馬慧鑫,余萍,梁靜,邱蘭清
(天津農(nóng)學(xué)院 水利工程學(xué)院,天津 300392)
人因可靠性(Human reliability)用于描述在系統(tǒng)運(yùn)行的任何階段里,人員在規(guī)定的最短時(shí)間內(nèi)成功完成任務(wù)的概率。人因可靠性分析(Human Reliability Analysis,HRA)發(fā)展的第一階段是20世紀(jì)50 年代,美國(guó)Sandia 國(guó)家實(shí)驗(yàn)室數(shù)學(xué)家Herman Williams和電子設(shè)備工程師Purdy Meigs在1952 年的武器系統(tǒng)可行性研究報(bào)告中發(fā)表了關(guān)于復(fù)雜裝備系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)分析。他們首先試圖評(píng)估人為失誤對(duì)設(shè)備可靠性的影響,繼而評(píng)估人為失誤的概率,隨后有關(guān)HRA 的方法不斷被提出并得到了初步發(fā)展[1]。在我國(guó),HRA 早期主要應(yīng)用于核工業(yè)、航空等領(lǐng)域,近年來在船舶、水利等行業(yè)也有所發(fā)展。李鵬程等早在20 世紀(jì)90 年代就已經(jīng)對(duì)人因可靠性分析做出了較為全面的闡釋。李鵬程等長(zhǎng)期致力于研究人的可靠性分析技術(shù),并總結(jié)了人因可靠性的進(jìn)展和發(fā)展趨勢(shì)[2];何旭洪等進(jìn)行了人因可靠性方法的比較分析[3],運(yùn)用HRA發(fā)現(xiàn)核電站的安全問題,提出改進(jìn)建議與措施,為我國(guó)HRA 的發(fā)展領(lǐng)域做出了貢獻(xiàn)。水利樞紐工程對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生態(tài)和人們?nèi)粘I钣兄匾绊?,將人因分析?yīng)用于水利工程中,是提升水電站作業(yè)安全及人員可靠性的有效途徑。厲丹丹等在上千座潰壩事件中,挑選出板橋水庫(kù)、小海子等多起典型的潰壩事件,分析事故發(fā)生的根源,找出與人因方面并且是主要導(dǎo)致失誤的因素,為水庫(kù)安全管理提供了可靠依據(jù)[4];孫開暢等對(duì)水利工程施工中的安全人為因素進(jìn)行重要度分析,構(gòu)建事故樹-貝葉斯網(wǎng)絡(luò)模型,分析高處墜落事故中的關(guān)鍵人為因素及判斷重要度[5]。
人因可靠性分析發(fā)展至今,已有HCR、THERP、SLIM[6-7]為代表的1 代人因分析方法、CREAM、ATHEANA 為代表的2 代人因分析方法以及CES、COSIMO 等的3 代人因分析方法。SLIM 作為第一代人因可靠性分析方法,基于專家判斷的進(jìn)行人誤定量計(jì)算[8],不需要將人因失誤分的很細(xì),而是進(jìn)行高層次和相對(duì)整體的任務(wù)描述[9],對(duì)于水電站作業(yè)具有較強(qiáng)的適用性。但由于SLIM 方法主要依靠專家判斷,缺少人因失誤數(shù)據(jù)庫(kù),在實(shí)際應(yīng)用中往往存在判斷誤差的可能[10-11]。由于層次分析法(Analytic hierarchy process,AHP)中每個(gè)由專家賦值的判斷矩陣都會(huì)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)來篩除不合格的專家打分,將其與SLIM 相結(jié)合可以很大程度上提高SLIM 方法中專家打分的合理性和規(guī)范性,從而提高對(duì)水電站作業(yè)過程中的風(fēng)險(xiǎn)及失誤概率預(yù)測(cè)的正確性[12-13]。因此本文選取AHP 與SLIM 結(jié)合的方法,以抽水蓄能電站為例,通過分析抽水蓄能電站引水道充水和排水作業(yè)過程,以此確定作業(yè)人員人為失誤的影響因素,并計(jì)算失誤概率,達(dá)到對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)先識(shí)別,進(jìn)而提出降低抽水蓄能電站引水道充排水作業(yè)中操作人員失誤概率的有效措施,并可據(jù)此結(jié)合實(shí)際完善相關(guān)工程中的規(guī)章制度。
1984 年Embrey 首次提出了成功似然指數(shù)法(Success likelihood index method,SLIM)[14]。SLIM是依賴于專家的一種集體評(píng)判方法。主要是在選取的多個(gè)待選方案中優(yōu)先量化專家意見。SLIM 認(rèn)為人完成某項(xiàng)任務(wù)的可靠性極大地依賴于當(dāng)時(shí)的行為形成因子PSF(Performance Shaping Factor)[15]。SLIM 需要計(jì)算各PSFs 的權(quán)重并對(duì)等級(jí)評(píng)分,進(jìn)而計(jì)算成功概率。
(1)專家對(duì)各個(gè)影響失誤的PSF 的權(quán)重值σi打分,歸一化得到Wi,如公式(1)。
Wi:指第i種的PSF 的歸一化權(quán)重值;σi:專家評(píng)分的權(quán)重值。
(2)利用AHP 矩陣計(jì)算得到每個(gè)PSF 對(duì)每個(gè)失誤的影響程度Ri,乘以其對(duì)于權(quán)重值即成功似然指數(shù)SLI,計(jì)算公式如公式(2)。
SLIj:為任務(wù)j 的SLIj;
Wi:指第i 種的PSF 的歸一化權(quán)重值(∑iWi=1);
Rij:第i 種PSF 影響下完成某項(xiàng)任務(wù)j 的相對(duì)可靠度。
之后應(yīng)用對(duì)數(shù)方程計(jì)算出成功概率,見公式(3)。
其中,a、b 均為待定系數(shù),由成功似然指數(shù)所在區(qū)間進(jìn)行確定。
由于SLIM 方法缺少相關(guān)獨(dú)立的數(shù)據(jù)庫(kù),其對(duì)失誤因子的判斷主要是依靠專家的主觀意向,容易出現(xiàn)專家意見產(chǎn)生分歧的情況[16]。層次分析法(Analytic hierarchy process,AHP)是一種定性和定量相結(jié)合的、系統(tǒng)的、層次化的分析方法,為多目標(biāo)、多準(zhǔn)則或無結(jié)構(gòu)特性的復(fù)雜決策問題提供簡(jiǎn)便的決策方法,并且AHP 中的一致性檢驗(yàn)可以篩除不符合標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。故本文將AHP 與SLIM相結(jié)合,在AHP 應(yīng)用階段,將SLIM 中PSFs 的重要性替換成AHP 中的可能性進(jìn)行大小比較,以每個(gè)PSF 為準(zhǔn)則,兩兩比較PSFs 得到各PSF 的權(quán)重值,即Wi;接著在各PSF 下對(duì)人為失誤發(fā)生可能性進(jìn)行兩兩比較,并對(duì)每個(gè)判斷矩陣進(jìn)行一致性檢驗(yàn),得到PSFs 對(duì)每個(gè)失誤發(fā)生的影響程度,即Rij;之后返回SLIM 方法繼續(xù)計(jì)算得到各人因失誤發(fā)生的可能性即失誤似然指數(shù)。在量化階段對(duì)專家進(jìn)行多輪人誤發(fā)生概率的上下限進(jìn)行賦值,計(jì)算出a、b 兩個(gè)未知數(shù),帶入失誤似然指數(shù)求出失誤發(fā)生概率。基于認(rèn)知可靠性與失誤分析方法(CREAM),該方法給出了通用效能條件(Common performance condition, CPC)的評(píng)估細(xì)則,包括組織完善性、工作條件、人機(jī)界面與操作支持的完善性、規(guī)程/計(jì)劃的完善性、必須同時(shí)考慮的目標(biāo)數(shù)量、任務(wù)的可用時(shí)間、值班時(shí)間區(qū)、培訓(xùn)程度和經(jīng)驗(yàn)水平、班組成員的協(xié)作水平,計(jì)算流程如圖1。
圖1 SLIM 計(jì)算流程圖
就抽水蓄能電站而言,為保證水電站的順利運(yùn)行,工作人員需通過充排水期間取得的完整監(jiān)測(cè)資料對(duì)輸水系統(tǒng)的設(shè)計(jì)和工程質(zhì)量進(jìn)行檢查,故操作人員的行為在此過程中起到了關(guān)鍵性作用。由于人的操作容易受多種外界的干擾,工作中檢查工作不細(xì)致或?qū)z測(cè)時(shí)間點(diǎn)把握的不精確就會(huì)對(duì)監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確性造成一定影響,為了最大可能地消除人因部分的失誤,現(xiàn)對(duì)引水道充排水的每一步驟以及存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析提取PSFs。
抽水蓄能電站引水道充排水工作情況復(fù)雜多樣,其運(yùn)行工作主要保證各設(shè)備的運(yùn)行情況與設(shè)備的質(zhì)量安全,基本操作步驟及其中相對(duì)應(yīng)存在的風(fēng)險(xiǎn)見表1 和表2。
表1 抽水蓄能電站引水道充水步驟及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
表2 抽水蓄能電站引水道排水步驟及風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)
根據(jù)上述存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析,提取出如下典型的人為失誤:
(1)球閥啟閉時(shí)因人員操作不當(dāng)導(dǎo)致球閥密封損壞;
(2)操作人員檢查不到位致使相關(guān)隧洞蝸殼等有人或者遺留物而造成損壞;
(3)操作人員對(duì)于相應(yīng)機(jī)組尾閘關(guān)閉不嚴(yán),異常開啟;
(4)操作人員打開壓力鋼管手動(dòng)排水針閥進(jìn)行排水時(shí)放水速度過快導(dǎo)致混凝土開裂或壓力鋼管變形。
針對(duì)這些失誤,參考二代人因可靠性分析方法的CREAM 中外界因素對(duì)人類活動(dòng)影響的9 種共同績(jī)效條件,確定PSFs 如表3 所示。
表3 抽水蓄能電站引水道充排水中人因失誤行為形成因子
本次專家評(píng)判階段設(shè)有兩組,專家組和操作人員組,在邀請(qǐng)的7 名專家和6 名操作人員評(píng)分結(jié)果中,其中有2 名專家和1 名操作人員的未通過歸一化檢驗(yàn),故篩除。
得到專家打分賦值后,在每個(gè)PSF 準(zhǔn)則下每?jī)蓚€(gè)人因失誤相互比較,形成比較矩陣后計(jì)算就會(huì)得到PSFs 的權(quán)重值以及每個(gè)PSF 對(duì)失誤的影響程度,結(jié)果見表4 和表5。
表4 PSFs的權(quán)重值
表5 基于專家1 的各項(xiàng)人為失誤中PSFs的影響
以第一位專家為例,量化結(jié)果符合一致性檢驗(yàn),滿足CR≤0.1 的要求后得到專家1 的評(píng)分結(jié)果。
根據(jù)公式(2)將專家1 評(píng)分結(jié)果中的PSFs對(duì)失誤1 的影響乘以對(duì)應(yīng)的PSFs 的權(quán)重值,得到專家1 的評(píng)分結(jié)果。其他結(jié)果如表6。
表6 專家評(píng)分結(jié)果匯總
通過專家對(duì)失誤發(fā)生概率的上下限的賦值,計(jì)算出a、b的值,將5 位專家對(duì)失誤1 的評(píng)分結(jié)果取幾何均值,得到FLIs 的幾何均值,帶入到公式(3)中得到失誤發(fā)生概率。再將操作人員組與專家組的結(jié)果對(duì)比,比值圍繞1 浮動(dòng)(表7)。說明專家組和操作人員組的意見趨于一致,結(jié)果具有代表性。
表7 結(jié)果匯總
本文所選用的是理論知識(shí)豐富的專家組和實(shí)操經(jīng)驗(yàn)豐富的操作人員組,且兩組結(jié)果對(duì)比精確率的計(jì)算結(jié)果圍繞1 上下略微浮動(dòng),可以認(rèn)為專家組與實(shí)際操作人員組的意見大致統(tǒng)一,計(jì)算結(jié)果具有代表性。
從結(jié)果可以看出,失誤1 和失誤2 的發(fā)生概率概率較大,并且綜合表5 中專家1 和其他專家的評(píng)判結(jié)果可以看到PSF1“組織完善性”與PSF3“經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)是否充分”對(duì)失誤1的影響相對(duì)較大,PSF2、4 對(duì)應(yīng)的“人機(jī)界面(MMI)與運(yùn)行支持的完善性”“各成員合作質(zhì)量”對(duì)于失誤2影響較大。在抽水蓄能電站充排水作業(yè)中,良好健全的組織管理機(jī)制、操作人員的經(jīng)驗(yàn)水平和人機(jī)運(yùn)行支持的完善性對(duì)于操作人員檢查設(shè)備的時(shí)候減少失誤,提高效率起到了關(guān)鍵性影響。當(dāng)條件允許時(shí),施工單位可以將工作環(huán)境、監(jiān)督管理體制、培養(yǎng)員工知識(shí)素養(yǎng)等進(jìn)行全面提升,當(dāng)條件限制時(shí),可以優(yōu)先考慮如何完善組織管理體制和提升人員經(jīng)驗(yàn)水平,提高人機(jī)的協(xié)調(diào)性來最大程度減少失誤的發(fā)生。
本文選取AHP-SLIM 方法對(duì)水電站人因可靠性進(jìn)行分析,根據(jù)抽水蓄能電站充排水作業(yè)步驟及存在風(fēng)險(xiǎn)提取出常見失誤和PSFs,并根據(jù)CREAM 中的共同績(jī)效條件進(jìn)行類比分析。根據(jù)專家組和操作人員組數(shù)據(jù)結(jié)果的一致性可以得出AHP-SLIM 的結(jié)合在分析抽水蓄能電站引水道充排水作業(yè)人因可靠性分析是可行的。通過案例分析結(jié)果可以得到以下結(jié)論:
(1)由于SLIM 沒有單獨(dú)的數(shù)據(jù)庫(kù),專家意見評(píng)審階段中沒有具體的衡量標(biāo)準(zhǔn),故SLIM 的分析過程對(duì)專家的經(jīng)驗(yàn)水平要求較高,本文將AHP與SLIM 相結(jié)合可以在一定程度上篩除部分專家不合理的打分,從而保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。
(2)在抽水蓄能電站引水道充排水作業(yè)中,分析結(jié)果得到“因人員操作不當(dāng)導(dǎo)致球閥密封損壞”“操作人員檢查不到位致使相關(guān)隧洞蝸殼等有人或者遺留物而造成損壞”兩個(gè)失誤發(fā)生概率較大,在以節(jié)約成本為前提下,建議將管理體制、經(jīng)驗(yàn)水平、人機(jī)協(xié)調(diào)性為主要改善因子,工作單位機(jī)制考慮更加完善的工作管理體制,開展講座學(xué)習(xí)等提高人員經(jīng)驗(yàn)水平,提高操作人員使用設(shè)備的熟練度來減少失誤。