單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)肺部并發(fā)癥相關(guān)影響因素分析

鄭成遠，張 龍，顧 云，施乃明

（漣水縣人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 淮安 223400）

【關(guān)鍵字】單孔胸腔鏡 ; 肺結(jié)節(jié) ; 肺部并發(fā)癥 ; 影響因素

肺結(jié)節(jié)是一種位于肺內(nèi)，邊緣清晰，呈圓形或橢圓的疾病，通常會侵犯肺部、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)、皮膚等組織。目前，肺部結(jié)節(jié)的病因尚未完全明確，一般認為與細菌、支原體、真菌及病毒感染等相關(guān)。單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)是目前最常見的外科介入治療方式，其能有效地切除病灶組織，達到較好的治療效果。由于單孔胸內(nèi)鏡手術(shù)具有很強的侵襲性，術(shù)后可損害肺功能，導致相關(guān)肺部并發(fā)癥，不僅影響手術(shù)效果，還會對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生影響[1]。基于此，本研究旨在探討單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素，以期為臨床防治并發(fā)癥的發(fā)生提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年12 月至2022 年12月漣水縣人民醫(yī)院收治150 例行單孔胸腔鏡手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者，根據(jù)患者術(shù)后1 個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況將其分為未發(fā)生組（130 例）和發(fā)生組（20 例）。納入標準：符合《肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識》[2]中肺結(jié)節(jié)的診斷標準者；通過病理學證實者；符合單孔胸腔鏡肺結(jié)節(jié)切除術(shù)的手術(shù)指征者等。排除標準：有血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前接受放射、化學治療及生物免疫治療者；凝血功能異常者等。本研究已通過院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法全部病例均采用單孔胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)治療。術(shù)前做好相關(guān)血、尿等常規(guī)檢驗。所有患者均全身麻醉，在麻醉起效后常規(guī)消毒、鋪巾，采取側(cè)臥體位。術(shù)中健側(cè)接受單肺通氣，保持患側(cè)肺完全萎縮，在第4 或第5 肋間作2 cm 手術(shù)切口，置入胸腔鏡檢查胸腔，明確病灶位置、大小后，切除肺結(jié)節(jié)部位，術(shù)后常規(guī)縫合切口[3]。記錄患者術(shù)后1 個月時間內(nèi)肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3 觀察指標①統(tǒng)計肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥的情況。②統(tǒng)計兩組患者的基線資料并進行單因素分析，主要包括年齡、性別（男、女）、結(jié)節(jié)類型、手術(shù)時間、肺結(jié)節(jié)直徑、高血壓病史（有、無）、糖尿病病史（有、無）、冠心病病史（有、無）、抗菌藥物使用情況（是、否）、肺功能指標[ 第1 秒用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）]、白蛋白（ALB）水平，采用肺功能儀[康泰醫(yī)學系統(tǒng)（秦皇島）股份有限公司，型號：SP80B]檢測FEV1、FVC；術(shù)前采集患者靜脈血2 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后分離血清，采用化學發(fā)光法檢測ALB。③將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素Logistic 回歸模型，篩選影響肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的相關(guān)獨立危險因素。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；使用S-W 法檢驗證實計量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗；危險因素篩選采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肺結(jié)節(jié)患者單孔胸腔鏡治療后發(fā)生肺部并發(fā)癥的情況150 例患者中有20 例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（20/150），其中包括肺部感染10 例（50.00%），呼吸窘迫綜合征5 例（25.00%），氣胸3 例（15.00%），胸腔積液2 例（10.00%）。

2.2 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的單因素分析發(fā)生組患者年齡顯著高于未發(fā)生組，手術(shù)時間長于未發(fā)生組，肺結(jié)節(jié)直徑大于未發(fā)生組，發(fā)生組未使用抗菌藥物的患者占比顯著高于未發(fā)生組，F(xiàn)EV1、FVC 及血清ALB 水平顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），而兩組患者性別、結(jié)節(jié)類型、高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的單因素分析

2.3 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、手術(shù)時間長、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素（OR=6.512、2.344、1.423、1.630、1.356、1.263、1.352），差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 影響單孔胸腔鏡治療肺結(jié)節(jié)患者術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

肺部并發(fā)癥是普胸外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，可延長患者住院時間，增加患者醫(yī)療費用負擔。本研究中，150例患者中，有20 例患者出現(xiàn)肺部并發(fā)癥，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%，與李金友等[4]的研究結(jié)果基本相符，說明患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率較高。

本研究多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，高齡、手術(shù)時間長、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素。分析其原因為，隨著年齡的增長，患者身體機能出現(xiàn)衰退，自身免疫力也逐漸低下，加之患者多合并多種基礎(chǔ)疾病，對麻醉和外科手術(shù)的耐受性差，手術(shù)侵入式操作會加劇肺部功能負荷，造成肺損傷，從而增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[5]。手術(shù)時間長表明患者的肺部也需要長時間地暴露在外界環(huán)境中，不僅增加了被環(huán)境污染的危險性，也導致肺部需要較長時間的通氣和氣體灌注，肺部可能會受到氣壓傷害，造成肺表面活性物質(zhì)減少、肺泡萎陷、水腫等；同時，手術(shù)時間越長，患者體液丟失量越大，肺組織的缺氧和缺血情況也就越嚴重，從而增加了肺部發(fā)生并發(fā)癥的風險[6]。肺結(jié)節(jié)直徑較大為術(shù)后患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險因素，可能是由于，較大的肺結(jié)節(jié)直徑可能需要更復雜的手術(shù)操作，包括更大的切口、更長的手術(shù)時間及更復雜的肺組織處理操作[7]。對于單孔胸腔鏡手術(shù)來說，操作空間較小，較大的肺結(jié)節(jié)可能會增加手術(shù)的難度，使得手術(shù)操作更加困難；同時單孔胸腔鏡手術(shù)通過一個較小的切口進行，旨在減少對肺組織的創(chuàng)傷；然而，較大的肺結(jié)節(jié)可能需要更大的切口和更復雜的器械操作，從而增加了對肺組織的創(chuàng)傷和損傷的風險，也進一步提高了術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。手術(shù)中各種外源性或內(nèi)源性細菌都會在手術(shù)時污染手術(shù)部位引發(fā)感染，在未使用抗菌藥物的情況下，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險也隨之增加[8]。

FVE1和FVC 是常見的肺功能指標，術(shù)前進行檢測可反映患者的呼吸功能狀態(tài)，其數(shù)值降低表明患者存在肺部通氣功能不全、氣道阻力增加、肺功能儲備減少等問題，加之手術(shù)破壞了胸膜腔的密閉性，胸腔內(nèi)消失的負壓改變了正常的血流動力學，增加了心肺負擔，若是術(shù)前肺功能不佳，那術(shù)后肺功能恢復受到的影響更大，患者咳嗽、咳痰能力差，痰液聚集肺部引起感染，發(fā)生肺部并發(fā)癥的風險也隨之增加[9]。ALB 是人體內(nèi)一種重要的蛋白，具有損傷組織修復、增強免疫功能、抗氧化、抑制炎癥反應(yīng)等作用，術(shù)前ALB 水平低則反映患者營養(yǎng)不良，且手術(shù)本身以及麻醉造成的應(yīng)激狀態(tài)會加速體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，導致患者血容量不足、血漿滲透壓下降，免疫功能進一步降低，增加術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險[10]。

對于高齡患者，手術(shù)前應(yīng)進行全面的評估，包括患者的生理狀況、合并疾病、免疫功能等，并根據(jù)評估結(jié)果制定合理的手術(shù)計劃和準備措施，以降低術(shù)后并發(fā)癥的風險。且術(shù)者應(yīng)在保證手術(shù)安全的情況下盡可能縮短手術(shù)時間，充分評估患者病情，術(shù)前做好多學科合作交流，提高手術(shù)團隊協(xié)作熟練度，同時綜合評估患者情況，選擇最適合的術(shù)式，縮短術(shù)野暴露時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。對于肺結(jié)節(jié)直徑大的患者，因為手術(shù)操作空間受限，會使手術(shù)操作難度增加，因此對術(shù)者的要求更高，建議選擇經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師進行操作，確保手術(shù)操作規(guī)范、迅速，以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。同時，本研究建議術(shù)前預防應(yīng)用抗生素藥物，增強患者抵御病原菌抵抗的能力，預防術(shù)后肺部并發(fā)癥。但抗生素藥物應(yīng)嚴格按照醫(yī)生的處方和建議使用，避免濫用和過度使用抗生素藥物，以減少細菌耐藥性和菌群失衡的風險。對于術(shù)前肺功能低下的患者，應(yīng)加強圍術(shù)期管理，密切檢測病情，術(shù)前1 周進行呼吸功能鍛煉，從而改善患者肺功能，同時術(shù)后也要進行呼吸功能訓練，促進患者早期恢復，縮短住院時間，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生風險。此外，對于術(shù)前血清ALB 水平低的患者，應(yīng)及時查找原因，通過藥物或加強營養(yǎng)支持措施對癥處理糾正，術(shù)后密切觀察患者血清ALB 水平，鼓勵患者加強營養(yǎng)，必要時可輸注人血白蛋白，甚至提供腸外營養(yǎng)。

綜上，高齡、手術(shù)時間長、肺結(jié)節(jié)直徑大、未使用抗菌藥物、FEV1水平低、FVC 水平低及血清ALB 水平低均為影響肺結(jié)節(jié)患者行單孔胸腔鏡治療術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，臨床應(yīng)針對危險因素提供相關(guān)防治措施，最大程度上預防并減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治療效果，改善患者預后。