高初始劑量氨基酸與脂肪乳對(duì)胎齡＜34 周早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)近期療效及耐受情況的影響研究

杜錫敏

（佛山市南海區(qū)婦幼保健院新生兒科，廣東 佛山 528200）

早產(chǎn)兒出生后，營(yíng)養(yǎng)輸入中斷，往往會(huì)造成營(yíng)養(yǎng)不良。同時(shí)由于生理功能發(fā)育不完全、宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備不足等原因，容易造成早產(chǎn)兒宮外發(fā)育遲緩（extrauterine growth retardation， EUGR），增加神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不良、腦性癱瘓等不良風(fēng)險(xiǎn)。因此早期給予早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)早產(chǎn)兒生存率的提高十分重要。結(jié)合早產(chǎn)兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)的新進(jìn)展，考慮到胎齡＜34 周的新生兒本就存在呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等人體結(jié)構(gòu)缺陷，導(dǎo)致其使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)困難，因此腸外營(yíng)養(yǎng)被廣泛應(yīng)用于胎齡＜34 周的早產(chǎn)兒治療，以滿足早產(chǎn)兒生長(zhǎng)需要、降低EUGR 發(fā)生率[1]。目前針對(duì)早產(chǎn)兒使用的氨基酸含有較高濃度的嬰幼兒必需氨基酸，其中甘氨酸含量較低，能夠防止血氨過(guò)高，有效減少代謝性中毒、高氨血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。由于胰島素和胰島素生長(zhǎng)因子是調(diào)節(jié)胎兒生長(zhǎng)的主要物質(zhì)，在宮內(nèi)及出生后早期，胰島素的分泌取決于血漿中氨基酸及葡萄糖的濃度，故治療早產(chǎn)兒時(shí)應(yīng)盡早輸入氨基酸以增加內(nèi)源胰島素的分泌，利于早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。脂肪乳能夠經(jīng)周圍靜脈輸注，具有等滲、熱量高及脂溶性維生素等特點(diǎn)，還能夠減輕血管內(nèi)皮的損傷，延長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)液外滲時(shí)間，是腸外營(yíng)養(yǎng)支持配方中重要能源物質(zhì)[2]。以氨基酸和脂肪乳為主的腸外營(yíng)養(yǎng)支持是改善早產(chǎn)兒代謝發(fā)育狀態(tài)的關(guān)鍵，以往臨床顧慮到早產(chǎn)兒的耐受性和腸外營(yíng)養(yǎng)可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，早期使用常規(guī)劑量方案作為保守治療，但可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒營(yíng)養(yǎng)狀況難以達(dá)標(biāo)，EUGR 發(fā)生率較高，目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師在劑量的選擇上仍較為保守且缺乏對(duì)胎齡＜34 周早產(chǎn)兒使用高初始劑量氨基酸和脂肪乳的研究報(bào)道。基于此，本研究旨在對(duì)比不同初始劑量的氨基酸和脂肪乳對(duì)胎齡＜34 周早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)近期療效的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至2023 年2 月于佛山市南海區(qū)婦幼保健院接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療的80 例胎齡＜34周早產(chǎn)兒，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各40 例。對(duì)照組患兒胎齡30+2~33+5周，平均（32.45±1.24）周；其中男患兒21 例，女患兒19 例；體質(zhì)量1 200~2 000 g，平均（1 635.53±115.45） g；出生后1 min 新生兒Apgar 評(píng)分[3]7.0~10.0 分，平均（8.16±0.26）分；出生后5 min 新生兒Apgar 評(píng)分7.0~10.0 分，平均（8.32±0.27）分。觀察組患兒胎齡30+1~33+6周，平均（32.75±1.36）周；其中男患兒22 例，女患兒18 例；體質(zhì)量1 200~2 000 g，平均（1 675.86±112.96） g；出生后1 min 新生兒Apgar 評(píng)分7.0~10.0 分，平均（8.14±0.21）分；出生后5 min 新生兒Apgar 評(píng)分7.0~10.0 分，平均（8.21±0.30）分。兩組胎齡、性別、體質(zhì)量、出生后1、5 min Apgar 評(píng)分資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)新生兒營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且入院時(shí)胎齡30~34 周；②出生24 h 內(nèi)入院治療；③出生體質(zhì)量1 200~2 000 g；④肝功能正常；⑤無(wú)糖及脂肪代謝疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有先天性畸形疾病；②有出生窒息史；③嚴(yán)重感染（感染導(dǎo)致多器官功能衰竭）、生命體征不穩(wěn)定者（多器官功能衰竭）等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒法定監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究治療方法、相關(guān)禁忌及不良反應(yīng)等均已知曉并簽署同意書。

1.2 治療方法兩組早產(chǎn)兒均予以氨基酸與脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，其中對(duì)照組早產(chǎn)兒給予常規(guī)初始劑量的氨基酸與脂肪乳腸外營(yíng)養(yǎng)：選用10%小兒復(fù)方氨基酸注射液[華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10920114，規(guī)格：20 mL∶1.2 g（總氨基酸）]與中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123433，規(guī)格：250 mL∶大豆油25 g 與中鏈甘油三酸酯25 g），兩者初始劑量均為0.5 g/（kg·d），均以0.5 g/（kg·d）均勻遞增，增至3.0 g/（kg·d），嚴(yán)格按無(wú)菌操作配制，由微量泵采用外周靜脈均勻泵注，輸入速度均＜0.1 g/（kg·d）。另根據(jù)實(shí)際情況，配合早期微量腸內(nèi)喂養(yǎng)，根據(jù)新生兒胃腸耐受情況適時(shí)開(kāi)奶，經(jīng)口或間斷鼻胃管微量腸道喂養(yǎng)，逐漸增加奶量，當(dāng)能量達(dá)90 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.18 kJ）時(shí)停止靜脈營(yíng)養(yǎng)。觀察組早產(chǎn)兒給予高初始劑量氨基酸與脂肪乳腸外營(yíng)養(yǎng)：選用10%小兒復(fù)方氨基酸注射液，初始劑量為2.0 g/（kg·d），以0.5 g/（kg·d）遞增，增至3.0 g/（kg·d）后維持此劑量，輸入速度均＜0.1 g/（kg·d），另選用中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液，初始劑量為1.0 g/（kg·d），以1.0 g/（kg·d）均勻遞增，最高增至3.0 g/（kg·d），其余與對(duì)照組相同。兩組均治療2 周后評(píng)估療效。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡、呼吸機(jī)支持時(shí)間、用氧時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、住院結(jié)局。②比較兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)，于治療前、治療2 周后早產(chǎn)兒空腹?fàn)顟B(tài)下采集靜脈血4 mL，取2 mL，以3 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，采用透射比濁法檢測(cè)白蛋白、肌酐水平；取剩余2 mL 血樣，采用全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康，型號(hào)：sysmex XN2800）檢測(cè)血紅蛋白水平。③比較兩組早產(chǎn)兒治療2 周后腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率，腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥包括膽汁淤積綜合征、高血糖、高膽紅素血癥；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常包括血小板計(jì)數(shù)[（100~300）×109/L 為正常，反之為異常]、血糖（超出3.9~6.1 mmol/L 范圍為異常）、動(dòng)脈血?dú)鈁氧分壓低于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為異常]、血脂（三酰甘油水平低于0.5 mmol/L 為異常）、肝功能（血清膽紅素＞15 mg/dL 為異常）、胸片（影像學(xué)提示未成熟肺為異常）。④比較兩組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量、有無(wú)EUGR（早產(chǎn)兒出院時(shí)體質(zhì)量未達(dá)到校正胎齡第10 百分位數(shù)）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料均經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早產(chǎn)兒臨床觀察指標(biāo)比較觀察組早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡、呼吸機(jī)支持時(shí)間、用氧時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒住院結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒臨床觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較與治療前比，治療2 周后兩組早產(chǎn)兒白蛋白、血紅蛋白、肌酐指標(biāo)均顯著升高，且觀察組上述生化指標(biāo)升高幅度更大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組早產(chǎn)兒生化指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

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2.3 兩組早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率比較與對(duì)照組比，觀察組早產(chǎn)兒各項(xiàng)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率均更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率比較[例(%)]

2.4 兩組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量、EUGR 情況比較相較于對(duì)照組，觀察組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量更高，EUGR 率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量、EUGR 情況比較

3 討論

早產(chǎn)兒因胎內(nèi)發(fā)育尚未完全，提前離開(kāi)母體，來(lái)自母體的營(yíng)養(yǎng)輸入暫時(shí)中斷，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)和代謝危機(jī)，延遲了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，進(jìn)而使蛋白質(zhì)及能量攝入不足，體質(zhì)量增加緩慢。且胃腸道的消化道吸收、黏膜屏障功能及代謝系統(tǒng)相對(duì)于足月出生的胎兒，是尚未完全發(fā)育成熟的，早期喂養(yǎng)更為困難，因此早產(chǎn)兒早期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳，常會(huì)誘發(fā)EUGR，其不但會(huì)制約早產(chǎn)兒機(jī)體正常發(fā)育，影響智力發(fā)展，而且成年后發(fā)生代謝性疾病的概率較大。為了保證早產(chǎn)兒能達(dá)到宮內(nèi)正常發(fā)育的速度，通常需要配合靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，出生后早期是早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育較為關(guān)鍵的階段，此時(shí)營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致一定程度的腦損傷，且這種損傷是不可逆的，故在早產(chǎn)兒出生后積極采取靜脈營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。然而，常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)支持方案基于對(duì)早產(chǎn)兒代謝和耐受能力考量下，相對(duì)保守，由此也造成了早產(chǎn)兒相對(duì)較高的EUGR 發(fā)生率[5]。

近年來(lái)，靜脈營(yíng)養(yǎng)技術(shù)不斷改進(jìn)，為了獲得更為理想的效果，而逐步優(yōu)化了針對(duì)早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)的氨基酸溶液配比，有研究學(xué)者通過(guò)早期使用大劑量氨基酸強(qiáng)化靜脈營(yíng)養(yǎng)，減少了EUGR 的發(fā)生[6]。脂肪乳劑是胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持配方中的重要能源物質(zhì)，傳統(tǒng)的新生兒胃腸外營(yíng)養(yǎng)從出生第3 天開(kāi)始給予脂肪乳劑，緩慢增加劑量，有時(shí)會(huì)導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。有研究報(bào)道，脂肪乳劑量從0.5 g/（kg·d）逐漸增加至3.0~3.5 g/（kg·d），24 h 內(nèi)勻速輸入是安全的，不會(huì)發(fā)生代謝性酸中毒、高脂血癥[7]，但適合機(jī)體組織構(gòu)成的最優(yōu)脂肪攝入量仍不清楚。有研究報(bào)道，分別給予危重早產(chǎn)兒10%長(zhǎng)鏈脂肪乳0、1、2、3 g/（kg·d），結(jié)果發(fā)現(xiàn)1~2 g/（kg·d）血脂無(wú)顯著變化，當(dāng)3 g/（kg·d）時(shí)血脂有顯著升高，在高膽紅素血癥時(shí)外源性脂肪對(duì)黃疸的消退有一定的減緩作用，且這種作用隨著脂肪乳劑量增加而加強(qiáng)[8]。本研究中，觀察組患兒腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、住院時(shí)間、全腸道喂養(yǎng)時(shí)日齡、呼吸機(jī)支持時(shí)間、用氧時(shí)間、抗生素使用時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，說(shuō)明在胎齡＜34 周早產(chǎn)兒腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療中，相對(duì)于常規(guī)初始劑量，高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案效果更加顯著。

嬰幼兒必需氨基酸中甘氨酸含量較低，減少了代謝性酸中毒、高氨血癥的風(fēng)險(xiǎn)，早期輸入氨基酸可有效增加內(nèi)源胰島素的分泌，促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育。新生兒必需的氨基酸有9 種，早產(chǎn)兒必需的氨基酸有11 種，這是由于早產(chǎn)兒不能將蛋氨酸轉(zhuǎn)化成胱氨酸，不能將苯丙氨酸轉(zhuǎn)化成酪氨酸，故早產(chǎn)兒在正常的新生兒必需氨基酸基礎(chǔ)上需要增加胱氨酸和酪氨酸的補(bǔ)充。給予早產(chǎn)兒足量氨基酸和脂肪乳治療方式不僅能夠有效地保護(hù)患兒內(nèi)源性蛋白質(zhì)，同時(shí)也能減少患兒葡萄糖的消耗量，刺激和激發(fā)患兒體內(nèi)內(nèi)源性胰島的分泌。脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)攝入可以有效地補(bǔ)充患兒的熱量，促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)[9]。楊蕙宇[10]研究結(jié)果也表明，早產(chǎn)兒早期靜脈輸注大劑量的氨基酸有助于生長(zhǎng)和發(fā)育。因此本研究通過(guò)對(duì)比分析兩組生化指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組早產(chǎn)兒白蛋白、血紅蛋白、肌酐指標(biāo)均更高，由此認(rèn)為以高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，可顯著改善營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)。

另外，本研究還觀察了安全性結(jié)果，與對(duì)照組比，觀察組早產(chǎn)兒各項(xiàng)腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常率及EUGR 率均更低，早產(chǎn)兒出院體質(zhì)量更高，由此認(rèn)為，以高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，對(duì)于減少膽汁淤積綜合征、高血糖、高膽紅素血癥等腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生有影響，考慮與早期充足營(yíng)養(yǎng)攝入，對(duì)于機(jī)體蛋白質(zhì)合成的促進(jìn)效果顯著，因此新生兒不易發(fā)生EUGR 有關(guān)[11]。

綜上，相對(duì)于常規(guī)初始計(jì)量，高初始劑量氨基酸與脂肪乳的營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，對(duì)胎齡＜34 周早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)優(yōu)勢(shì)更加顯著，可達(dá)到更好的治療效果，能顯著降低腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)異常及EUGR 率，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量，預(yù)后更佳，但本研究選取樣本量偏少，后期可增加樣本量進(jìn)行深入研究，以證實(shí)本研究結(jié)果。