感覺刺激療法在意識(shí)障礙康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

郭 茜,張 瑛,陳雪薇,楊 影

意識(shí)障礙(disorders of consciousness,DOC)是指各種嚴(yán)重腦損傷導(dǎo)致意識(shí)喪失的狀態(tài),包括昏迷、植物狀態(tài)(vegetative state,VS)和最小意識(shí)狀態(tài)(minimally conscious state,MCS)[1]。VS是指各種原因?qū)е碌哪X損傷病人,由昏迷轉(zhuǎn)入覺醒而未覺知的狀態(tài)[2-3]。意識(shí)障礙病人中很大一部分病人會(huì)長期處于無反應(yīng)覺醒綜合征(unresponsive wakefulness syndrome,UWS)狀態(tài),UWS是指病人對(duì)其自身和周圍的環(huán)境缺乏覺知,但還存在部分覺醒狀態(tài)[4]。2010年Laureys等[5]提出了UWS,取代了原有對(duì)病人有負(fù)面暗示的“植物狀態(tài)”一詞。MCS是指病人具有不連續(xù)和波動(dòng)性的明確意識(shí)征象,該概念于2002年由Giacino等[6]提出。隨著急救技術(shù)的提高,大量意識(shí)障礙病人得以存活,長期的治療給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和情感負(fù)擔(dān)。雖然臨床上涌現(xiàn)出一系列神經(jīng)調(diào)控手段,但尚缺乏高級(jí)別的循證依據(jù),其中感覺刺激療法作為一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)、安全的手段在過去被廣泛應(yīng)用于意識(shí)障礙病人的臨床治療中[7]?，F(xiàn)就感覺刺激療法在意識(shí)障礙康復(fù)中的應(yīng)用予以綜述。

1 感覺刺激療法簡介

感覺刺激療法(sensory stimulation program,SSP)起源于20世紀(jì)50年代早期,是指應(yīng)用視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺和運(yùn)動(dòng)覺中的一種或多種進(jìn)行系統(tǒng)刺激[8]。感覺刺激療法旨在使用達(dá)到個(gè)體閾值的密集且頻繁的刺激來增加機(jī)體覺醒和覺知程度,以引出病人有意義的行為反應(yīng)。感覺刺激療法基于豐富的環(huán)境有利于大腦可塑性這一原理,外部的刺激能夠激活大腦邊緣系統(tǒng),從而使機(jī)體交感神經(jīng)活動(dòng)增加,反復(fù)足量多通道感覺刺激產(chǎn)生的強(qiáng)生物電流沖動(dòng)具有增強(qiáng)大腦皮質(zhì)興奮性、改善腦細(xì)胞供氧等作用,從而激發(fā)神經(jīng)功能重塑,促進(jìn)受傷大腦恢復(fù)[9-10]。此外,意識(shí)障礙病人大多存在感覺剝奪,感覺剝奪是指大腦對(duì)一切內(nèi)外刺激均不能產(chǎn)生反應(yīng),進(jìn)而危及大腦皮質(zhì)的活動(dòng)[11]。感覺剝奪很快會(huì)導(dǎo)致智力和知覺損傷。早在1955年之前,在昏迷兒童中就進(jìn)行了高度豐富的環(huán)境刺激[12]。到1965年,昏迷治療得到了一定的發(fā)展,通過5種感覺通路進(jìn)行干預(yù),其頻率、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間遠(yuǎn)高于通常的醫(yī)院和家庭環(huán)境,可以使昏迷速度減緩,使昏迷程度減輕[13]。總之,通過不同感覺通道刺激網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng),可以最大限度減輕病人的感覺剝奪,改善病人的意識(shí)水平。

2 感覺刺激療法在意識(shí)障礙康復(fù)中的臨床應(yīng)用

2.1 感覺刺激療法的臨床實(shí)施

感覺刺激療法中的刺激可以是單一的感官刺激[14],也可以是多感官刺激[15]。在病人病情穩(wěn)定的情況下,建議早期開始感覺刺激療法。腦損傷后72 h開始感覺刺激療法對(duì)挽救病人生命、提高生活質(zhì)量和改善疾病預(yù)后具有重要意義。在實(shí)施感覺刺激療法時(shí)還要確保病人處于覺醒周期,顱內(nèi)壓(ICP)不超過15 mmHg[和大腦灌注壓(CCP)超過60 mmHg]至少24 h[16]。Gerber[17]指出,首先應(yīng)進(jìn)行聽覺刺激,視覺刺激應(yīng)在聽覺刺激之后進(jìn)行,各種刺激類型交替進(jìn)行。在病人病情穩(wěn)定的前提下每天可以進(jìn)行多個(gè)周期的感官刺激治療,治療與休息應(yīng)交替進(jìn)行,刺激時(shí)間15～30 min,休息時(shí)間30～40 min。在實(shí)施感覺刺激治療前、后需要評(píng)估病人脈搏、血壓和呼吸頻率,最重要的是病人的生命體征及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。如有異常,應(yīng)及時(shí)停止感覺刺激干預(yù)措施。聽覺刺激操作簡單,有相關(guān)研究指出其對(duì)意識(shí)障礙病人有一定的促醒療效。戴敏超等[18]報(bào)道了選擇性音樂療法能更好地發(fā)揮意識(shí)障礙病人的康復(fù)促醒作用。呂梅芬等[19]給予腦外傷昏迷病人聽覺、觸覺、視覺、嗅覺和味覺等多感覺聯(lián)合刺激,結(jié)果顯示可以促進(jìn)顱腦損傷昏迷病人恢復(fù)清醒,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),降低并發(fā)癥發(fā)生率。感覺刺激療法因操作簡單,可促進(jìn)病人意識(shí)恢復(fù)且并發(fā)癥少,有望成為意識(shí)障礙病人促醒治療的重要手段。

2.2 感覺刺激療法的臨床評(píng)估工具

意識(shí)障礙病人的評(píng)估是康復(fù)評(píng)估的重點(diǎn)與難點(diǎn),不僅關(guān)系到意識(shí)障礙病人的預(yù)后還涉及相關(guān)醫(yī)療資源的合理分配問題。行為學(xué)量表、神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)及血清標(biāo)志物等評(píng)估手段都是目前針對(duì)意識(shí)障礙病人康復(fù)評(píng)估的重要依據(jù)[20]。

常見的行為學(xué)評(píng)估量表有格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)、全面無反應(yīng)量表(Full Outline of Unresponsiveness,FOUR)和昏迷恢復(fù)量表修訂版(Coma Recovery Scale-Revised,CRS-R)等。GCS是目前外傷、急救中心及重癥監(jiān)護(hù)室最常用的意識(shí)評(píng)估工具[21]。GCS盡管臨床使用廣泛,但主要適用于早期意識(shí)障礙的評(píng)定。CRS-R是目前意識(shí)障礙檢查與評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn)臨床量表,是現(xiàn)行意識(shí)障礙病人行為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[22],能夠客觀評(píng)估意識(shí)障礙病人的意識(shí)狀態(tài),尤其是在鑒別VS與MCS方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)越性[23-24]。在病人昏迷恢復(fù)期間,可以使用CRS-R評(píng)估病人的顯性認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)功能[25]。有研究顯示,FOUR量表在預(yù)測(cè)病人預(yù)后以及某些特定的方面有一定的優(yōu)勢(shì),但短時(shí)間取代GCS有一定的難度[26]。行為學(xué)量表的評(píng)估主要依賴刺激-反應(yīng)模式,僅依靠行為學(xué)量表評(píng)估病人的意識(shí)水平誤診率高達(dá)40%以上[27]。

神經(jīng)電生理檢查在意識(shí)障礙評(píng)估中具有重要地位,可以反映病人的意識(shí)水平及腦損傷的嚴(yán)重程度,目前常用的神經(jīng)電生理檢查方法包括腦電圖(electroencephalography,EEG)和誘發(fā)電位(evoked potential,EP)檢查。EEG背景電活動(dòng)異常改變與意識(shí)水平及腦損傷嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[28],EP檢查能在不受睡眠和麻醉等影響下反映病人腦干、丘腦及大腦實(shí)際損傷情況,具有一定的客觀性[29]。此外,電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、功能磁共振檢查(functional magnetic resonance,fMRI)、正電子發(fā)射斷層掃描(positron emission tomography,PET)等神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)也是一種有效的、輔助性的意識(shí)評(píng)估手段。

2.3 感覺刺激療法的臨床療效

意識(shí)水平的改善被認(rèn)為是意識(shí)障礙病人康復(fù)的一個(gè)指標(biāo),感覺刺激對(duì)意識(shí)障礙病人有潛在的積極作用[30]。梁旭光等[31]將68例昏迷病人隨機(jī)分成兩組,觀察組在高壓氧治療和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用感覺刺激療法(促醒治療),干預(yù)1周后,感覺刺激療法提高了病人的GCS評(píng)分,縮短了昏迷時(shí)間。這與曹麗等[32]的研究結(jié)果相似,說明感覺刺激療法能夠促進(jìn)大腦皮層覺醒,加快病人的意識(shí)恢復(fù)。李彥璐等[33]將高血壓性腦出血術(shù)后206例昏迷病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組,每組103例。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予言語、聽覺、視覺、觸覺、嗅覺、運(yùn)動(dòng)和針灸按摩促醒護(hù)理。結(jié)果顯示,干預(yù)2周后觀察組病人GCS評(píng)分和腦功能狀態(tài)與護(hù)理干預(yù)前有明顯差異,且顯著優(yōu)于對(duì)照組。干預(yù)4周后觀察組病人GCS評(píng)分和腦功能狀態(tài)評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組。施思[34]將感官刺激應(yīng)用于成年重度腦損傷昏迷病人中,進(jìn)一步改善了病人神經(jīng)功能和日常生活活動(dòng)能力。譚建等[35]將多種感覺刺激療法運(yùn)用于腦梗死偏癱病人治療中,結(jié)果顯示此療法可以顯著改善病人的臨床療效和腦氧代謝指標(biāo),且可明顯促進(jìn)病人偏癱肢體功能恢復(fù)。值得注意的是,MCS病人的預(yù)后明顯優(yōu)于持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)病人[36]。MCS病人比VS病人改善更快、功能恢復(fù)前景更好[37]。

3 感覺刺激療法在意識(shí)障礙康復(fù)中應(yīng)用的不足

3.1 感覺刺激療法促醒方案與療效不明確統(tǒng)一

感覺刺激被認(rèn)為是一種安全無創(chuàng)的治療,并且在康復(fù)中廣泛實(shí)施。但是感覺刺激療法方案的內(nèi)容和頻率均不統(tǒng)一,各方案對(duì)病人的臨床療效也需要進(jìn)一步研究證實(shí)。意識(shí)和覺醒是非常復(fù)雜的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng),由于人力、物力的限制,研究的時(shí)間以及多種刺激的疊加效果尚無法明確。另外,在臨床實(shí)施的過程中,藥物、治療的改變、醫(yī)療狀況以及自我康復(fù)等都是難以控制的變量。一個(gè)解決方案就是提倡并開發(fā)多中心的國際倡議,在證明金剛烷對(duì)嚴(yán)重腦損傷病人恢復(fù)的影響中證實(shí)了這一點(diǎn)[38],該研究有11個(gè)臨床地點(diǎn)參與,共招募了184例病人,使用隨機(jī)雙盲對(duì)照設(shè)計(jì),隨訪6周。這樣的樣本量確定和方案設(shè)計(jì)代表了臨床試驗(yàn)和臨床療效。針對(duì)研究方案和刺激頻率參數(shù)沒有統(tǒng)一,根本原因可能在于感覺刺激療法的促醒機(jī)制不明確,參數(shù)不統(tǒng)一的原因可能在于動(dòng)物模型沒建立好,只能從臨床實(shí)踐中探索。因此,今后研究應(yīng)結(jié)合多種評(píng)價(jià)指標(biāo),進(jìn)一步探討不同感覺刺激程度、刺激時(shí)間、刺激頻率的促醒療效,以期找到一種效果明確、切實(shí)可行的臨床促醒方案,為意識(shí)障礙病人的促醒治療提供依據(jù)。

3.2 以家庭為中心的感覺刺激療法參與度低

由家庭成員給予的情感刺激(今后稱為以家庭為中心的情感刺激)是由Abbasi等[39]于2009年首次提出的,以家庭為中心的感覺刺激是在尊重家庭的需要和價(jià)值觀的前提下,充分考慮病人及家屬意愿,由護(hù)士指導(dǎo)家屬共同對(duì)病人實(shí)施帶有情感性感覺刺激的過程[40]。

以往研究以護(hù)士實(shí)施促醒干預(yù)為主,并且忽略了家屬在實(shí)施感覺刺激中的作用,以家庭為中心的情感刺激是獨(dú)特的,超越了傳統(tǒng)的感官刺激。Salmani等[41]的研究提供了一項(xiàng)雙盲三組隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),該研究將90例病人隨機(jī)進(jìn)行分組。在試驗(yàn)組中為病人提供以家庭成員為中心的情感刺激,每天2次,每次30～45 min,共7 d。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人的GCS和CRS-R評(píng)分顯著高于對(duì)照組。國內(nèi)研究也證明了基于家屬全程陪同的感覺刺激有助于減輕病人的昏迷程度,促進(jìn)病人蘇醒[42]。Moattari等[43]的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明,以家庭為中心實(shí)施感覺刺激7 d后,病人意識(shí)水平和認(rèn)知功能恢復(fù)明顯優(yōu)于醫(yī)護(hù)實(shí)施組。這與我國學(xué)者仲悅萍等[44]的研究結(jié)果一致,該研究探討了家庭照顧者實(shí)施感覺刺激療法能夠進(jìn)一步促進(jìn)病人意識(shí)和基礎(chǔ)認(rèn)知感覺功能的恢復(fù)。Tavangar等[45]的研究結(jié)果顯示,在急性硬膜下血腫昏迷病人中,家庭成員的聲音可以提高病人的意識(shí)水平,但該研究同時(shí)指出家庭成員參與研究的意愿較低。因此,在今后的研究中可以考慮將以家庭為中心的情感刺激納入意識(shí)障礙病人的健康宣講課程、感覺刺激方案以及常規(guī)的康復(fù)護(hù)理計(jì)劃。

3.3 未開展針對(duì)不同病因分類的臨床研究

基于豐富的環(huán)境有利于神經(jīng)的可塑性,從而促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)的理念,感覺刺激療法在病人神經(jīng)康復(fù)中有著重要作用[46]。此外,多感覺刺激環(huán)境也是目前重度癡呆病人常用的感官干預(yù)方法之一[47]。大多旨在提高病人意識(shí)水平和功能恢復(fù)的干預(yù)性研究都是關(guān)于行為學(xué)和腦成像開放試驗(yàn)和病例報(bào)告。只有2項(xiàng)關(guān)于金剛烷和經(jīng)顱直流電刺激的研究提供的二類證據(jù)[48]。因此,在推進(jìn)感覺刺激療法在意識(shí)障礙病人中應(yīng)用時(shí),按病人意識(shí)水平、病因和疾病持續(xù)時(shí)間進(jìn)行分類,進(jìn)行大樣本多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以確保和驗(yàn)證治療干預(yù)的有效性,更好地針對(duì)可能受益于特定干預(yù)的病人群體。

4 思考與展望

臨床上,對(duì)于意識(shí)障礙病人意識(shí)和認(rèn)知的康復(fù)是目前研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。當(dāng)前,國內(nèi)外已有很多研究證明了感覺刺激療法對(duì)意識(shí)障礙病人意識(shí)、感知覺、認(rèn)知行為以及情緒等方面的積極作用,值得推廣應(yīng)用。

早期促醒治療對(duì)于意識(shí)障礙病人的生存、生活質(zhì)量和長期預(yù)后有重要意義。雖然當(dāng)前促醒方法繁多,且多數(shù)方法在治療過程中相互補(bǔ)充,但各種方法的臨床促醒機(jī)制尚不明確。未來還需針對(duì)不同疾病進(jìn)行臨床研究,繼續(xù)深入探討感覺刺激療法的作用機(jī)制,以便建立起對(duì)不同病種有針對(duì)性的促醒方案。此外,由于各試驗(yàn)之間的干預(yù)措施以及評(píng)估工具存在差異,對(duì)感覺刺激療法的具體療效評(píng)估需進(jìn)一步細(xì)化研究。醫(yī)護(hù)人員作為病人康復(fù)中的重要組成部分,應(yīng)當(dāng)被鼓勵(lì)參與和探索感覺刺激促醒治療的實(shí)施。目前我國關(guān)于感覺刺激療法的研究大多處于單中心、獨(dú)自分散的狀態(tài),多學(xué)科之間交流不足。在倫理許可的情況下,應(yīng)盡可能開展多中心臨床研究,探索適合我國國情、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和家庭社會(huì)需要的感覺刺激促醒方案,最終造福病人。