神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床患者實(shí)施壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用效果

刁姝 徐建珍 陶緒梅 吳艷艷 方宏蓮 施萍萍

1南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科 210012；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院康復(fù)科 210012

壓力性損傷是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，由壓力或壓力合并剪切力作用所致，通常發(fā)生在骨隆突部位，也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)〔1〕。壓力性損傷目前已成為全球性的健康問(wèn)題，盡管各國(guó)致力于壓力性損傷的預(yù)防，但其現(xiàn)患率仍處于較高水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)壓力性損傷現(xiàn)患率為9.2%～15.5%，我國(guó)醫(yī)院獲得性壓力性損傷現(xiàn)患率為3.6%，處于較高水平〔2-3〕。神經(jīng)內(nèi)科患者多數(shù)需要長(zhǎng)期臥床，且多因意識(shí)模糊，運(yùn)動(dòng)功能障礙，不能自主改變體位，局部組織長(zhǎng)期受壓，導(dǎo)致壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，如何降低壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是該科室工作中的難點(diǎn)〔4-5〕。壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理干預(yù)是根據(jù)患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)處理措施的護(hù)理干預(yù)，以降低壓力性損傷發(fā)生為目標(biāo)，其干預(yù)流程清晰，與臨床常規(guī)護(hù)理相比壓力性損傷相關(guān)的預(yù)防措施更為全面系統(tǒng)。目前該種護(hù)理干預(yù)措施在重癥監(jiān)護(hù)病房壓力性損傷預(yù)防、手術(shù)室壓力性損傷預(yù)防中應(yīng)用并取得良好效果〔6-7〕，但在神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床患者護(hù)理中應(yīng)用的相關(guān)研究較少?；诖?，本文將壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床患者中，并對(duì)其應(yīng)用效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2019年8月至2021年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表達(dá)法將其分為對(duì)照組和研究組，每組患者40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臥床時(shí)間≥2 w；③格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score，GCS)≤12分；④患者入院時(shí)未發(fā)生壓力性損傷；⑤理解認(rèn)知功能正常，可配合各項(xiàng)護(hù)理操作；⑥患者或家屬知曉研究?jī)?nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；②合并肝、腎等重要器官器質(zhì)性疾病者；③合并惡性腫瘤等疾病者；④進(jìn)行放化療和生物免疫治療者；⑤合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病，合并嚴(yán)重意識(shí)障礙，難以完成量表的填寫(xiě)和問(wèn)卷的調(diào)查者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究中途病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與研究；②中途自愿終止治療退出研究。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組行常規(guī)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理。①心理護(hù)理：加強(qiáng)溝通交流，消除其恐懼心理，鼓勵(lì)其更換臥位，主動(dòng)開(kāi)展功能鍛煉。②局部護(hù)理：通過(guò)定期翻身和主動(dòng)功能鍛煉，減少局部組織長(zhǎng)期受壓，降低誘發(fā)壓力性損傷發(fā)生的垂直壓力。通過(guò)在骨隆突等皮下組織薄弱處墊含硅酮的泡沫敷料減壓，采用抬起翻身方式，降低誘發(fā)壓力性損傷發(fā)生的摩擦力。通過(guò)指導(dǎo)患者及家屬正確使用便盆，定期進(jìn)行皮膚清潔護(hù)理，減少皮膚分泌物和排泄物對(duì)局部組織的刺激，保護(hù)皮膚正常防御功能。③藥物干預(yù)：使用賽膚潤(rùn)噴劑涂抹干燥或已經(jīng)壓紅的皮膚，對(duì)準(zhǔn)患處噴2次，指腹涂抹1 min，要求涂抹范圍超出患處1～2 cm，每3 h噴1次。分泌物和排泄物污染區(qū)域，使用賽膚潤(rùn)噴劑前用溫水毛巾擦凈污漬。④營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：部分患者因神經(jīng)功能障礙吞咽功能受到影響需要鼻飼保證營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，在鼻飼護(hù)理中除必要營(yíng)養(yǎng)素外，給予適量流質(zhì)飲食，保證營(yíng)養(yǎng)攝入均衡。

1.2.2研究組 研究組行壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理干預(yù)。(1)建立研究小組：經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)并取得證書(shū)的傷口治療師為小組組長(zhǎng)，2名工作經(jīng)驗(yàn)≥5年的護(hù)師、3名工作經(jīng)驗(yàn)≥2年的護(hù)士為小組成員。組長(zhǎng)帶領(lǐng)組成員參與培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：Braden壓力性損傷評(píng)分表相關(guān)知識(shí)、神經(jīng)內(nèi)科?？谱o(hù)理知識(shí)、長(zhǎng)期臥床患者預(yù)防壓力性損傷相關(guān)知識(shí)，以提升組成員?？浦R(shí)技能、掌握Braden評(píng)分表的護(hù)理干預(yù)流程為主要培訓(xùn)目標(biāo)。培訓(xùn)時(shí)間為1 w，培訓(xùn)結(jié)束后由組長(zhǎng)監(jiān)督組成員進(jìn)行考核，考核方式為問(wèn)卷填寫(xiě)形式，問(wèn)卷滿分為100分，≥80分為合格?？己瞬缓细裾撸^續(xù)參與培訓(xùn)，時(shí)間為1 w，直至考核合格。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組成員開(kāi)展培訓(xùn)并監(jiān)督考核，兩名護(hù)師負(fù)責(zé)評(píng)估患者具體情況填寫(xiě)B(tài)raden評(píng)分表，3名護(hù)士負(fù)責(zé)具體護(hù)理措施的開(kāi)展。(2)干預(yù)流程：患者入組后，由2名護(hù)師對(duì)患者具體情況進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估狀況填寫(xiě)B(tài)raden評(píng)分表。量表總分為15～18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)、13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)、≤12分為重度風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者總評(píng)分將其分為輕度、中度和重度風(fēng)險(xiǎn)三組，由3名護(hù)士對(duì)其開(kāi)展相應(yīng)護(hù)理工作。(3)干預(yù)內(nèi)容：①輕度風(fēng)險(xiǎn)：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予壓力性損傷預(yù)防護(hù)理。定期翻身，解除局部壓迫，2～3 h翻身1次，建立床頭翻身卡，記錄翻身時(shí)間。在骨骼隆突處和身體空隙處墊上泡沫敷料等保護(hù)工具，減輕局部壓迫感。床單位每日清理，保證干燥無(wú)碎屑。排尿排便后及時(shí)清除皮膚殘留物，保證皮膚清潔干燥。更換臥位整理床單位時(shí)應(yīng)適當(dāng)抬起患者身體，避免拖拽。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，不能進(jìn)行鍛煉患者，告知家屬協(xié)助患者每2 h翻身1次，增加局部血液循環(huán)。根據(jù)患者具體病情給予其高熱量、高維生素飲食，提升抵抗力。對(duì)于不能經(jīng)口進(jìn)食者應(yīng)留置胃管給予鼻飼飲食，除必要營(yíng)養(yǎng)素之外可適當(dāng)提供牛奶、米粥等流質(zhì)飲食。營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重不良，體質(zhì)指數(shù)低于18 kg/m2患者，遵醫(yī)囑靜脈滴注微量元素和營(yíng)養(yǎng)元素，低蛋白血癥患者遵醫(yī)囑給予血蛋白。②中度風(fēng)險(xiǎn)：在輕度風(fēng)險(xiǎn)的壓力性損傷預(yù)防護(hù)理基礎(chǔ)上藥物預(yù)防干預(yù)。使用賽膚潤(rùn)噴劑涂抹患處，使其在局部形成脂質(zhì)保護(hù)膜，減少局部皮膚水分流失，減少分泌物排泄物對(duì)局部皮膚的刺激。此外，賽膚潤(rùn)成分可增加皮膚彈性、舒張微血管、改善微循環(huán)、提升局部對(duì)外界刺激的抵抗力。③重度風(fēng)險(xiǎn)：在中度風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上加用氣墊床。將氣墊床墊放置于床面，表面覆蓋床單，將氣墊床兩端導(dǎo)管連接于主機(jī)相應(yīng)導(dǎo)管接嘴，打開(kāi)電源開(kāi)關(guān)，主機(jī)進(jìn)行充氣工作。首次使用者，可將床墊強(qiáng)弱轉(zhuǎn)換器順時(shí)針扭轉(zhuǎn)，調(diào)節(jié)至“強(qiáng)”鍵。夜間氣壓變化較強(qiáng)為避免打擾患者休息，可將強(qiáng)弱轉(zhuǎn)換器逆時(shí)針扭轉(zhuǎn)至“弱”鍵。患者置于氣墊床上，床墊輕微凹陷，身體最低點(diǎn)不達(dá)到氣墊床底部為充氣良好，患者置于充氣墊，身體最低點(diǎn)達(dá)充氣墊底部，提示充氣不足。氣墊床使用過(guò)程中應(yīng)定期檢查各個(gè)連接軟管的密合度和氣體通暢程度，告知患者及家屬，氣墊使用過(guò)程中避免與銳器物接觸，使用過(guò)程中不可自行拆卸組裝主機(jī)和氣墊，避免損壞。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 入院次日、出院前日壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)采用寧國(guó)芳〔8〕在2010年修訂譯制的Braden壓力性損傷評(píng)分表，該量表包括感覺(jué)能力、潮濕程度、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力等6條目，各條目采用Likert 4級(jí)評(píng)分，量表總分為6～23分。<9分為極度風(fēng)險(xiǎn)，10～12分為重度風(fēng)險(xiǎn)，13～14分為中度風(fēng)險(xiǎn)，15～18分為輕度風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分與壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成反比。量表Cronbach α系數(shù)為0.53～0.82。

1.3.2生活質(zhì)量 入院當(dāng)日、出院前日生活質(zhì)量采用李佳玲等〔9〕在2015年修訂譯制的世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡(jiǎn)表(World Health Organization Quality of Life Brief，WHOQOL-BREF)，改良表包括生理(7個(gè)條目)、心理(6個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)、環(huán)境(8個(gè)條目)4個(gè)維度，共24條目。各條目分別賦予1～5分，共24～120分，評(píng)分與生活質(zhì)量成正比。量表Cronbach α系數(shù)為0.88。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院當(dāng)日、出院前日壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

入院當(dāng)日，兩組患者Braden壓力性損傷評(píng)分表各條目評(píng)分及總評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院前日，兩組患者Braden壓力性損傷評(píng)分表各條目評(píng)分及總評(píng)分均有提升，研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組患者入院次日和出院前日差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入院次日、出院前日Braden壓力性損傷評(píng)分表各條目評(píng)分及總評(píng)分比較(分，

2.2 兩組患者入院次日、出院前日生活質(zhì)量比較

入院次日，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。出院前日，兩組患者WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分均有提升，研究組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，兩組患者入院次日和出院前日差值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者入院當(dāng)日、出院前日WHOQOL-BREF各維度評(píng)分及總評(píng)分比較(分，

3 討論

神經(jīng)內(nèi)科患者多需長(zhǎng)期臥床，局部組織長(zhǎng)期受壓將增加壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，由壓力性損傷引起的疼痛和功能受限降低患者的生活質(zhì)量〔10〕。一項(xiàng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科患者壓力性損傷危險(xiǎn)因素分析的研究結(jié)果顯示，長(zhǎng)期臥床患者是發(fā)生壓力性損傷的高危人群，早期識(shí)別高?；颊?，并給予適當(dāng)護(hù)理干預(yù)是預(yù)防壓力性損傷的重點(diǎn)〔11〕。國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為使用危險(xiǎn)因素評(píng)估表是預(yù)防壓力性損傷的關(guān)鍵措施〔12〕。

本文壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理中應(yīng)用的Braden壓力性損傷評(píng)估表是廣泛應(yīng)用于臨床的評(píng)估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的工具之一，量表包括感覺(jué)、潮濕等6個(gè)危險(xiǎn)因素。不同因素采用Likert 4級(jí)評(píng)分，對(duì)住院患者進(jìn)行統(tǒng)一風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，可及時(shí)辨別壓力性損傷發(fā)生的高?；颊撸瑢?duì)后續(xù)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理的開(kāi)展具有一定推動(dòng)作用〔13-14〕。該護(hù)理根據(jù)Braden壓力性損傷評(píng)分表評(píng)分將患者分為輕度風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)、高度風(fēng)險(xiǎn)三組，對(duì)患者分別開(kāi)展護(hù)理。其方式更具直觀性，且精準(zhǔn)性程度較高，護(hù)士可通過(guò)患者評(píng)分結(jié)果，準(zhǔn)確評(píng)估壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)水平，確定護(hù)理干預(yù)程度，合理制定護(hù)理內(nèi)容，選擇增添不同干預(yù)手段使之符合患者實(shí)際需要，在保證護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，利于護(hù)理人力資源和醫(yī)療資源的合理配置，有效避免資源浪費(fèi)〔15〕。

臨床神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)壓力性損傷預(yù)防護(hù)理處于零碎狀態(tài)，結(jié)構(gòu)性和整體性較弱，而以Braden壓力性損傷評(píng)估表指導(dǎo)的護(hù)理干預(yù)，量表中單個(gè)維度可反映出患者壓力性損傷預(yù)防護(hù)理危險(xiǎn)因素的某個(gè)方面，維度評(píng)分的綜合性可反映出患者壓力性損傷整體情況〔16-17〕。根據(jù)評(píng)分制定分級(jí)護(hù)理，整個(gè)干預(yù)流程規(guī)劃清晰，護(hù)士嚴(yán)格根據(jù)相應(yīng)流程逐步開(kāi)展護(hù)理干預(yù)，系統(tǒng)性較高，護(hù)理效果要明顯高于常規(guī)護(hù)理。本文結(jié)果提示，壓力性損傷分級(jí)評(píng)估的護(hù)理干預(yù)對(duì)降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要強(qiáng)于常規(guī)預(yù)防護(hù)理。兩組患者生活質(zhì)量均有提升，差值結(jié)果顯示，研究組高于對(duì)照組。壓力性損傷的發(fā)生對(duì)患者造成嚴(yán)重影響，壓力性損傷經(jīng)久不愈造成嚴(yán)重感染，可影響患者疾病康復(fù)效果，降低患者生活質(zhì)量〔18〕，而降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)對(duì)提升生活質(zhì)量具有積極作用。

綜上所述，將壓力性損傷分級(jí)評(píng)估護(hù)理應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期臥床患者中可有效降低壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突