某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室疥瘡感染疑似暴發(fā)調(diào)查及防控

徐凌艷 李雪 田慧鑫

疥瘡是由疥螨在人體皮膚表皮層內(nèi)寄生引起的接觸性皮膚傳染病，主要通過皮膚與皮膚的直接接觸傳播，另外也可通過患者使用過的衣服、毛巾、被褥等物品間接傳染。疥瘡具有很強(qiáng)的傳染性，人群普遍易感，包括各年齡段及社會(huì)階層，學(xué)校、軍隊(duì)、醫(yī)院和療養(yǎng)院等人群聚集地常呈暴發(fā)流行[1-4]。皮疹和瘙癢為其主要臨床表現(xiàn)，由于蟲體在夜間活動(dòng)頻繁，故瘙癢在夜間加重，擾亂患者睡眠，嚴(yán)重影響人們的工作與生活質(zhì)量，并帶來相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5-6]。由于疥瘡很容易與常見的尋常癢疹、皮膚瘙癢癥、丘疹性蕁麻疹等皮膚疾病混淆，并且直接鏡檢靈敏度低，從而增加臨床診療的難度，很容易被誤診或延遲診斷，從而延誤治療[7]。因此，臨床醫(yī)生和醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)該更加關(guān)注并重視疾病的鑒別，及早采取有效干預(yù)措施。但現(xiàn)代疥瘡流行的原因尚不清楚。關(guān)于醫(yī)院尤其涉及重癥患者的疥瘡感染暴發(fā)流行控制的詳細(xì)指南幾乎沒有[8]。分析疥瘡發(fā)病的相關(guān)因素，對(duì)疥瘡的預(yù)防、診斷及治療都具有非常重要的意義。2021年3—4月重癥監(jiān)護(hù)室住院患者中陸續(xù)出現(xiàn)4例全身散在皮疹，皮疹多明顯分布在背部、前臂、臀部，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診后疑似疥瘡感染。醫(yī)院感染管理科經(jīng)初步核實(shí)情況，并迅速啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案，組織開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查以及有關(guān)標(biāo)本采集，同時(shí)積極采取一系列干預(yù)措施，及早控制傳染源，切斷傳播途徑，及時(shí)有效地控制感染病例的蔓延，為臨床高齡重癥患者的感染救治提供了理論和臨床依據(jù)。本研究擬通過綜合分析重癥監(jiān)護(hù)室疥瘡感染疑似暴發(fā)的流行特點(diǎn)，探討引起醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室疥瘡感染暴發(fā)流行的危險(xiǎn)因素及有效的防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年3—4月某綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中陸續(xù)出現(xiàn)4例全身散在皮疹患者，經(jīng)口服及外用藥物效果不明顯，且均為男性患者，年齡50～90歲，平均（75.50±18.69）歲。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因長期住院治療，1例患者為自發(fā)性腦出血、肺部感染、背部皮疹入住重癥監(jiān)護(hù)室5 d。4例患者在同一病室，均為臥床、氣管切開狀態(tài)，并實(shí)施了呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管等侵入性操作?；颊呋拘畔⒁姳?。

1.2 醫(yī)院感染病例判定情況

根據(jù)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)以上4例在院患者感染發(fā)生情況進(jìn)行判定：患者1為院外帶入皮疹，皮膚鏡可為疥瘡診斷和療效評(píng)估提供線索，對(duì)患者1行皮膚鏡檢測，初步判定其是否為疥瘡社區(qū)感染[9]。患者2、3均在患者1住院后出現(xiàn)皮膚皮疹，對(duì)患者2、3行皮膚鏡檢測，判定其是否為醫(yī)院獲得性皮膚感染；患者4住院3個(gè)月后出現(xiàn)右上肢皮疹，皮疹不明顯，對(duì)患者行皮膚鏡檢測，進(jìn)一步進(jìn)行判定和排查，并將結(jié)果上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

1.3 識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)

聽取重癥監(jiān)護(hù)室責(zé)任人匯報(bào)、調(diào)閱病例、現(xiàn)場訪談及床旁查看等方式展開調(diào)查。根據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南》2016版[10]，疑似醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其相關(guān)科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以上具有相似臨床癥候群，懷疑有共同感染源的感染病例現(xiàn)象，或者出現(xiàn)3例以上懷疑具有共同感染源或具有共同感染途徑的感染病例現(xiàn)象。核實(shí)已報(bào)告的疥瘡醫(yī)院感染病例臨床診斷，排除非感染或診斷錯(cuò)誤導(dǎo)致的假暴發(fā)報(bào)告。

1.4 院內(nèi)報(bào)告及應(yīng)急處置

醫(yī)院感染管理科針對(duì)以上情況立即匯報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、重癥監(jiān)護(hù)室、皮膚科、臨床藥學(xué)室、后勤保障科等多部門聯(lián)席會(huì)議，成立調(diào)查小組，多學(xué)科會(huì)診討論，并開展現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、指導(dǎo)責(zé)任科室采取有效的消毒隔離措施，控制傳染源、切斷傳播途徑，對(duì)患者積極實(shí)施救治，密切觀察有無新患者發(fā)生，同時(shí)分析討論疑似感染暴發(fā)的原因，制訂切實(shí)有效的整改措施并落實(shí)。

1.5 流行病學(xué)調(diào)查

對(duì)所有可疑感染者和密切接觸者包括患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員、保潔員等共40名進(jìn)行全面訪談篩查，調(diào)查密切接觸者與患者的接觸時(shí)間、是否出現(xiàn)皮疹、出現(xiàn)皮疹的時(shí)間、部位，是否治療，以此評(píng)估、記錄發(fā)病和治療情況，對(duì)以上人員中出現(xiàn)皮膚皮疹部位進(jìn)行皮膚鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)特征

2.1.1 時(shí)間分布

回顧4例全身散在皮疹患者發(fā)生時(shí)間，患者1于2021年3月17日入院，并發(fā)背部散在皮疹，入院第2天經(jīng)皮膚科會(huì)診后按照濕疹進(jìn)行治療，間斷性緩解，效果不佳，之后雙下肢和臀部出現(xiàn)明顯新皮疹。隨后同病室患者2、患者3均在住院2個(gè)月余后即3月25日、3月31日出現(xiàn)指縫、前臂、臀部皮膚皮疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療效果不佳?；颊?住院3個(gè)月后即4月15日出現(xiàn)右上肢少量皮疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后考慮慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療后，皮疹間斷性好轉(zhuǎn)。見圖1。

圖1 4例患者皮疹及皮膚鏡檢時(shí)間序列分布圖

2.1.2 空間分布

重癥監(jiān)護(hù)室開放床位28張，其中24～28床為5人間，患者1在3月17日入住重癥監(jiān)護(hù)室28床，其他患者2、患者3、患者4均系1月份入住在27床、25床、24床，為同一病室，4例患者均未執(zhí)行單間隔離。床位分布見圖2。

圖2 4例患者床位分布圖

2.1.3 人群分布

4例患者均為男性，年齡分布為50～90歲，平均（75.50±18.69）歲。其中3例患者均系因心力衰竭、呼吸衰竭等原因長期住院治療，1例為自發(fā)性腦出血、肺部感染、背部皮疹入住重癥監(jiān)護(hù)室5 d，4例患者在同一病室，均為臥床、氣管切開狀態(tài)，并進(jìn)行了呼吸機(jī)、導(dǎo)尿管等侵入性操作。4例患者的主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士共計(jì)6名，其中病例1與病例2為統(tǒng)一主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，其他2例患者互不交叉。

2.2 皮膚鏡檢測結(jié)果

2021年4月16—20日，對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)所有工作人員進(jìn)行全面訪談篩查，篩出可疑暴露者、密切接觸者包括醫(yī)生、護(hù)士、保潔員共40名，調(diào)查與疑似疥瘡患者的接觸時(shí)間、是否出現(xiàn)皮疹、出現(xiàn)皮疹的時(shí)間、部位等。醫(yī)院感染管理科協(xié)同重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生及皮膚科醫(yī)生對(duì)疑似患者及可疑暴露者、密切接觸者進(jìn)行排查，排除31名（無皮疹），對(duì)不能排除的9名人員于皮膚皮疹處進(jìn)行皮膚鏡檢測。結(jié)果顯示重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)4例疑似疥瘡患者中其中病例1、病例2、病例3檢查結(jié)果陽性（有皮疹且皮膚鏡檢測發(fā)現(xiàn)隧道），確診為疥瘡感染。病例4皮膚鏡檢測未發(fā)現(xiàn)隧道，隔日再次在患者皮疹部位重復(fù)進(jìn)行皮膚鏡檢測，仍未發(fā)現(xiàn)隧道，初步排除疥瘡感染。其他人員皮膚鏡檢測未發(fā)現(xiàn)異常。

2.3 控制措施及效果

加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)室管理，根據(jù)現(xiàn)有患者病情好轉(zhuǎn)情況，及時(shí)轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，立即進(jìn)行隔離與分組：對(duì)明確診斷的患者及疑似患者實(shí)施單間隔離，病房門口張貼“接觸隔離”標(biāo)識(shí)，實(shí)施固定醫(yī)護(hù)專人診療及護(hù)理，做好探視家屬宣教工作，短期內(nèi)減少探視，杜絕交叉感染。加強(qiáng)患者被服及所用物品的清潔消毒工作：針對(duì)患者使用后的被褥、病員服、房間的窗簾、圍簾等物品使用后用水溶性醫(yī)用織物處置袋封扎，送洗衣房后置于單獨(dú)房間暴曬24 h后高溫洗滌，最后經(jīng)消毒供應(yīng)室高壓滅菌后循環(huán)使用。強(qiáng)化環(huán)境清潔消毒工作：對(duì)患者所處周圍環(huán)境如地面、物體表面等用稀釋的硫磺水進(jìn)行擦拭，規(guī)范s法或八面法擦拭，每日至少2次，并對(duì)調(diào)整床位的床單元進(jìn)行徹底消毒，后勤保障科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)調(diào)整保潔人員協(xié)助重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)的消毒工作，對(duì)病區(qū)環(huán)境進(jìn)行硫磺粉熏蒸消毒，連續(xù)觀察3個(gè)月。重復(fù)使用的醫(yī)療物品如袖帶、抗栓泵腿套等單獨(dú)使用及患者使用的臉盆、毛巾等生活用品用后均煮沸消毒；對(duì)于醫(yī)護(hù)人員穿戴的工作服，嚴(yán)格每班次更換或遇污染隨時(shí)更換，洗衣房高溫洗滌，接觸患者加穿一次性隔離衣、帽子、手套、規(guī)范佩戴口罩等，最大限度防止交叉感染。加強(qiáng)對(duì)外來人員管理，接觸此類患者一律穿一次性隔離衣，戴一次性套袖和手套等。醫(yī)院感染管理專職人員協(xié)助科室消毒隔離工作的具體落實(shí)，查找問題并及時(shí)協(xié)助整改；臨床科室積極救治感染患者，及早消除感染源。根據(jù)皮膚科醫(yī)生會(huì)診意見對(duì)感染患者給予相應(yīng)藥物治療，治療原則為殺蟲、止癢、處理并發(fā)癥。對(duì)確診患者以外用藥為主，給予皮膚清潔后全身涂抹10%硫黃軟膏，尤其皮膚皺褶處、頭皮等處，不留死角，每日1～2次，連續(xù)3～4 d為1個(gè)療程，間隔1周后進(jìn)行第2個(gè)療程，維持用藥至體內(nèi)蟲卵死亡。治療第2周，疥瘡感染患者皮疹明顯消退，3周后基本治愈。經(jīng)過3個(gè)月的觀察，截至7月31日病區(qū)內(nèi)無新發(fā)病例發(fā)生，感染情況得到有效控制。

3 討論

疥瘡是一種古老和世界性流行的皮膚病，多年來社區(qū)及醫(yī)院大規(guī)模疥瘡流行較為少見。但是伴隨著社會(huì)老齡化，人口流動(dòng)加速，氣候變化及免疫學(xué)異常，在老年人聚集的敬老院或醫(yī)院老年病科，疥瘡引起的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)有發(fā)生，因此必須關(guān)注并加強(qiáng)疥瘡感染的預(yù)防及控制[11-12]。疥瘡的發(fā)生在世界各地的長期護(hù)理機(jī)構(gòu)中最為常見，由于其高度傳染性，成為醫(yī)院中老年人或免疫功能受損患者的重要發(fā)病源。此外，長期住院、病房關(guān)閉、大量頻繁和密集的患者治療，洗衣和環(huán)境消毒程序不嚴(yán)格也是疥瘡感染的相關(guān)因素[13]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自2021年3月17日—4月15日，重癥監(jiān)護(hù)病室共發(fā)生4例臨床癥狀相似的皮膚感染病例，綜合發(fā)病時(shí)間、發(fā)生區(qū)域、皮膚鏡檢結(jié)果，考慮為疑似醫(yī)院感染暴發(fā)。4例病例經(jīng)專家組成員會(huì)診后給出診療意見。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查及皮膚鏡檢測結(jié)果進(jìn)行分析，患者1入院時(shí)并發(fā)背部散在皮疹，入院第2天經(jīng)皮膚科會(huì)診后按照濕疹進(jìn)行治療，間斷性緩解，效果不佳，之后雙下肢和臀部出現(xiàn)明顯新皮疹，直到4月17日對(duì)皮疹處進(jìn)行皮膚鏡檢確診，初步判定為社區(qū)感染。同病室患者2、患者3均在病例1入院后1周和2周出現(xiàn)指縫、前臂、臀部皮膚皮疹，之后經(jīng)皮膚鏡檢確診，提示為醫(yī)院獲得性皮膚感染，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。后續(xù)患者4出現(xiàn)右上肢少量皮疹，經(jīng)皮膚科會(huì)診后重復(fù)行皮膚鏡檢進(jìn)行排查，未發(fā)現(xiàn)隧道，考慮該患者為慢性濕疹，給予口服及外用藥物治療，皮疹好轉(zhuǎn)，排除疥瘡感染。根據(jù)以上調(diào)查分析結(jié)果，確定此次事件為疥瘡感染病例聚集。

通過流行病學(xué)調(diào)查分析及皮膚鏡檢查，對(duì)本起疥瘡感染病例聚集可能的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，首先醫(yī)務(wù)人員對(duì)疥瘡認(rèn)識(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，診療過程中未問診明顯傳染病史，臨床檢驗(yàn)也缺乏疥蟲檢查經(jīng)驗(yàn)，多次誤診為“濕疹”，經(jīng)皮膚鏡檢測后確診，期間時(shí)間較長，各種醫(yī)療及護(hù)理操作頻繁，導(dǎo)致疥瘡感染在同病室患者間的交叉?zhèn)鞑?。其次為該院重癥監(jiān)護(hù)室在3—4月期間住院量增多，存在患者加床安置情況，難以做到專人診療護(hù)理，手衛(wèi)生執(zhí)行率不高，且存在患者被服周轉(zhuǎn)困難，更換不及時(shí)等情況，因此，更易通過污染的手、被服等清潔消毒不規(guī)范環(huán)節(jié)導(dǎo)致疥螨傳播。第三是重癥監(jiān)護(hù)室住院患者以高齡且長期臥床患者居多，均實(shí)施侵入性操作治療，免疫功能低下，且皮膚干燥，對(duì)疥螨及其代謝產(chǎn)物反應(yīng)降低，早期皮損少見而使臨床表現(xiàn)不典型，檢測常呈現(xiàn)陰性，而且正直春季為疥瘡的高發(fā)季節(jié)，且重癥監(jiān)護(hù)室室溫也有利于疥螨存活。第四是洗衣房工人對(duì)被服等醫(yī)用織物洗滌消毒程序不規(guī)范，設(shè)施老化，高溫洗滌難以保障。

疥瘡不屬于重癥疾病，但可導(dǎo)致繼發(fā)性細(xì)菌感染，使患者病情加重，并易造成工作人員心理恐慌，容易影響科室的正常工作[14]。因此，強(qiáng)化傳染病防控意識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)、早期識(shí)別、早期上報(bào)是關(guān)鍵。若起病初始時(shí)未予以注意防護(hù)，所引發(fā)的問題，后續(xù)防控能否徹底解決，也是一種不確定的問題，因此應(yīng)積極制訂感染控制預(yù)防措施[15]。多學(xué)科合作，多部門聯(lián)合，協(xié)助科室對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施進(jìn)行改進(jìn)，可以有效防控醫(yī)院感染暴發(fā)。具體措施為：（1）控制感染源，隔離與清潔消毒。合理安置患者，嚴(yán)格實(shí)施單間隔離，嚴(yán)格問詢有無皮膚傳染性疾病史，充分考慮患者可能存在的感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)給出全面、正確的臨床診斷。限制探視，必須探視患者時(shí)，穿隔離衣、戴手套。嚴(yán)格清潔消毒工作，嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[16]要求，加強(qiáng)病區(qū)清潔消毒：物表（包括相關(guān)醫(yī)療器械、設(shè)備等）、地表、空氣消毒措施落實(shí)到位。（2）與患者接觸最多的醫(yī)護(hù)、保潔人員感染疥瘡的風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員日常診療防控措施，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離措施。提高醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，是降低醫(yī)院感染的重要因素。嚴(yán)格采取接觸隔離、集中查房、護(hù)理，設(shè)專人或?qū)⑺性\療、操作放到最后，盡量減少與患者接觸機(jī)會(huì)，與患者密切接觸時(shí)，戴手套、穿隔離衣，接觸患者前后應(yīng)用肥皂或硫磺皂徹底進(jìn)行手衛(wèi)生。增加醫(yī)務(wù)人員工作服規(guī)范清洗、每班次消毒，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)。（3）加強(qiáng)探視家屬管理。探視家屬由于缺乏有效的衛(wèi)生防護(hù)意識(shí)，不能及時(shí)說明自身存在皮膚傳染病，導(dǎo)致在探視期間，通過接觸患者及床邊物品，可在直接或間接接觸中引發(fā)感染。（4）環(huán)境物品清潔消毒處理?；颊呶锲穼Ｈ藢Ｓ茫瑑?yōu)先使用一次性物品，用后雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸結(jié)式封扎并按照傳染性醫(yī)療廢物焚燒處理；重復(fù)使用物品經(jīng)徹底殺蟲處理后，再清潔、消毒方可用于下一患者?；颊叽矄?、床罩、枕套等更換后，進(jìn)行規(guī)范消毒處理（確保換下的被服、織物能夠采用溫度100℃煮沸或高壓蒸汽滅菌法處理；污染嚴(yán)重時(shí)，以雙層醫(yī)療廢物袋鵝頸結(jié)式封扎并注明“感染性”廢物進(jìn)行焚燒處理）；患者衣物煮沸消毒30 min，或焚燒處理。保潔物品專用并單獨(dú)放置，用后用1 000 mg/L含氯消毒液清潔消毒處理，并進(jìn)行煮沸消毒或殺蟲處理。對(duì)保潔員進(jìn)行職業(yè)安全防護(hù)教育，拖布抹布等物品專用。（5）心理疏導(dǎo)。根據(jù)患者病情，有針對(duì)性地對(duì)疥瘡感染人員進(jìn)行疥瘡知識(shí)宣教，使其了解疥瘡的臨床表現(xiàn)、傳播途徑、治療和防控措施，消除其焦慮、恐慌心理。（6）對(duì)醫(yī)護(hù)人員開展疥瘡相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、高齡、免疫力低下的患者診斷為濕疹、皮炎類疾病時(shí)，應(yīng)提高警惕，加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，早期明確診斷，以減少誤診，科學(xué)規(guī)范治療，這對(duì)于有效控制疥瘡和防止疾病傳播至關(guān)重要。行疥瘡知識(shí)宣教，消毒防護(hù)指導(dǎo)，增強(qiáng)日常工作中的個(gè)人防護(hù)。（7）升級(jí)改造原洗衣房為醫(yī)用織物周轉(zhuǎn)庫房，選擇第三方醫(yī)用織物洗滌公司確保清洗消毒質(zhì)量。在應(yīng)對(duì)疥瘡感染過程中，各部門之間的全面配合是基礎(chǔ)保障。此次院內(nèi)疥瘡感染確認(rèn)后，科室感染防控小組、醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、臨床護(hù)理以及以織物洗滌為中心的洗衣房等部門通過協(xié)同合作，采取綜合性防控措施，采用分區(qū)隔離管理方法對(duì)患者進(jìn)行治療和管理，從而有效遏制疥瘡的院內(nèi)傳播，對(duì)預(yù)防及控制疥瘡的感染有積極意義。

綜上所述，醫(yī)院感染暴發(fā)作為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)與危機(jī)的一種表現(xiàn)形式，是醫(yī)院運(yùn)營過程中不可回避的問題。但是一旦發(fā)生，不僅給患者造成危害、增加醫(yī)院的醫(yī)療和調(diào)查處置成本，還會(huì)對(duì)醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)造成影響，堪稱醫(yī)院的一場“災(zāi)難”。建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測預(yù)警機(jī)制，制訂醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程及處置預(yù)案，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)暴發(fā)趨勢。不同學(xué)科的醫(yī)護(hù)工作人員在日常工作中應(yīng)注重多方位知識(shí)學(xué)習(xí)，提高傳染性疾病醫(yī)院感染暴發(fā)識(shí)別能力，及早采取干預(yù)措施，控制感染擴(kuò)散，對(duì)有效預(yù)防和控制疥瘡等感染的擴(kuò)散具有積極的意義，從而保障患者安全，促進(jìn)醫(yī)療安全的持續(xù)發(fā)展。