床旁超聲指導下重癥膿毒癥患者早期液體復蘇的臨床效果觀察

林?；I，姚慧文，吳嘉錕，梁錦堂，鄧翠愛

（江門市新會區(qū)人民醫(yī)院ICU，廣東 江門 529100）

重癥膿毒癥是由于機體受到感染導致的，該病會引起患者休克，對其生命安全造成嚴重威脅。目前，臨床普遍對重癥膿毒癥患者進行早期液體復蘇，該法通過對機體進行血液灌注，阻止器官功能發(fā)生障礙，以降低病死率；但在臨床實際應用時，往往不能準確使用液體復蘇容量，而容量過量或不足均會對患者器官功能造成影響，導致患者預后不理想，病死率升高[1]。因此，在對患者進行早期液體復蘇時需要客觀、有效、準確對過程進行監(jiān)測。脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（PiCCO）技術是臨床對液體復蘇過程監(jiān)測的常用方法，雖監(jiān)測效果較好，但會使部分患者因穿刺受到創(chuàng)傷或感染[2]。床旁超聲是一種新型容量檢測方法，具有對患者無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，該方法通過超聲能對液體復蘇過程中補液容量進行實時引導評估，并準確、快速地對液體復蘇進行指導及動態(tài)監(jiān)測[3]?；诖?，本研究旨在探討在床旁超聲指導下早期液體復蘇對重癥膿毒癥患者的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年10 月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院收治的82 例重癥膿毒癥患者，以隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。對照組患者中男性23 例，女性18 例；年齡45~70 歲，平均（64.32±2.23）歲；感染部位：泌尿系統12 例，消化系統9 例，呼吸系統13 例，血液系統7 例。觀察組患者中男性22 例，女性19 例；年齡46~71 歲，平均（64.43±2.15）歲；感染部位：泌尿系統13 例，消化系統10 例，呼吸系統12 例，血液系統6 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可比。診斷標準：參照《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》[4]中重癥膿毒癥的相關診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準者；符合液體復蘇指征者；序貫器官功能衰竭估計（SOFA）[5]評分＞2 分；循環(huán)休克持續(xù)時間＜6 h者；預計生存期＞24 h 者等。排除標準：有置管禁忌證者；合并惡性腫瘤者；重癥肺炎、肺纖維化等無法獲得良好肺部超聲影像者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者入院后均進行控制感染、早期液體復蘇等對癥治療，并實時監(jiān)測心率、血壓等指標。對照組患者通過PiCCO 指導液體復蘇，具體內容如下：PiCCO 監(jiān)測在患者進入ICU 3 h 內完成。于患者橈動脈或股動脈位置處將PiCCO 監(jiān)測儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：M1643A）的動脈導管置入，對患者動脈血壓、持續(xù)性心輸出量等參數進行實時測量；在患者右側頸內靜脈位置處置入靜脈導管，對溫度反應曲線進行計算；依據每搏變異度（SVV）、胸腔內血容積指數（ITBVI）及全心舒張末期容積指數（GEDVI）指導患者進行液體復蘇；補液目標：平均動脈壓（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），尿量＞0.5 mL/（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%。觀察組患者通過床旁超聲監(jiān)測指導液體復蘇，具體內容如下：采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號：HD 7），以3.5 MHz頻率的凸陣探頭，3.2 MHz 頻率的心臟探頭進行監(jiān)測。通過超聲導向的休克快速診斷方案，根據患者心功能、容量、下腔靜脈變異率、肺部B 超情況等指導液體管理，具體內容為：患者維持仰臥體位，對患者心臟四腔進行掃描，隨后逆時針旋轉心臟探頭，對患者下腔靜脈聲像圖進行觀察，將模式調整為M 型，在患者右心房口20 mm 處對呼氣末下腔靜脈最小直徑（IVDmin）及呼氣末下腔靜脈最大直徑（IVDmax）進行檢測，計算下腔靜脈內徑呼吸變異指數（RVI），RVI=（IVCDmax-IVDmin）/IVDmax×100%。均由同一位醫(yī)師完成檢查，3 次測量取平均值。據相關數據予以液體復蘇干預，補液目標及用藥同對照組。

1.3 觀察指標①不同時間點液體復蘇達標率。分別在復蘇6、12、24 h 對兩組患者液體復蘇達標率進行記錄。達標標準：患者在復蘇6、12、24 h 達到補液目標（與治療方法中相同）即為達標。②急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、 SOFA 評分。分別在復蘇前及復蘇24 h，使用APACHE Ⅱ對兩組患者病情程度進行評分，總分71 分，得分越高，病情越嚴重。使用SOFA 評分對兩組患者預后情況進行評估，總分24 分，得分越高，預后越差。③實驗室指標。分別在復蘇前及復蘇24 h 對兩組患者靜脈血進行采集（4 mL），離心（3 000 r/min，10 min）取血清，使用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素-10（IL-10）、內皮素-1（ET-1）水平，另采集動脈血2 mL，采用血氣分析儀（美國實驗儀器公司，型號：GEM Premier 3000）檢測動脈血乳酸（LAC）水平。④預后結局。對兩組患者住重癥監(jiān)護病房（ICU）時間、機械通氣時間、最終液體復蘇量進行記錄，并統計復蘇24 h~28 d 內患者病死率。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料均經K-S 法檢驗符合正態(tài)分布且方差齊，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點液體復蘇達標率比較觀察組患者復蘇6、12、24 h 時液體復蘇達標率均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同時間點液體復蘇達標率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者APACHEⅡ、SOFA 評分比較與復蘇前比，復蘇24 h 兩組患者APACHE Ⅱ及SOFA 評分均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較(分，±s)

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分比較(分，±s)

注：與復蘇前比，#P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理和慢性健康評分系統Ⅱ；SOFA：序貫器官功能衰竭估計。

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2.3 兩組患者實驗室指標比較與復蘇前比，復蘇24 h兩組患者血清IL-10、ET-1 及動脈血LAC 水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

表3 兩組患者實驗室指標比較(±s)

注：與復蘇前比，#P＜0.05。IL-10：白細胞介素-10；ET-1：內皮素-1；LAC：乳酸。

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2.4 兩組患者預后結局比較觀察組患者住ICU 時間、機械通氣時間均短于對照組短，治療24 h~28 d 內病死率、最終液體復蘇量均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者預后結局比較

3 討論

重癥膿毒癥是導致ICU 患者死亡的主要因素之一，而對重癥膿毒癥患者進行早期液體復蘇能對患者低血容量進行調節(jié)，抑制多器官功能障礙的發(fā)生，但液體復蘇容量過量會引起患者發(fā)生呼吸衰竭、肺水腫、心力衰竭等癥狀，使患者器官衰竭的程度加重。PiCCO 監(jiān)測技術的監(jiān)測效果較為準確、客觀，能對血流動力學參數進行分析，但創(chuàng)傷性較大，易導致出血、氣胸等并發(fā)癥發(fā)生，影響預后。

與PiCCO 監(jiān)測技術相比，床旁超聲指導能反復性、動態(tài)性、持續(xù)性地對患者血流動力學進行監(jiān)測，且并不會對患者造成創(chuàng)傷；此外，床旁超聲重點為檢測單獨臟器，有利于對復蘇容量及患者休克類型進行評價，且床旁超聲反復性的特點能為調整患者治療方案提供及時信息，動態(tài)性、持續(xù)性的特點能為實現補液目標提供支持，從而達到早期液體復蘇的目的[7]。本研究結果顯示，觀察組患者復蘇6、12、24 h 時液體復蘇達標率均高于對照組，表示在相同的治療時間內，與PiCCO 監(jiān)測技術相比，床旁超聲能有效指導患者達到液體復蘇目標。另外，本研究中，復蘇24 h 觀察組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評分低于對照組，這與劉璐等[8]研究結果相似。究其原因在于，與PiCCO 監(jiān)測技術相比，床旁超聲指導能將肺血管通透性及心臟功能準確地反映出來，并依據血流動力學特點對患者進行精準控制液體，從而改善病情[9]。

血清IL-10 屬于炎癥因子，ET-1 是血管內皮細胞損傷的重要標志物，LAC 是反映組織灌注和氧輸送情況的敏感指標，其在體內水平升高表示患者病情程度加重。與PiCCO 監(jiān)測技術相比，床旁超聲指導對患者全身血容量水平進行監(jiān)測，避免患者因有效循環(huán)血容量減少導致腔靜脈管徑塌陷，對患者缺氧狀態(tài)進行改善，降低機體炎癥反應，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預后恢復[10]。本研究結果顯示，與對照組比，復蘇24 h 觀察組患者血清IL-10 和ET-1、動脈血LAC 水平及復蘇24 h~28 d 內病死率、最終液體復蘇量均更低，住ICU 時間、機械通氣時間均更短，說明床旁超聲指導早期液體復蘇能對重癥膿毒癥患者病情進行有效改善，且能夠降低機體炎癥反應，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預后恢復，并降低病死率。

綜上，相比于PiCCO，床旁超聲指導早期液體復蘇能對重癥膿毒癥患者病情進行有效改善，且能夠降低機體炎癥反應，從而減少液體過量補充，有利于患者加快預后恢復，并降低病死率，但床旁超聲對設備、超聲科配合等都有一定的要求，應用床旁超聲技術需要醫(yī)院和學科具備相應的條件。