從“戒在大癰也”探討糖尿病合并癤癰病機(jī)及治療經(jīng)驗(yàn)*

王筠禹，江張勝，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（安徽中醫(yī)藥大學(xué)） 安徽合肥 230031

糖尿病癤癰是一種臨床上常見的因患者血糖水平較高導(dǎo)致免疫力下降繼發(fā)的皮膚細(xì)菌感染性疾病。究其根本，主要是由于患者機(jī)體處于高糖內(nèi)環(huán)境中，抑制白細(xì)胞生長和繁殖，使抵御外來細(xì)菌和病毒的能力變?nèi)酰瑢?dǎo)致患者免疫力下降。臨床上常因糖尿病癤癰容易為臨床診療忽視而錯(cuò)誤加大對(duì)抗生素類藥物的使用，進(jìn)一步加劇了細(xì)菌的耐藥程度，使患者生活質(zhì)量和預(yù)后水平明顯下降。綜上所述，糖尿病癤癰在臨床診療中為患者帶來較大痛苦，處理較為棘手。因此筆者基于王燾“戒在大癰也”理論，從糖尿病癤癰病機(jī)，預(yù)防和治療等維度進(jìn)行揆度，以期為后續(xù)糖尿病癤癰臨床預(yù)防和治療新思路提供理論基礎(chǔ)。

對(duì)王燾“戒在大癰也”理論探討

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病日久遷延不愈，可傷及正氣，首先受影響便是脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化能力下降，氣血生化乏源，腠理得不到濡養(yǎng)而抵御外邪之勢(shì)微，內(nèi)有余邪虛火灼絡(luò)，外感風(fēng)濕熱邪侵犯機(jī)體，內(nèi)外相搏發(fā)為癤癰。或因飲食失節(jié)，情志失調(diào)，愈后復(fù)感毒邪，機(jī)體肝膽火旺，濕熱相搏，氣血雍滯，絡(luò)脈不通而發(fā)病，故消渴日久需警惕和預(yù)防癤癰的發(fā)展。王燾在《外臺(tái)秘要》[1]也有提及：“消渴之人，必于大骨節(jié)間，忽發(fā)癰疽而卒。所以戒在大癰也，當(dāng)預(yù)備癰藥以防之。”消渴病繼發(fā)癤癰可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至可以危及生命，故古人重視對(duì)該病的預(yù)防由來已久。消渴專篇中也多有體現(xiàn)，如《消渴候》：“其病變多發(fā)癰疽”?！妒?jì)總錄》：“消渴久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽”。新安醫(yī)家對(duì)于消渴病癤癰及預(yù)后情況也多有探討，程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》：“消渴者，熱甚能消水也……可見厥陰熱盛，則大渴而能消水也。”可見消渴病預(yù)后當(dāng)注重益氣生津。孫文胤《丹臺(tái)玉案》：“生津散治上焦之病?！眳侵t《醫(yī)宗金鑒》：“熱多舌紫干者，病久則發(fā)癰疽而死也。”綜上，消渴病具有濕邪纏綿，病程日久遷延難愈的特點(diǎn)，故更容易累及臟腑腠理，發(fā)為癤癰。其病機(jī)關(guān)鍵在于病程日久而正氣虧虛，絡(luò)脈失養(yǎng)，氣血兩虛，風(fēng)濕毒邪乘虛而入。故在治療消渴病過程中應(yīng)注重扶正而祛邪，使邪去而正安，進(jìn)一步肯定了王燾“戒在大癰也”的理論思想，為后世醫(yī)家預(yù)防和治療消渴病合并癤癰奠定了理論基礎(chǔ)。

探討消渴病合并癤癰癥狀及病機(jī)

筆者通過查閱古籍發(fā)現(xiàn)[2-5]，祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于消渴病后期繼發(fā)癤癰的癥狀和病機(jī)之討論由來已久，中醫(yī)各家大多認(rèn)可除去外感六淫，天地戾氣，外傷等外來因素，消渴病合并癤癰的發(fā)生還可能與機(jī)體陰陽是否平衡，氣血是否充足，三焦百脈是否通暢有著密切聯(lián)系。若臟腑失養(yǎng)，經(jīng)脈不通，氣機(jī)不利則可能發(fā)病。陳實(shí)功《外科正宗》對(duì)于消渴病合并癤癰論述頗豐，陳氏認(rèn)為消渴病日久繼發(fā)癤癰，其病機(jī)關(guān)鍵責(zé)之于“外腐而內(nèi)壞也”，總體離不開內(nèi)因，外因，與內(nèi)外因相搏。在外偶有“冬月嚴(yán)寒，主使赤腳，履地不敢移”，亦或“用腳布任意纏緊，以線密縫其腳，脹痛不堪”。除此之外，與患者所居環(huán)境亦聯(lián)系密切，若久處寒濕之氣肆虐之處所，或外傷不加處理，助寒濕之性，常繼發(fā)此病。在內(nèi)常有“房勞過度，氣竭精傷”，亦或“厚味膏粱，熏蒸臟腑”，再者“丹石補(bǔ)藥，消爍腎水”，與患者飲食，情志，生活習(xí)慣等因素息息相關(guān)。中醫(yī)一般將消渴病合并癤癰分為三個(gè)階段，即“初期”“膿成期”和“膿潰期”，每個(gè)階段有其特異性的癥狀及病機(jī)，以下將通過這三個(gè)維度探討消渴病合并癤癰癥狀及病機(jī)。

1 初期

張佩榮等[6]認(rèn)為，消渴病合并癤癰初期病機(jī)關(guān)鍵為燥熱內(nèi)虛、內(nèi)結(jié)郁熱，其臨床癥狀表現(xiàn)為皮膚紅腫熱痛，肌膚麻木不仁，偶有高熱大汗，患處緊密，盤根束節(jié)，常伴有神疲乏力，少氣懶言等虛證，舌紅苔黃脈細(xì)數(shù)。陳實(shí)功《外科正宗》：“初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮腫，發(fā)扎仍灸。”陳氏認(rèn)為消渴病合并癤癰初期當(dāng)服以大劑量之辛熱之品，從腠理脫毒外出。隋.巢元方《諸病源候論》：“消渴久之不愈者，正氣已虛，滋生內(nèi)熱，多發(fā)癰疽也。”故消渴病癤癰初期以正氣虧虛，而內(nèi)結(jié)郁熱為病機(jī)關(guān)鍵，應(yīng)以益氣清熱解毒之法加以治之，臨床上常用五味消毒飲、仙方活命飲等基礎(chǔ)方加減益氣生津之藥對(duì)癥下藥。

2 膿成期

王東等[7]認(rèn)為，消渴日久，則氣血生化乏源，內(nèi)有正氣虧虛，外有毒邪入絡(luò)，內(nèi)外相搏，則機(jī)體易發(fā)陰不制陽，陰虛陽亢之“干陷”證。消渴病癤癰膿成期表現(xiàn)為患處紅腫熱盛，腫勢(shì)高突，癰面腐爛，化腐成膿，患者高熱持續(xù)，煩躁口渴之勢(shì)盛，不思飲食，多飲，面紅頭痛，尿赤，大便干，偶有便秘，煩熱難以入眠，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)。陳氏對(duì)于該病膿成期有著獨(dú)特的見解，他認(rèn)為若病勢(shì)蔓延，可表現(xiàn)為“毒勢(shì)已成，皰形稍陷，但紫色未攻腳面”。張景岳《景岳全書》：“正氣虧虛而邪毒內(nèi)郁，補(bǔ)之不可，攻之亦不可者危也?！贝藭r(shí)若補(bǔ)之，因滋補(bǔ)陰液之品多滋膩，則助濕邪而傷陽氣；若攻之，患者正氣羸弱，氣血生化乏源，不能耐受峻烈之藥，用之亦傷正氣。故消渴病癤癰膿成期多責(zé)之于余邪未盡，同時(shí)飲食失節(jié)，情志失調(diào)而復(fù)感毒邪，內(nèi)熱壅盛，腠理受熱毒日久而腐，化腐成膿，發(fā)為癤癰。其病機(jī)關(guān)鍵在于正氣羸弱，氣血虧虛，不能托毒外泄，加之風(fēng)濕毒邪入侵機(jī)體，內(nèi)外相搏，治當(dāng)益氣化痰，祛瘀托膿，清熱解毒，選方應(yīng)用透膿散加減益氣養(yǎng)陰生津之品，治之祛邪扶正，攻補(bǔ)兼施。

3 膿潰期

馬紅蓮等[8]認(rèn)為，消渴病合并癤癰發(fā)病大多在4周以上，大多為虛癥，潰后膿水大泄，患者體弱多汗，治療當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)氣血為主。消渴病癤癰膿潰期患者多表現(xiàn)為潰處隱隱作痛，暴時(shí)膿潰，潰后膿液大泄，液體逐漸由黏稠變?yōu)榍逑?，痛感逐漸消失，患者伴有神疲乏力，少氣懶言的癥狀，面色無華，入睡困難，納差，舌淡苔白脈沉細(xì)。陳實(shí)功《外科正宗》：“倘有黑氣未盡，，單用蟾酥錠研末摻之，膏蓋，黑氣自退。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》：“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，疏泄太過，胃熱消渴……膿去則正安?！惫氏收吆喜X癰膿潰期病機(jī)關(guān)鍵在于氣血虧虛，毒邪久留，正氣已傷，當(dāng)以益氣養(yǎng)血，扶助正氣為治療大法，選方當(dāng)以十全大補(bǔ)湯，當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減收斂生肌藥物而成。

4 注重未病先防與既病防變

王燾在《外臺(tái)秘要》中告誡后人，針對(duì)消渴病預(yù)后應(yīng)當(dāng)“戒在大癰也，當(dāng)預(yù)備癰藥以防之。”這充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學(xué)“上工治未病”的學(xué)術(shù)思想，這一閃耀古今的思想也被后世醫(yī)家積極傳承和發(fā)揚(yáng)。明代醫(yī)家張景岳《景岳全書》云：“消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，皆富貴人病之而貧賤者少有也。”現(xiàn)代社會(huì)隨著人民生活水平的提高，為毒邪滋生提供天然的土壤，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)消渴病的預(yù)防。實(shí)踐中通過改變生活習(xí)慣，減少對(duì)肥甘厚膩之品的攝入，注重強(qiáng)身健體等方法，可從源頭上預(yù)防消渴病的發(fā)生，真正做到“未病先防”。若已處于消渴病終末期治療過程中，則應(yīng)根據(jù)消渴病癤癰特點(diǎn)，積極預(yù)防，強(qiáng)調(diào)“既病防變”。明清名醫(yī)葉天士在前人思想的基礎(chǔ)上提出“務(wù)必先安未受邪之地。”當(dāng)患者處于消渴病預(yù)后期，治療上則應(yīng)針對(duì)消渴病合并癤癰氣陰兩虛，熱毒內(nèi)蘊(yùn)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)采用益氣養(yǎng)陰，扶助正氣，清熱解毒，鼓邪外出的治法。筆者通過查閱資料發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代研究中[9-14]，糖尿病合并癤癰的發(fā)生多為內(nèi)因 （局部缺血、神經(jīng)病變） 和外因 （創(chuàng)傷、感染） 反復(fù)作用的結(jié)果，幾乎所有糖尿病患者均有局部缺血，神經(jīng)病變，其中最主要的改變是缺血。故臨床上常用的預(yù)防手段主要包括對(duì)好發(fā)部位進(jìn)行3%的過氧化氫 （雙氧水） 渦流式?jīng)_洗以抑菌、預(yù)防性應(yīng)用胰島素降低局部血糖、應(yīng)用保護(hù)神經(jīng)藥物、適度的輕體力運(yùn)動(dòng)、使用皮膚護(hù)理膏或霜等方法。

病案舉隅

王某，女，53歲。因后背瘡瘍潰破于2021年4月11日入院?；颊哂?周前后背起明顯癤癰，糖尿病病史十年余，患者自訴患處癢感明顯，伴有紅腫熱痛的癥狀?；颊咦栽V有惡寒發(fā)熱，神疲乏力，少氣懶言等癥狀，服用抗炎藥物及連花清瘟膠囊后未見好轉(zhuǎn)，遂趕往附近診所，行切口切開術(shù)，并靜脈注射抗炎藥物進(jìn)行治療。后癥狀得到一定程度的緩解，但患處膿液仍然淋漓不盡且久不收口，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，后經(jīng)門診住院?；颊甙Y狀可見：患處紅腫熱盛，膿液淋漓不盡，患者高熱持續(xù)，口干口渴，納差，多飲，面紅頭痛，尿赤，大便干，偶有便秘，煩熱難以入眠，舌紅苔黃，脈滑數(shù)。查體：體溫39.2℃，后背肩胛下角靠近脊柱區(qū)皮膚紅腫熱痛，覆蓋面積約9cm×8cm，癤癰靠近中央處可見明顯切口，切口未超過癤癰整體邊緣，仍然有膿液淋漓不盡，且久不收口，患者整體精神狀態(tài)較差。血常規(guī)：WBC9.9×109/L，F(xiàn)PG：17.2mmol/L，尿糖（5+）。可診斷為糖尿病合并背癰。

2021年4 月11 日初診。經(jīng)專家會(huì)診后，采用中西醫(yī)結(jié)合治療法，其中醫(yī)癥候?yàn)椋簾岫緝?nèi)壅，氣陰兩虛。治法采用化壅解郁，滋補(bǔ)氣陰。證為：毒熱壅盛，耗傷氣陰。治宜清熱解毒、益氣養(yǎng)陰。藥用：蘆根20g，石膏15g，黃連10g，連翹、生地黃、黃柏各20g，龍膽草15g，黃芪30g，川穹8g，甘草6g。每日用水煎服，2次/d，早晚服用。并使用75%的醫(yī)用酒精對(duì)患處周圍進(jìn)行消毒，消毒完成后對(duì)切口附近進(jìn)行鋪巾，清除已壞死皮膚，保證操作過程順暢。西醫(yī)治療首先注重預(yù)防感染發(fā)生，具體采用頭孢霉素靜脈滴注，根據(jù)血糖控制的具體情況調(diào)整口服二甲雙胍用量，皮下注射胰島素降低血糖水平。

2021年4 月19 日二診。患者狀態(tài)較為平穩(wěn)，高熱口干口苦癥狀得到緩解，納呆，入睡困難，小便正常，大便干偶有便秘，仍自覺神疲乏力，少氣懶言。背部癤癰切口附近有少量膿液流出，切口四周偶有紅腫熱痛感，有少量肉芽組織。舌紅苔黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，尿糖（+），血常規(guī)正常，復(fù)查血糖FPG：7.1mmol/L，2hPG：9.5mmol/L。經(jīng)主治醫(yī)師判斷，患者基礎(chǔ)病情已經(jīng)趨于穩(wěn)定，但因余邪未清，且患者正氣已傷，氣血兩虧，不能透膿外出，故現(xiàn)階段治療大法當(dāng)以滋養(yǎng)氣血，健脾益胃，扶助正氣為主。方用人參20g，茯苓15g，黃芪30g，潞黨參20g，當(dāng)歸15g，白芍20 g，熟地黃10g，皂角刺15g，麥冬20g。日常護(hù)理中，應(yīng)注意勤對(duì)切口處進(jìn)行消毒換藥，預(yù)防感染。

2021年4 月29 日三診。切口周圍可見肉芽組織生長迅速，經(jīng)觀察仍有少量膿液滲出，時(shí)稠時(shí)清稀。經(jīng)專家研判，患者處于預(yù)后順勢(shì)，氣血逐漸充足，正氣充盈之勢(shì)正盛，機(jī)體逐漸托毒外出。故應(yīng)繼續(xù)扶助正氣，益氣養(yǎng)血，以益正氣之源。藥用連翹15g，當(dāng)歸15g，潞黨參20g，白芍10g，白芷20g，茯苓15g，黃芪30g，甘草8g。經(jīng)過階段治療后，可酌情使用收斂生肌藥膏對(duì)切口處進(jìn)行外敷。

2021年5 月7 日四診。切口愈合情況良好，肉芽組織正常生長，未見明顯膿液滲出，切口四周無腐肉，患者要求出院。經(jīng)過3周余后續(xù)治療，背部瘡口已基本愈合。

按：患者消渴病日久，血糖水平一直沒有得到較為科學(xué)的控制，且長時(shí)間伴隨不良生活習(xí)慣，飲食不節(jié)，情志失調(diào)，長此以往，則正氣已傷，氣血兩虛，濕毒之邪侵襲機(jī)體，郁久化熱，熱毒熾盛，熏蒸肌膚，化腐成膿，發(fā)為癤癰。故治療之關(guān)鍵，不僅在于通過內(nèi)外之法清熱解毒、化毒消癰，解“標(biāo)”之急，亦在于扶助正氣，益氣養(yǎng)陰，滋補(bǔ)氣血，增強(qiáng)機(jī)體御邪能力，治療基礎(chǔ)疾病消渴病之“本”?！端貑枴ご谭ㄕ撈酚性疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”。人體正氣充足，營衛(wèi)之氣充盈，則外感病邪不得侵入體內(nèi)，在源頭上截?cái)嗖⌒暗陌l(fā)病途徑，對(duì)于臨床上消渴病合并癤癰的預(yù)防具有鮮明的積極意義。正如孫思邈《千金方》“上工治未病，中工治將病，下工治已病?！弊掷镄虚g所傳遞出的思想，強(qiáng)身健體抵御外邪，是為預(yù)防消渴病合并癤癰之良策。消渴病日久，則機(jī)體正氣虧虛，氣陰兩虛，無力托毒邪外出，故論治之關(guān)鍵在于幫助機(jī)體祛除毒邪。中國藥典提出黃芪有益氣升陽，固表止汗，托毒排膿，斂瘡生肌等功效，原方中重用大劑量黃芪，一則益氣健脾，增強(qiáng)機(jī)體正氣，二則托毒外出，解毒消癰。蘆根、石膏合用，共奏清熱泄火之功，治療熱毒熾盛療效甚佳；黃連、黃柏、連翹等清熱燥濕解毒之力宏，黃連兼清心火，以清熱毒，安心神。佐以生地黃清熱涼血，滋陰生津，以解消渴日久津液耗傷，甘草調(diào)和諸藥更兼滋補(bǔ)氣陰。全方攻補(bǔ)兼施，祛邪而不傷正，共奏滋陰養(yǎng)血，清熱解毒，托毒消癰之功。筆者通過查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代研究中[15-20]，針對(duì)糖尿病合并癤癰瘡口愈合期，主要有中藥濕敷，重視局部換藥次數(shù)和質(zhì)量，加用銀離子敷料，保持瘡口溫暖濕潤的環(huán)境，膠體保護(hù)肉芽組織等方法加以干預(yù)和治療，可顯著提高患者生活質(zhì)量，加快癤癰瘡口愈合。姜楠等[21]認(rèn)為糖尿病合并癤癰關(guān)鍵因素在于血糖控制，神經(jīng)與血管的保護(hù)等，故積極保護(hù)微循環(huán)和控制血糖，是預(yù)防糖尿病合并癤癰的關(guān)鍵。

結(jié) 語

目前，中醫(yī)各家對(duì)于糖尿病合并癤癰之病機(jī)分析及臨床診療方案并未有完全統(tǒng)一的共識(shí)，不同情形不同發(fā)病部位所對(duì)應(yīng)的辨證論治有著特異性的角度和思考。筆者基于王燾“戒在大癰也”理論對(duì)糖尿病日久合并癤癰進(jìn)行研判后，認(rèn)為預(yù)防“大癰”貫穿于消渴病預(yù)后整個(gè)病程階段，是該階段病機(jī)分析和治療的核心。即從病機(jī)角度，消渴病日久病機(jī)關(guān)鍵為病程纏綿日久，正氣虧虛，氣血兩傷，熱毒內(nèi)郁，不能托毒外出，內(nèi)外相搏，發(fā)為癤癰。根據(jù)祖國醫(yī)學(xué)“上工治未病”思想，在消渴病久成之初就應(yīng)積極益氣養(yǎng)血，扶助正氣，增強(qiáng)機(jī)體托毒外出的能力。以王燾“戒在大癰也”為理論指導(dǎo)，則強(qiáng)調(diào)未病先防，平衡陰陽，是為治療糖尿病合并癤癰之上策也。在臨床具體辨證論治中，也應(yīng)顧及胃氣充盈、肝氣條達(dá)等其他臟腑對(duì)于預(yù)防和治療糖尿病合并癤癰的影響和意義，以期獲得更佳臨床療效。