肺癌術后早期活動實踐在加速康復外科領域的研究進展

王增旭,范金玉,馬盈穎,龔雨葉,王夢賢,李 祺,林 英

肺癌是最常見的肺原發(fā)性惡性腫瘤[1]。2020年全球癌癥報告統(tǒng)計結果顯示,全球肺癌的確診病例數僅次于乳腺癌,而死亡病例數排名第1位[2]。手術是肺癌最主要的治療方式,目前胸腔鏡技術的發(fā)展不斷成熟并逐步取代傳統(tǒng)的開放式手術,但是病人還是會出現術后臥床時間增加、肺不張、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[3-5]。加速康復外科(ERAS)通過對臨床路徑予以優(yōu)化,減少病人術后并發(fā)癥發(fā)生,縮短住院時間。術后早期下床是ERAS的重要措施之一,制定科學合理的早期活動方案可以促進病人術后早期下床。但對于肺癌病人,術后早期下床活動的具體步驟、時間、強度和活動前能力的評估等目前尚無明確統(tǒng)一的標準,因此本文將闡述肺癌病人術后早期下床活動實踐的研究進展,旨在為我國肺癌病人術后早期活動方案的量化和安全實施提供借鑒。

1 肺癌病人術后早期活動的概念

明確術后早期下床活動的開始時間對早期下床活動實踐至關重要[6]。中國胸外科圍術期肺保護專家共識(2019版)明確提出術后早期活動是預防術后肺部并發(fā)癥的重要手段[7]。加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)[8]建議病人麻醉清醒后即可保持半臥位并適量在床上活動,術后第1天即可下床活動,設定每日活動目標,每天增加活動量。

對于術后早期活動的界定國內外尚未統(tǒng)一。有學者將術后早期下床活動界定為術后24 h內離床并獨立行走[9-11]。嚴曉霞等[12]研究認為,術后早期下床活動是指術后6 h即開始下床行走。張慧玲等[13]將術后早期活動定義為術后6 h內臥床,術后6～24 h內下床活動。

2 肺癌術后早期活動的應用現狀

術后早期活動是加速康復外科的重要措施之一。學者們制定了肺癌病人術后早期下床活動方案,臨床效果顯著。孫健等[14]認為早期下床活動是減少術后并發(fā)癥最有效和實質性的護理干預措施。Martin等[15]對肺癌術后病人實施包括早期下床活動在內的加速康復外科護理干預,結果顯示病人住院時間縮短,阿片類藥物應用減少,住院費用也相對減少。有研究人員制定了肺癌病人術后早期下床活動方案,并證實該方案確實可改善病人的肺功能,減少術后應激反應[16]。但是其方案的制定缺乏循證依據和對病人下床活動能力的評估,無法驗證其科學性和安全性。嚴曉霞等[12]將157例行胸腔鏡肺葉切除術治療的肺癌病人分為干預組79例和對照組78例,給予干預組病人基于加速康復外科的早期下床活動方案干預,即自病人麻醉清醒后回病房開始,協(xié)助病人取半臥位并在術后6 h協(xié)助病人下床活動。結果顯示,干預組病人第2天胸腔引流量少于對照組,術后首次排便時間、胸腔引流管留置時間及術后住院時間均短于對照組。該方案的制定雖基于循證,但若增加對病人活動能力的評估,會使早期下床活動實踐的開展更加科學合理化。

3 肺癌術后早期下床活動能力的評估

早期下床活動有利于病人術后恢復,但國外學者Van Zelm等[17]的研究發(fā)現病人術后當晚坐椅子依從性為6%和術后第1天開始下床活動的依從性為9%,是依從性最低的兩項措施,說明術后早期下床活動的執(zhí)行率較低。調查結果發(fā)現,評估內容模糊是術后早期活動執(zhí)行率低的主要原因[18]?？赏ㄟ^制定下床活動能力評估流程及評估標準、規(guī)范疼痛護理流程、制定統(tǒng)一的距離標志以及對護士進行術后下床活動流程的培訓等方法來解決執(zhí)行率不佳的問題。因此,在協(xié)助病人早期下床活動前合理評估病人的活動能力,可以提高病人的活動依從性及活動過程中的安全性。

3.1 性別

有研究結果顯示,性別是腫瘤病人術后早期下床活動的獨立影響因素[11]。男性較女性早期下床活動情況更佳,與Wolk等[19]的研究結果一致。其原因可能為女性病人術后身體虛弱、依賴性強、面對創(chuàng)傷的負面情緒較多,因此術后早期下床活動意愿偏低;相較于女性,男性身體肌肉力量更發(fā)達,步態(tài)更穩(wěn)定,術后身體功能恢復更快[20]。研究發(fā)現,女性病人的醫(yī)療應對方式與其受教育程度密切相關,而積極的應對方式可以促進其術后早期下床活動[21]。因此,術后應對女性病人進行心理評估,并根據其文化程度和家庭背景給予個體化健康教育,根據其肌力及身體耐受力構建個性化活動方案,鼓勵其術后早期活動。

3.2 切口疼痛

切口疼痛會嚴重影響病人的功能鍛煉,延緩其康復進程。緩解疼痛的最佳方法是確保病人早期下床活動的先決條件。美國疼痛學會(APS)和美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)發(fā)布的術后疼痛管理指南中指出,認知行為技術對術后疼痛、焦慮等癥狀有積極影響,且經皮神經電刺激技術可緩解術后疼痛,建議臨床醫(yī)務人員考慮使用[22]。

3.3 肌力

肌肉是防止病人跌倒和確?；顒影踩闹匾谰€,術后長期臥床可致肌肉失用性萎縮以及調動神經控制肌肉的能力下降。有研究顯示,臥床者肌力每天下降1.0%～1.5%[23]。因此,術后下床活動前的肌力評估可提高病人的活動安全。在臨床工作中,常采用英國醫(yī)學研究委員會(MRC)制定的MRC肌力評定量表來評價肌力,該量表將肌力分為6級。肌力≥4級時,護士可協(xié)助病人下床[24]。部分病人因手術麻醉或相關疾病影響,如果肌力沒有達到4級,則建議病人進行肌力分級運動,即對于肌力1級病人給予被動活動四肢和關節(jié)的指導,對于肌力2級病人告知其采取主動與被動活動相結合的活動方式,對于肌力3級的病人,建議進行床椅轉移鍛煉,即從床上轉移到床沿、桌椅[25]。根據病人不同肌力水平,進行相應的功能鍛煉,循序漸進地進行活動,有助于確保病人活動期間的安全性。

3.4 直立不耐受

直立不耐受可直接導致病人下床活動的意愿降低,50%的病人術后6 h因直立不耐受阻礙了早期活動[26]。當病人的生命體征和肌力支持病人下床活動時,護士可以協(xié)助病人嘗試下床。如果病人在活動過程中出現頭暈、惡心、發(fā)熱、視力模糊甚至暈厥,則認為存在直立不耐受。黃慧敏[27]采用改良的三步下床法,即第一步先搖高床頭至30°和60°,每次保持3 min以上;第二步協(xié)助病人90°坐于床沿,雙腿懸于床邊,前后踢腿3 min以上;第三步下床原地站立3 min以上再開始活動。結果顯示,這種方法可以有效防止病人直立不耐受的發(fā)生。

因此,在協(xié)助病人下床時,要注意病人的主訴,如果出現直立不耐受,應在癥狀改善后再協(xié)助病人嘗試下床。

3.5 管路安全

術后留置鼻胃管、尿管以及吸氧、心電監(jiān)護等因素也會限制病人術后早期下床活動。在加速康復手術指南中詳細描述了管路的問題:鼻胃管通常不會在手術前留置,如果必須留置,建議在麻醉蘇醒前取出,術后24 h后應盡快拔除導尿管[8]。在丹麥的加速康復外科護理路徑指南中建議應在術后4 h停止靜脈輸液[28]。

護士應做到動態(tài)、持續(xù)地評估病人的管路情況,當符合拔管指征時,醫(yī)生應盡早拔管;其次,根據病情需要,對于不能及早拔管的病人,在正確固定引流管和輸液通路后,可使用輸液桿、助行器、折疊式椅子或可懸掛引流管、氧氣瓶和心電監(jiān)護設備的多功能移動輸液架,以促進病人術后早期下床活動[29]。留置導管時長與積氣或積液的排出量有關,術后留置導管總數越少者術后早期下床情況越好。分析原因可能為,病人病情嚴重程度與術后留置導管總數相關,病情嚴重者留置導管數量可能更多[30]。

3.6 心理社會問題

手術是一種強烈的應激源,尤其危險度較大或惡性腫瘤手術極易導致病人有恐懼、焦慮和抑郁等負性情緒。研究表明,術后負性情緒越嚴重的病人鍛煉依從性越差[31]。有效的心理評估可以提高手術病人的依從性,評估方法主要包括主觀評價和量表評價[32]。主觀評價主要是指護士通過觀察和交談,判斷病人的主訴與量表的評價結果是否一致;自評焦慮和抑郁量表是常用的量表評價工具。護士應充分了解病人的精神狀態(tài),為病人提供心理支持,重視家庭成員引導病人情緒的作用,幫助病人建立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而提高病人術后早期活動的依從性。

4 提升術后早期活動能力的策略

4.1 應用術前預康復的理念

預康復理念是一種基于加速康復外科的術前管理新策略,用于術前綜合管理可能影響病人術后結局的風險因素,從而加快術后功能恢復[33]。研究表明,手術病人往往在術前容易出現心理障礙,甚至在疾病診斷時就已存在,因此病人術前的心理障礙相較于術后更為顯著[34]。因此,為了促進病人術后早期下床活動,術前應進行相關的健康教育,提前對術后下床活動要點進行培訓,通過預康復方案增強生理儲備和活動信心。

4.2 優(yōu)化緩解疼痛的流程

有研究發(fā)現,疼痛在胸外科手術后普遍存在,因此圍術期疼痛管理尤為重要,有效的鎮(zhèn)痛可以促進病人康復[35]。潘玉娟等[36]認為有效的疼痛管理措施可以縮短病人術后早期下床活動時間。胸外科圍術期疼痛管理專家共識[37]中推薦手術病人采用多模式鎮(zhèn)痛方案,該方案主要包括靜脈自控鎮(zhèn)痛、口服用藥、靜脈注射等全身性使用鎮(zhèn)痛藥物聯合局部浸潤麻醉等局部鎮(zhèn)痛的方法,以減少阿片類藥物的使用量,減輕術后炎癥反應?？姷さ38]的研究發(fā)現對病人采用多模式預防性鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛并及時對病人進行鎮(zhèn)痛效果的評估,保證病人的靜息疼痛評分在3分以下,研究結果顯示病人術后應用多模式鎮(zhèn)痛方案鎮(zhèn)痛效果明顯。因此,護士應選擇合適的疼痛評估工具并優(yōu)化疼痛管理方案,以達到有效減輕病人疼痛的目的。

4.3 探索可操作的術后早期活動方案

制定量化、明確的活動方案,對日?；顒拥牧亢蜁r間有明確要求,可以促進病人術后早期下床活動。劉俊等[39-40]雖囑病人落實每日的活動方案并觀察方案完成情況,最終使病人達到了術后早期下床的目的,但這些研究缺乏對病人及其家屬的健康教育,也沒有對病人實施個性化的早期活動計劃。何寧寧等[41]通過量化活動距離并監(jiān)測病人活動量的方式,提高病人術后早期下床活動的依從性,結果發(fā)現,干預組病人術后24 h下床活動率、術后首次下床活動時間顯著優(yōu)于對照組。因此,應通過制定個性化、可操作的活動方案并監(jiān)測活動完成情況來提高病人術后下床的依從性。

5 小結

近年來,術后早期活動在肺癌手術病人肺康復中的效果日益凸顯,它可以促進身體的新陳代謝和血液循環(huán),減少并發(fā)癥并提高病人的生活質量。國內外加速康復的相關指南中都將其列為“強烈推薦”。然而,在許多研究中,術后早期活動的實施標準并不統(tǒng)一,這使得研究人員難以比較實施的效果。為了將術后早期活動應用于臨床實踐,首先應對病人術后早期活動能力進行科學有效地評價,需要制定全面、規(guī)范、便捷的評價方案,在更成熟的量化方案的指導下,便于確定活動的最佳開始時間、強度、頻率和持續(xù)時間。此外,醫(yī)務人員可通過協(xié)作、溝通和參加培訓的方式更好地了解術后早期活動,并開展進一步研究以克服相關障礙。