基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式在老年阿爾茨海默病患者中的應(yīng)用

劉亞 孫昊 郝麗華

聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)四科 252000

阿爾茨海默病又名老年癡呆，目前臨床尚未研發(fā)出AD特效藥，故AD患者無(wú)法痊愈，只能通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練和藥物延緩病情進(jìn)展〔1〕。老年人為AD高發(fā)人群，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，由于我國(guó)人口老齡化問(wèn)題逐漸嚴(yán)重，AD患病率也持續(xù)增長(zhǎng)〔2〕。AD患者常有持續(xù)進(jìn)展且不可逆的記憶丟失、認(rèn)知功能障礙等神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)〔3〕。且隨著AD持續(xù)進(jìn)展，患者的認(rèn)知、日常生活能力逐步下降，可為家庭及社會(huì)帶來(lái)巨大的負(fù)擔(dān)。AD的常規(guī)護(hù)理缺乏目標(biāo)與計(jì)劃，且未進(jìn)行延續(xù)護(hù)理故護(hù)理效果不佳。慢性病軌跡框架將慢性患者的疾病分為多個(gè)階段并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，目標(biāo)管理模式可通過(guò)前期規(guī)劃護(hù)理流程、設(shè)定目標(biāo)并根據(jù)目標(biāo)制定護(hù)理計(jì)劃，確保護(hù)理的有效性及規(guī)范性。上述兩種護(hù)理模式均被研究證實(shí)應(yīng)用于慢性病患者中效果良好〔4-5〕。故本研究擬將其聯(lián)合應(yīng)用于A(yíng)D患者的護(hù)理中并觀(guān)察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年10月就診于聊城市第三人民醫(yī)院的AD患者110例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為目標(biāo)管理組和對(duì)照組，各55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)結(jié)合影像學(xué)檢查診斷為AD〔6〕；②可進(jìn)行基本溝通，有一定的語(yǔ)言能力；③AD患者及其家屬均同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有人格分裂等精神疾病的患者；②合并惡性癌癥、腫瘤類(lèi)疾病的患者；③AD已進(jìn)展至晚期，患者喪失活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)/溝通能力。 脫落和剔除標(biāo)準(zhǔn)：①中途失訪(fǎng)者；②干預(yù)過(guò)程中患者依從性較差；③干預(yù)過(guò)程中患者出現(xiàn)如心力衰竭等疾病導(dǎo)致患者無(wú)法繼續(xù)研究。目標(biāo)管理組男23例，女32例；年齡66～79歲，平均(71.92±6.54)歲；平均病程(3.24±1.04)年；文化程度為小學(xué)及以下13例，初中15例，高中21例，大學(xué)及以上6例。對(duì)照組男25例，女30例；年齡65～80歲，平均(72.69±6.83)歲；平均病程(3.19±0.96)年；文化程度：小學(xué)及以下12例，初中14例，高中22例，大學(xué)及以上7例。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。兩組基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組給予AD常規(guī)護(hù)理，具體為指導(dǎo)患者及家屬注意日常飲食，適當(dāng)活動(dòng)并進(jìn)行定期體檢，多與患者溝通交流。每個(gè)月給予1次電話(huà)隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)患者病情進(jìn)展。目標(biāo)管理組在常規(guī)基礎(chǔ)上給予基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式護(hù)理：①將AD分為3個(gè)階段，每個(gè)階段分別制定不同的目標(biāo)并進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，并于每個(gè)月月初重新對(duì)患者病情階段進(jìn)行評(píng)估并調(diào)整護(hù)理方案。①第一階段-記憶下降：此時(shí)AD患者有持續(xù)進(jìn)展的記憶衰退，制定每周目標(biāo)，包括運(yùn)動(dòng)、記憶力鍛煉、食療等。如每日進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)30 min，每天進(jìn)行1 h的記憶鍛煉等并按照目標(biāo)完成。首先接觸患者并采用量表、測(cè)試等方式評(píng)估患者記憶力、認(rèn)知功能等。此時(shí)由于患者僅存在遺忘，認(rèn)知功能相對(duì)正常，可給予患者健康教育，告知AD的危害、防治措施等，囑患者家屬多與患者溝通、交流，當(dāng)患者出現(xiàn)自暴自棄、抑郁等不良情緒時(shí)及時(shí)給予安慰，疏導(dǎo)。教授照護(hù)者記憶訓(xùn)練方式，如從1～100隨機(jī)選取一個(gè)數(shù)字，要求患者復(fù)述，復(fù)述成功后可增加數(shù)字個(gè)數(shù)至兩個(gè)、三個(gè)，直至患者對(duì)答如流。日常多詢(xún)問(wèn)患者已發(fā)生事件，刺激患者記憶，如詢(xún)問(wèn)患者昨日早飯食物種類(lèi)，前1 d來(lái)訪(fǎng)人員等，患者無(wú)法想起時(shí)可給予暗示、提醒。制定每周食譜，保證三餐均有海產(chǎn)品/核桃/牛奶等，有助于提高記憶力的食物，多進(jìn)食蔬菜水果，補(bǔ)充植物多酚。②第二階段-邏輯紊亂并伴有情緒異常：此時(shí)記憶力下降嚴(yán)重，并于判斷事物時(shí)出現(xiàn)明顯困難，很難做出準(zhǔn)確判斷，定向力下降，外出后可迷失方向，還有睡眠質(zhì)量下降、性格改變、情緒失常等表現(xiàn)。此時(shí)每周目標(biāo)應(yīng)在完成第一階段目標(biāo)的基礎(chǔ)上完成定向力訓(xùn)練：囑患者家屬隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者所處位置、今日日期并予以糾正，還可在陪同患者散步返回時(shí)囑患者自行尋找方向，有錯(cuò)誤時(shí)及時(shí)提醒。加強(qiáng)記憶力訓(xùn)練：可由第一階段的1 h/d轉(zhuǎn)變?yōu)? h/d。邏輯能力訓(xùn)練：如訓(xùn)練患者將衣柜里的衣物按照上衣、褲子、外套等或顏色分類(lèi)，每次隨機(jī)發(fā)出簡(jiǎn)單指令如“將左邊餐柜里白色的飯碗拿好放到餐桌上”等。睡眠質(zhì)量改善：睡前播放舒緩的音樂(lè)，睡前1 h飲用溫牛奶等。情緒緩解：此階段患者的情緒較敏感、易怒，應(yīng)保持患者居住安靜、溫度適宜的環(huán)境，并于患者出現(xiàn)情緒波動(dòng)時(shí)及時(shí)安慰、溝通。識(shí)別能力，制作卡片：卡片上為動(dòng)物、水果等常見(jiàn)生物，每日抽出30 min 指導(dǎo)患者對(duì)卡片進(jìn)行命名分類(lèi)。③第三階段-記憶喪失、日常生活能力下降、語(yǔ)言功能下降：此階段的患者已經(jīng)基本喪失獨(dú)立生活的能力，應(yīng)于第二階段目標(biāo)基礎(chǔ)上完成日常生活能力訓(xùn)練：每日訓(xùn)練患者穿衣、脫衣、刷牙、大小便等日常訓(xùn)練。語(yǔ)言功能訓(xùn)練：每日用30～60 min，陳述1句話(huà)后囑患者復(fù)述，或于紙上寫(xiě)1句話(huà)后囑患者讀出。護(hù)理人員根據(jù)AD患者病情制定每周目標(biāo)并囑患者及家屬完成，每周進(jìn)行1次隨訪(fǎng)，詢(xún)問(wèn)目標(biāo)完成情況并根據(jù)患者及家屬反饋調(diào)整、重新制定下周目標(biāo)。兩組患者均干預(yù)1年。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

比較干預(yù)前及干預(yù)1年后兩組智力、認(rèn)知能力、癡呆程度、日常生活能力、生活質(zhì)量得分變化情況。①智力：于干預(yù)前及干預(yù)后1年采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)估，本研究根據(jù)需要僅采用該量表中定向力(2項(xiàng))、語(yǔ)言及表達(dá)能力(4項(xiàng))、理解能力(1項(xiàng))3個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，得分與患者智力呈正相關(guān)〔7〕。②認(rèn)知能力：于干預(yù)前及干預(yù)后1年應(yīng)用AD認(rèn)知功能評(píng)估量表(ADAS-cog)進(jìn)行評(píng)估，本研究根據(jù)需要僅采用該量表中單詞回憶(10分)、命名(5分)、執(zhí)行命令(5分)、圖畫(huà)(5分)、動(dòng)作完成(5分)、單詞再認(rèn)識(shí)能力(12分)、測(cè)驗(yàn)指令回憶(5分)7個(gè)維度，得分與患者認(rèn)知能力呈負(fù)相關(guān)〔8〕。③癡呆程度：于干預(yù)前及干預(yù)后1年采用臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)估，本研究根據(jù)需要僅采用該量表中判斷并處理問(wèn)題的能力(1項(xiàng))、社會(huì)活動(dòng)(1項(xiàng))、家庭活動(dòng)(1項(xiàng))、自我照料(1項(xiàng))4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，其得分與患者癡呆程度呈正相關(guān)〔9〕。④日常生活能力：于干預(yù)前及干預(yù)后1年使用AD協(xié)作研究日常能力量表(ADCS-ADL)評(píng)估，量表從基本日常生活能力(6項(xiàng))和操作性日常生活能力(13項(xiàng))，總分為54分，其得分與患者的日常生活能力呈正相關(guān)〔10〕。⑤生活質(zhì)量：于干預(yù)前及干預(yù)后1年采用AD生命質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(QOL-AD)評(píng)估，本研究根據(jù)需要僅采用該量表中社會(huì)關(guān)系(3項(xiàng))、軀體(2項(xiàng))、情緒與自我感覺(jué)(2項(xiàng))、活動(dòng)能力(2項(xiàng)) 4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，每項(xiàng)為1～4分，其得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)〔11〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 智力比較

隨訪(fǎng)期間，目標(biāo)管理組有2例患者失訪(fǎng)，有1例患者由于身體不適退出研究。對(duì)照組有3例患者失訪(fǎng)，有2例患者由于身體不適退出研究，有1例患者由于依從性較差退出研究。干預(yù)1年后，兩組MMSE定向力、語(yǔ)言及表達(dá)能力、理解能力得分均較干預(yù)前降低(P<0.05)，目標(biāo)管理組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后智力水平比較(分，

2.2 認(rèn)知能力比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)1年后，兩組單詞回憶、命名等維度得分均顯著升高(P<0.05)，但目標(biāo)管理組單詞回憶、命名、執(zhí)行命令、圖畫(huà)、動(dòng)作完成等維度得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知能力比較(分，

2.3 癡呆程度比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)1年后，兩組CDR評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，但目標(biāo)管理組判斷并處理問(wèn)題的能力、社會(huì)活動(dòng)等維度得分明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組癡呆程度比較(分，

2.4 日常生活能力比較

干預(yù)1年后，兩組日常生活能力較干預(yù)前降低(P<0.05)，目標(biāo)管理組日常生活能力明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組日常生活能力比較(分，

2.5 生活質(zhì)量比較

與干預(yù)前比較，干預(yù)1年后，兩組患者社會(huì)關(guān)系、軀體等維度評(píng)分均顯著降低(P<0.05)，目標(biāo)管理組上述指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

AD為一類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的進(jìn)行性病變，病理改變?yōu)榇竽X皮質(zhì)萎縮、神經(jīng)元等改變，故患者的主要表現(xiàn)為記憶力下降，初始時(shí)僅表現(xiàn)為遠(yuǎn)期記憶模糊，隨著病程延長(zhǎng)、病情進(jìn)展出現(xiàn)持續(xù)性的記憶力下降，由遠(yuǎn)期記憶障礙逐步進(jìn)展為近期記憶障礙，還可逐漸出現(xiàn)認(rèn)知功能異常、理解/判斷事物的能力下降、語(yǔ)言混亂等癡呆表現(xiàn)〔12〕。由于其病程較長(zhǎng)，且隨著病程延長(zhǎng)可出現(xiàn)不同臨床癥狀，故AD患者需進(jìn)行長(zhǎng)期延續(xù)護(hù)理，且應(yīng)根據(jù)AD不同階段給予針對(duì)性階段護(hù)理〔13〕。但常規(guī)AD護(hù)理并未給予階段性護(hù)理，且健康教育內(nèi)容單一，僅對(duì)患者及家屬做口頭叮囑與統(tǒng)一的健康教育，故對(duì)于延緩記憶力下降、認(rèn)知功能異常、智力障礙等癥狀發(fā)展進(jìn)程的效果不佳。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式可明顯緩解AD患者智力及認(rèn)知能力的下降進(jìn)程，改善患者癡呆程度。分析其原因：①基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式基于A(yíng)D疾病的發(fā)展軌跡，將AD患者分為3個(gè)階段，并根據(jù)不同階段的癥狀、需求進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，故護(hù)理內(nèi)容更貼合此階段患者需求。②護(hù)理人員根據(jù)不同階段設(shè)定每周訓(xùn)練目標(biāo)，可幫助患者明確康復(fù)訓(xùn)練的方向。③慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式根據(jù)患者病情從運(yùn)動(dòng)、飲食、記憶力等方面設(shè)定對(duì)應(yīng)目標(biāo)，故可全面延緩患者癡呆進(jìn)程。

AD患者常有智力障礙、記憶力衰退等臨床表現(xiàn)，故患者常有日常生活能力下降，不能進(jìn)行自我照護(hù)〔14〕。常規(guī)護(hù)理對(duì)提高患者日常生活能力僅做口頭宣教，忽視院外AD患者的日常生活能力的培養(yǎng)，可導(dǎo)致患者及家屬未重視對(duì)患者日常生活能力的培養(yǎng)，故在提高AD患者日常生活能力方面無(wú)優(yōu)勢(shì)。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式可改善患者的日常生活能力。分析其原因，基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式對(duì)于出現(xiàn)日常能力下降的患者，制定每周目標(biāo)，從穿衣等日常生活訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、定向力訓(xùn)練等方面提高患者日常生活能力，并每周隨訪(fǎng)根據(jù)患者反饋適時(shí)改變，可使護(hù)理內(nèi)容更有針對(duì)性。

AD患者的記憶力衰退等癡呆表現(xiàn)可嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，且由于A(yíng)D患者多有腦部病變，可導(dǎo)致患者的性格、心理巨變。陳紫微等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)AD患者可出現(xiàn)淡漠、多疑、急躁等性格改變，可影響患者的正常人際交往及社交活動(dòng)，使患者的生活質(zhì)量降低。本研究表明基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式可改善患者的生活質(zhì)量。分析其原因，基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式不僅關(guān)注AD患者病情發(fā)展，還根據(jù)患者所在的AD階段制定相應(yīng)目標(biāo)并囑患者完成。

綜上所述，基于慢性病軌跡框架的目標(biāo)管理模式可提高AD患者的智力及認(rèn)知能力，降低其癡呆程度，提高其日常生活能力及生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突