，余詢得外惡風，內(nèi)痛如刀刺，絕食煩渴，作咳欲嘔，日夜發(fā)熱，稍退復盛。周身浮腫，唇面紫，舌厚白，苔干黃，脈弦實。出前方，大概是芎、歸、荊芥、白芷，加諸皆止痛。后則熟地、阿膠、姜、艾之屬，或二冬、地、斛以顧陰。

余告楊君曰：西人稱子宮，內(nèi)經(jīng)謂之女子胞。胞宮之蒂，發(fā)于腎系，下為一大膜，前連膀胱，后連大腸。中間一夾室，男子名丹田氣海，又曰精室，女子名子宮血海。陰道之內(nèi)，結(jié)束為子宮下口，可收可縮，又名子臟，仲景稱臟躁臟結(jié)，痛引陰根，皆指此而言。血管全繞，網(wǎng)膜全包，氣血交會，為生化之大源，此唐公容川之說也。女子七歲，腎氣盛，二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，此內(nèi)經(jīng)之說也。所謂天癸者，即先天天一所生之水，西人謂之卵細胞，天癸水即至胞宮，于是后天奉心所生之血，與水相應(yīng)，亦至胞中。夫沖任之血，外走皮膚，內(nèi)注胞中，如潮應(yīng)月，一月一周，故經(jīng)水至期而下，此時賢楊如侯友生之說也。是血為沖任所主，有孕即有胎兒臍帶，連以養(yǎng)胎，故月事不至。至產(chǎn)后有應(yīng)排除之陳血，可選藥以助其排除。尊夫人產(chǎn)后感風，胞有留瘀，醫(yī)者總是溫補，又加膩滯，不疏風通氣活血，氣阻血凝，則治節(jié)閉而周身浮腫矣。腸胃氣血，下壅上溢，則痛極而欲嘔矣。金匱以小柴胡湯為產(chǎn)后主方，余亦惟轉(zhuǎn)其中以通其上下，以氣帥血，以求運行而已。

方擬北柴胡三錢，法夏二錢，甘草八分，加大腹皮絨、蘇梗、竹茹各二錢，延胡索、郁金、白芷、澤蘭、桃仁各錢半，香附、乳香末各一錢，后下大黃二錢，煎服。吐出一大蛔蟲，瘀血下，而惡風與內(nèi)痛略減。次日，以軟柴胡易北柴胡，去白芷，先煎大黃三錢，后下樸硝細末二錢，大便與瘀血俱下，熱痛已輕，渴飲有微汗，脈轉(zhuǎn)長大。余曰：胃滯已消，可與小劑白虎?？饰粗?，加紫背天葵、益母根各錢半，茅根、小薊、丹參、竹茹、大腹皮絨各三錢，香櫞三片，上類藥去石膏。服過十余劑，則脹消痛除，渴止而思食矣。惟脈數(shù)舌絳，怠倦胸煩。余曰：余熱未清，氣機未展。展氣機者，積者消之，滯者行之，弱者助之，燥者濡之，亦可展也。擬建蘭葉、白茅根、旱蓮草、鹿銜草、麥冬、丹參、射干、絲瓜絡(luò)、女貞子、絡(luò)石藤等藥。再兩旬后復元。

余到申，諸如阮君靄南、鄺君達庭之夫人等，癥治皆同，惟鄺夫人劇痛垂絕，急用西藥哥羅顛先救之。（此系治霍亂吐瀉抽筋藥水，英德藥房者佳，至多用四十滴，能安腦溫中止痛。雖治標藥，救急多效須冷水化開，隔二、三小時方可再服。）再以前法愈之。

凡風寒痰瘀，能閉遏，能走竄，癥變最多。憶澳門葡國水師提督之夫人，產(chǎn)后留瘀感風，壯熱垂死，葡大醫(yī)俱斷定不治。余友洗君石泉，謂是熱入血室，小柴胡加減。三劑熱退盡。續(xù)清疏活血，治愈不到兩星期。此類甚多。

茍讀俞嘉言寓意草，徐大椿洄溪醫(yī)案者，自不繁言而解。中西醫(yī)術(shù)，各有專長。外國大醫(yī)，搜中書以供參考，當聞之矣。而學西醫(yī)者，反謂中醫(yī)毫無實驗。觀于此，中醫(yī)果無實驗乎？抑尚有實驗乎。再問病人，果愿助西醫(yī)之偏僻乎？抑愿挽本身之命生乎。學西醫(yī)者，請平心靜氣以思之，可矣。

按：患者產(chǎn)后寒熱往來已一月余，大小便拘急，胸腹脹痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)，轉(zhuǎn)側(cè)即痛絕?，F(xiàn)癥見外惡風，內(nèi)痛如刀刺，絕食煩渴，作咳欲嘔，日夜發(fā)熱，稍退復盛。周身浮腫，唇面紫，舌厚白，苔干黃，脈弦實。劉老綜合中西醫(yī)前人的認識，從女子胞宮之生理論述：西人稱子宮，內(nèi)經(jīng)謂之女子胞，氣血交會，為生化之源。天癸與后天奉心所生之血共至胞中，如潮應(yīng)月，一月一周，故經(jīng)水至期而下；女子孕時月事不至，是沖任之血由臍帶連于胎兒以營養(yǎng)之，至產(chǎn)后應(yīng)有排除之陳血?？紤]患者為產(chǎn)后胞有留瘀，陳血未排，又外感風邪而發(fā)病。

劉老認為前有西醫(yī)針藥治標止痛，又有中醫(yī)不論女子產(chǎn)后多瘀之生理特點，以溫補或膩滯之法誤治，加重患者癥狀，致使氣阻血凝，周身浮腫、痛極欲嘔。劉老以金匱小柴胡湯為主方，求通利樞機，氣行血運。方擬北柴胡、法半夏、甘草，加大腹皮、紫蘇梗、竹茹行氣止嘔，延胡索、郁金、白芷、澤蘭、桃仁活血祛瘀，香附、乳香末行氣止痛，后下大黃瀉下通便。煎服后患者吐蛔，且下瘀血，惡風與內(nèi)痛癥狀較前減輕。次日，則以更善解熱之南柴胡易北柴胡，去白芷，先煎大黃與后下之厚樸、芒硝泄熱逐瘀行水，使大便與瘀血俱下。此時患者熱痛已輕，渴飲有微汗，脈轉(zhuǎn)長大。劉老認為胃滯已消，可與小劑白虎湯達熱出表。去大寒之石膏，另加天葵、益母根、白茅根、小薊、丹參、竹茹、大腹皮、香櫞祛瘀活血、行氣消脹。服藥十余劑，患者諸癥皆輕，惟有脈數(shù)舌絳，怠倦胸煩。劉老認為是余熱未清，氣機未展?！罢箽鈾C者，積者消之，滯者行之，弱者助之，燥者濡之，亦可展也。”擬建蘭葉、白茅根、旱蓮草、鹿銜草、麥冬、丹參、射干、絲瓜絡(luò)、女貞子、絡(luò)石藤等藥，以清熱除煩，補腎通絡(luò)為主，二十余日后病愈。

本案特色：劉老在中西醫(yī)上均有見地，對于女子的生理構(gòu)造與產(chǎn)后多瘀的生理特點了然于心，其認為風寒痰瘀，癥變最多，女子產(chǎn)后感風，應(yīng)辨證治之，切勿一概溫補滋膩。且多見女子產(chǎn)后感風寒熱往來之病例，應(yīng)用小柴胡湯加減通利樞機，屢有治驗。文中提到“哥羅顛”為一西藥（氯仿嗎啡酊），多用于麻醉，劉老詳熟用法，以急癥治標，再以前法治本。時值民國“中西醫(yī)之辯”風波一年余，劉老發(fā)出慨嘆，醫(yī)者應(yīng)平心靜氣而思之。

2 婦科子宮癌案

黃夫人，年五十二，寓北京北柳巷。

當其年三十余，產(chǎn)后小腹刺痛，西醫(yī)驗是蓄瘀，子宮膜發(fā)炎。久治時痛時止，更中醫(yī)亦未愈。將五十，每痛甚必流血。西醫(yī)再驗，謂子宮結(jié)瘤，積久成癌矣。

民國十年春，前廣東議長，黃君嵩齡，時官交通部參事，以夫人病危求治，言發(fā)熱昏臥，血崩氣逆，大汗淋漓，不思食者，五十余日矣。延予往診，脈浮弦，告君曰：脈癥合參，是肝燥脾虛，外風乘襲。危急如此，且圖止血扶脾，以固其脫，遑暇他及耶。方以正土木人參錢半，云苓三錢，於術(shù)四錢，砂仁八分，布包管仲炭三錢，龍骨二錢，生牡蠣八錢，煎服方成。余自訝曰：六君加減，未靖浮動虛風，斷斷無效。君愕然。余曰：容再思之。乃囑煎成，借產(chǎn)后治虛風法，取醋浸荊芥穗錢半，黑豆一大碗，干鍋炒透，以藥水沖入，蓋密片時取服。水道開則血道閉，用茯苓亦止血法也。幸血少汗減。

再診，余曰：蓄瘀發(fā)炎成瘤，驗自非虛。但治胞者必治肝，與治疝病同。肝脈絡(luò)于前后二陰，使瘀早化，熱早清，奚至于此？夫人性急善怒，肝盛顯然，其脈弦大，其血穢濁，色黃痿，舌黃膩。人醒而腹痛作，多痰吐，煩渴思飲，是血去多而陰虧肝亢，病太久而中氣凋傷，鎮(zhèn)肝養(yǎng)脾，且圖將護，可乎？君深以為然。以葦莖湯：鮮葦莖二錢，苡仁五錢，冬瓜仁五錢，去桃仁，加法夏二錢，西洋參一錢，云苓、炒小薊各三錢，布包旋覆花、法夏各二錢，大瓜蔞一枚，竹茹、醋炒元胡各錢半，廣皮八分，又用生牡蠣六錢，茅根炭五錢，蓮蓬、管仲炭各二錢，先煎去滓納藥。

此類藥約用一星期，始血止不吐，思食。但一冒風者頭痛痰咳，即酌減前藥。悶咳加蘇梗、枇杷葉各錢半；痰嘔加藿香、白芷各一錢，砂仁用一錢，法夏用三錢；一食多即胸脹噯氣，加樸花、大腹皮絨、甘草水泡，各二錢；一動怒即陰痛血流，加炒板藍根二錢，羚羊角八分，并以犀黃丸一錢，小金丹一丸，分朝晚服。夫人忌滯惡酸，臨病問病人所欲，故未用山萸肉、五味子、烏梅炭等，若白雞冠花布包一兩，金釵斛三錢，鹿銜草、浙貝母、油歸身、白芍等，丹參、四制香附、白蒺藜、淮山藥各二錢，石蓮肉、軟柴胡、知母各錢半，制首烏、生杜仲、桑寄生、桑葚、絡(luò)石藤各三錢，生乳香、沒藥各七分，炒魚鰾、海藻、膽星各一錢，另黃臘一錢烊服，楮樹皮末一錢，藥水和服等。隨時酌量，加減進退，此亦相其氣體而補救耳。

若夫外科，王洪緒全生集，徐批陳實功正宗，固涉獵家簡明善本，謂紅腫為癰，白塌為疽，非純陰者為半陰陽，在外者以皮色辨之，在內(nèi)以脈候察之。或內(nèi)消，或排膿，或去腐，或生肌，或收口，良法具在。徐批謂即有不常見三癥，而可選擇用法推之，與謂芪草炙熟增痛、皂角刺少用則破多用則消等，多可實驗。

中醫(yī)治肺胃腸各癰，耳熟能詳。今證以乳巖，正是此癌字矣。十一年夏，西醫(yī)驗上海陳少奶是子宮癌，余用法未嘗不治。十二年夏，吳君仲池，余友日本醫(yī)驗是頸癌入骨，共診，均決其能夏不能冬。無怪徐批真巖無愈理。

近一西醫(yī)由京師來，傳話人述其言，孫經(jīng)解剖全肝黑硬，內(nèi)成癌蓄膿瘤有三，其一最惡，有傳變性。成癌則細胞能流入淋巴管、血管，有由人體組織的發(fā)育力失其平衡者，有與遺傳有關(guān)系者，癌成多在年四十體弱以后。孫癥實無治法云，但正宗謂癭陽留陰，薛立齊說癭瘤俱有五，辨之精詳，除粉瘤多生耳前后或下體，黑砂瘤多生臀腿可刺，余遵法服藥敷貼自消，切不可刀針掘破，血溢立苞，外癥且然，況內(nèi)癥乎。此外有發(fā)瘤、風瘤、蛆瘤、蛔瘤，亦所見云，彼西醫(yī)所謂內(nèi)瘤，當時有根盤之瘡瘍，故久能成癌也。

迨黑硬內(nèi)潰，突陷不平如山巖狀，氣血傷敗，中醫(yī)亦謂之壞癥。惟慘用解剖，忍重傷其氣血以促其死，則無理之尤。又如豫督胡景翼生紅絲疔，中法屢效，而割竟傷生，更百辭莫解。余敘黃夫人事，類及此二偉人，是以中西比較論欲求教當世賢明也。

十一年春，余將離京。見黃君眷戀，因邀一醫(yī)友，詳告治法，囑其與此友商量，乃別。夫人平日，頗未善保養(yǎng)，直至十一年秋，始聞其病歿。則持護者，已兩年矣。

按：患者三十多歲時，產(chǎn)后小腹刺痛，由西醫(yī)診斷為子宮內(nèi)膜炎，經(jīng)中西醫(yī)治療后時痛時止，未得痊愈，直至五十歲，發(fā)作痛時必定流血，西醫(yī)診斷為子宮內(nèi)膜癌?，F(xiàn)患者病危，癥見發(fā)熱昏睡，血崩氣短，大汗淋漓，不思飲食，脈浮弦，劉老辨證為肝燥脾虛，外風乘襲；轉(zhuǎn)危為安后，緩則治其本，癥見腹痛，多痰、嘔吐，煩渴思飲，脈弦大，血穢濁，色萎黃，舌黃膩。患者性急善怒，劉老認為患者肝盛明顯，流血過多而陰虧肝亢，且病久中氣虧損。是以蓄瘀結(jié)瘤，積久成癌，邪稽于內(nèi)，耗傷正氣；陰血虧虛，肝陽上亢。

患者病危，劉老提出治療當務(wù)之急是健脾止血，以固其脫，方以六君子加減，用人參、茯苓、白術(shù)、砂仁、貫眾炭、龍骨、生牡蠣，并借產(chǎn)后治虛風法，干鍋炒醋荊芥穗、黑豆，沖入煎好的中藥服之，出血、出汗減少，脫證得固。再診，劉老認為，肝脈絡(luò)于前后二陰，治胞宮之病必要從肝論治，若是早以此思路治療，清化瘀熱，不至于蓄瘀結(jié)瘤，積久成癌?，F(xiàn)患者病久中氣虧虛，流血過多而陰虧，結(jié)合患者性急善怒，肝盛明顯，治宜鎮(zhèn)肝養(yǎng)脾，清補兼施，方擬葦莖湯，用鮮葦莖、薏苡仁、冬瓜仁，去活血之桃仁，加竹茹、法半夏、旋覆花降逆化痰止嘔，西洋參生津止渴，茯苓利水健脾，炒小薊涼血止血，瓜蔞清熱滌痰，醋炒延胡素、陳皮理氣止痛，又用生牡蠣、白茅根炭、蓮蓬、貫眾炭先煎去渣，鎮(zhèn)肝止血，再放入上藥同煎。用藥一周后，患者血止不吐，開始思食，但一吹風即頭痛咳痰，劉老則酌減前藥，隨癥加減進退。因患者不喜歡味酸及難消化食物，故未用山萸肉、五味子、烏梅炭等藥，擇他藥代之，以養(yǎng)陰健脾、補益肝腎、通絡(luò)止痛、養(yǎng)血止血之品善后。因劉老要離開北京，便將治法詳細告知一醫(yī)友。而后聽聞患者因平日不善保養(yǎng)，半年便因病去世了。

本案特色：患者病危，劉老先生考慮單用六君子湯難鎮(zhèn)浮動虛風，而加用止女子暴崩之炒醋制荊芥穗及炒黑豆，此等簡便良方甚有奇效，危癥得救。并且劉老認為，水道開則血道閉，用茯苓利水也是一種止血法。再診論治其本，則體現(xiàn)了中醫(yī)“未病先防、既病防變”治未病的思想。劉老從經(jīng)絡(luò)循行、女子產(chǎn)后生理特點出發(fā)，可避免蓄積成瘤癌變；同時，用藥應(yīng)想病人之所想，以人為本，用藥考慮患者服藥之口感，其將各類藥物性味及功效爛熟于心，方有遣換代替之得心應(yīng)手。此案中，劉老還論述了中醫(yī)外科對于癰疽癭瘤的認識，認為中醫(yī)之巖即同西醫(yī)之癌，其未成之時均有法可治，譬如服藥、敷貼等中醫(yī)之法屢效，而時有西醫(yī)刀針、解剖之法反致病惡。

3 帶證治驗

有好友梁英泉者，其妗奶關(guān)鄧茂者，少年初行經(jīng)，多食酸寒等物，經(jīng)每四五月一行，習為常例。十八歲出嫁，十九歲即賦離鸞，而經(jīng)之四五月一行如故。近三年，血忽長流，經(jīng)中西醫(yī)百余迄，無止息。梁君力懇勉治，遂勉應(yīng)之。

其人形盛，脈沉弱，如按則弦，弦在兩寸尤甚。其流出長系紅黃瘀白，時多黑塊。余斷其人肥盛，經(jīng)墜阻塞，中氣不運，則濕氣凝結(jié)，此是帶病。如全系血，則三年，早不可矣。當從帶治。其脈久按弦細，應(yīng)是胸中有燥，外有頭脹、咽干之象，其人答以常然，且流者時多瘀塊。妨有留瘀，子宮損壞，惜從前屢服西藥而不肯給西醫(yī)實地檢查耳。余以赤布、白雞冠花一兩，并藥取水，以水煎，葦莖二錢，棗仁五錢，絲瓜仁三錢，桃仁泥八分，丹參二錢，丹皮錢半，槐花炭一錢，扁豆花錢半，服藥一帖，即流者大止，三帖幾無。改用銀杏二兩，雞冠花一兩，布包煎水，以冬蟲水錢半，淮山三錢，苡仁三錢，生白術(shù)三錢，云苓三錢，冬瓜仁三錢，桃仁泥錢，丹參二錢，雞內(nèi)金錢半，大腹皮絨二錢，懷牛膝一錢，絡(luò)石藤二錢。服此五帖，向不嗜食，胃巳大開，所流者已全止息。是銀杏、雞冠花以不到半月，治愈頑?。欢陰Я髦拐呷?，似有可取。

按：患者年少初行月事時，多食酸寒之物，月事即四至五月一行，無不適，嫁人后即賦離，未生產(chǎn)，故月事同前無改變?；颊呓陙?，血長流不止，經(jīng)多番中西醫(yī)治療無用。劉老受邀診治，癥見會陰流出紅黃瘀白，多有黑色瘀塊，頭脹，胸中燥熱，咽干，脈沉弱，久按弦細。因患者病程三年，若全為血液流不止，早就生命衰微，現(xiàn)今患者仍形盛，故先生辨此為帶病。此乃患者素體肥盛，經(jīng)墜阻塞，中氣不運，濕氣凝結(jié)所致，而帶下瘀塊夾雜為久服西藥而未行體格檢查之弊。

患者久治不愈，病機可為婦人傷于七情，沖任瘀滯，又或受寒涼之西藥成瘀，劉蔚楚先生以化瘀止血之法，通其胞宮瘀滯，瘀去絡(luò)通則自凈。用赤芍（原文赤布應(yīng)為錯?。?、牡丹皮、葦莖、絲瓜仁涼血散瘀解毒，丹參、桃仁泥活血化瘀，槐花炭涼血止血，雞冠花收斂止帶，酸棗仁和中寧心，扁豆花化濕健脾，以活血化瘀為主，佐以涼止，活血而不動血。服藥一帖，帶下量大大減少，服藥三帖，幾乎再無流出。異常帶下暫止，治法仍以通絡(luò)止帶為主，佐以健脾理氣滲濕、補益肝腎，用銀杏、雞冠花收斂止帶，冬蟲、淮山藥平補肺腎，薏苡仁、白術(shù)、云苓、冬瓜仁健脾滲濕利水，桃仁泥（原文用量不詳，應(yīng)為漏?。?、丹參活血化瘀，雞內(nèi)金澀精止遺，大腹皮、絡(luò)石藤理氣通絡(luò)，懷牛膝補益肝腎，通經(jīng)絡(luò)，散惡血。患者服藥五帖后，納一般轉(zhuǎn)食欲佳，會陰異常流出已完全停止，帶下恢復正常。

本案特色：患者會陰異常流出不止，困擾三年，且經(jīng)中西醫(yī)診療多次，均未得改善，似為頑病。前醫(yī)未能辨病準確，未經(jīng)確實查驗，又或首用止血而不敢活血散瘀。劉老據(jù)病程長而患者無甚虛象，辨此為異常帶下，證為經(jīng)墜阻塞，濕阻中焦，沖任瘀滯，為診療確立正確思路。通因通用，頑疾得愈。

4 小結(jié)

上述病案所列病證均為婦產(chǎn)科疑難或危重癥，病程較長，且屢經(jīng)中西醫(yī)診療未愈，經(jīng)劉老治驗。《產(chǎn)后留瘀脹痛危重案》一案時值民國“中西醫(yī)之辯”風波一年余，先生著寫此案，啟示醫(yī)者須靜心，須詳熟婦人之生理構(gòu)造、產(chǎn)后之病理特點，不辨其本而一味溫補膩滯，則使治節(jié)閉而氣阻血凝，當以和解樞機為法。同時，當明了中西醫(yī)各有長短，“急則治標、緩則治本”，使各診療手段成竹于胸，方能診治得法，使病人轉(zhuǎn)安。《婦科子宮癌案》一案中啟示醫(yī)者論治婦人病之思路應(yīng)想病人之所想。患者胞宮蓄瘀成癌，失血危重，“水道開則血道閉”，劉老以利水止血之法治標；因肝脈絡(luò)于前后二陰，治胞宮之病必要從肝論治，且需結(jié)合患者性情，考慮患者服藥口感。《帶證治驗》一案中，先生以通因通用之法組方得效，啟示醫(yī)者需四診合參，多經(jīng)查驗以準確辨證，膽大心細方可治頑疾。

綜上所述，以上醫(yī)案體現(xiàn)了劉老論治婦科病證重視女子先天，熟諳女子的生理病理特點，即使是疑難或危重癥，仍當以辨證論治為本，不拘于中西醫(yī)之手段，圓機活法，隨證治之的治療思想。