腎不藏志型不寐常見(jiàn)證型特點(diǎn)及方藥選用考據(jù)

賈宏林，張星平，王凱凱，陳 旭，吳金鴻，梁瑞寧

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，張星平全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室（新疆 烏魯木齊 830099）

不寐首載于《難經(jīng)》，其云“臥而不寐”［1］，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中亦稱(chēng)為“不得眠”“不得臥”“目不瞑”［2］，是以時(shí)常難以獲得正常睡眠為特征的一類(lèi)病癥，臨床癥狀主要為睡眠時(shí)間和深度不足，輕者入睡困難，或寐而不酣，時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐［3］。不寐病因病機(jī)復(fù)雜，究其根本，在于魂、神、意、魄、志五神不能安舍于肝、心、脾、肺、腎五臟［4］。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)不寐患者單一主訴區(qū)分不寐五神分型，確立了依據(jù)單一癥狀定病位的中醫(yī)不寐五神分型診斷法［5］。其中，腎不藏志型不寐是中醫(yī)不寐五神分型法中常見(jiàn)的臨床證型［6］。本文通過(guò)查閱中醫(yī)古籍，采用文獻(xiàn)研究法搜集和整理了歷代醫(yī)家關(guān)于腎不藏志不寐的用藥特點(diǎn)，以期為臨床有效論治不寐提供參考。

1 腎不藏志型不寐常見(jiàn)分型及臨床表現(xiàn)特征

清代魏之繡《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案》云：“人之安睡，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢。”［7］人之所以安睡，乃因五神安于所舍之五臟，若五臟不藏五神，即五神不安舍于五臟，則致不寐，如明代張介賓《景岳全書(shū)》載：“不寐證，雖病有不一，然惟知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！保?］此外，明代張介賓《類(lèi)經(jīng)》言：“時(shí)驚者，腎藏志，志失則驚也。不嗜臥者，陰虛目不瞑也。病本于腎?！保?］腎志安于舍則寐，如腎臟精氣虧損，神失所養(yǎng)，或有邪在腎臟，擾神不安，則腎志失養(yǎng)，使志不安舍于腎，出現(xiàn)不寐。

1.1 腎陰虛之腎不藏志型不寐 清代馮兆張《馮氏錦囊秘錄》言：“壯年人腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年人陰氣衰，則睡輕微易知。”［10］其提出壯年人腎陰旺盛則寐安好，老年人腎陰衰弱則寐欠安，說(shuō)明不寐的病因與腎陰的盛衰有關(guān)。清代羅國(guó)綱《羅氏會(huì)約醫(yī)鏡》又載：“少年腎足，則睡而長(zhǎng)，老年陰衰，則睡而短，老人陰衰，且腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧。”［11］由此可知，腎陰虛損，相火流爍，神不安臟，則發(fā)不寐。如上，腎陰虧虛致使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)腰膝酸軟、耳鳴、男子陽(yáng)強(qiáng)易舉或陽(yáng)痿、婦女經(jīng)少、潮熱盜汗、五心煩熱、溲黃便干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等。

1.2 腎陽(yáng)虛之腎不藏志型不寐 明代戴原禮《秘傳證治要訣及類(lèi)方》言：“有病后虛弱及年高人陽(yáng)衰不寐?！保?2］老年人年老體衰，陽(yáng)氣因心身煩勞而張弛虛散，陽(yáng)不得入于陰，因此不能入寐。清代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》又載：“由斯知人能寐者，由于陽(yáng)氣之潛藏，其不能寐者，即由于陽(yáng)氣之浮越。”［13］陽(yáng)氣潛藏，寤寐正常，陽(yáng)氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，逼迫虛陽(yáng)浮游于上，故而不寐。此外，清代唐笠山《吳醫(yī)匯講》將“調(diào)之腎陽(yáng)”作為陽(yáng)虛不寐證型的治則［14］，由此得知不寐的病因與腎陽(yáng)的盛衰密切相關(guān)。如上，腎陽(yáng)不足使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)腰膝酸冷、畏寒肢涼、神疲乏力、陽(yáng)痿宮寒、小便清長(zhǎng)、舌淡胖有齒痕、舌苔白滑、脈沉細(xì)等。

1.3 腎虛水泛之腎不藏志型不寐 清代鄭壽全《醫(yī)法圓通》言：“不臥一證，因內(nèi)傷而致者，由素秉陽(yáng)衰，有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降，故不得臥。”［15］腎陽(yáng)虛衰，致下元虛冷，陽(yáng)浮于上，夜不斂降，腎水不能上濟(jì)于心，故夜臥難眠。由此可知，腎虛水泛亦會(huì)導(dǎo)致不寐。如上，腎虛水泛使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)腰膝酸軟、周身浮腫且腰以下為甚、小便量少、畏寒肢冷、舌質(zhì)淡胖有齒痕、舌苔白水滑、脈沉滑等。

1.4 腎精不足之腎不藏志型不寐 明代馬蒔注解《素問(wèn)·病能論》云：“蓋五臟為陰，各藏其精，臟有所傷及精有所之，則臟傷而精耗者，臥不安也。必精有所寄，各在本臟而無(wú)失，斯安矣。”［16］五臟內(nèi)藏精氣，臟腑之間相互協(xié)調(diào)，則寤寐正常，若五臟受損則精無(wú)所寄導(dǎo)致精氣亡失，則發(fā)不寐?！毒霸廊珪?shū)》載：“凡思慮勞倦，驚恐憂(yōu)疑，及別無(wú)所累，而常多不寐者，總屬真陰精血不足，陰陽(yáng)不交，而神有不安其室耳?！保?］腎精不足，陰陽(yáng)失交，魂神無(wú)所主，所以不眠。因此，腎精不足可引發(fā)不寐。如上，腎精不足使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)腰膝酸軟、男子精少、女子閉經(jīng)、成人早衰、耳鳴耳聾、健忘、舌瘦、脈沉細(xì)等。

1.5 腎氣不固之腎不藏志型不寐 《靈樞·本神》曰：“腎藏精，精舍志，腎氣虛則厥，實(shí)則脹，五臟不安?！保?7］五臟藏五神，腎藏精而舍志，腎氣虛衰而不固氣，乃發(fā)實(shí)邪，五臟不安，神不舍臟，所以不寐。宋代嚴(yán)用和《重輯嚴(yán)氏濟(jì)生方》曰：“思慮傷心，疲勞傷腎，心腎不交，精氣不固，面少顏色，驚悸健忘，夜寐不安?！保?8］心腎不交，腎氣不固，夜寐不安。由此得知，不寐與腎之精氣固守密切相關(guān)。腎氣不固使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)腰膝酸軟、小便頻數(shù)清長(zhǎng)、男子滑精早泄、女子漏下、氣短乏力、舌淡苔白、脈沉細(xì)等。

1.6 腎不納氣之腎不藏志型不寐 《景岳全書(shū)》云：“氣為陽(yáng)，陽(yáng)主神也?！保?］氣盛則神安，氣衰則神??；腎不納氣，氣不得固，肺氣難續(xù)，呼吸不和，使志不安于舍，而致夜寐早寤。明代李中梓《醫(yī)宗必讀》云：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰陰虛，一曰痰滯，一曰水停，一曰胃不和。大端雖五，然虛實(shí)寒熱，互有不齊，神而明之，存乎其人耳。”［19］其中，腎氣虛衰導(dǎo)致腎不納氣，進(jìn)而使志不安腎，腎志失養(yǎng)，引發(fā)不寐。腎不納氣使腎志失養(yǎng)而不寐，臨床癥狀以夜寐早寤為主，兼見(jiàn)氣短乏力、呼多吸少、胸悶、心悸、舌淡苔白、脈細(xì)弱等。

2 腎不藏志型不寐常見(jiàn)分型的方藥應(yīng)用特點(diǎn)

2.1 腎陰虛之腎不藏志型不寐用藥 歷代醫(yī)家選用熟地黃、酸棗仁和龜甲膠等滋陰藥物治療腎陰虛型不寐不在少數(shù)。如明代薛鎧《保嬰撮要》曰：“畢姻后不寐，兼遺精盜汗，六味地黃丸而愈?！保?0］方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填髓益精，通過(guò)大補(bǔ)腎陰治療不寐效果顯著。明代龔?fù)①t《云林神彀》云：“六味地黃丸治健忘怔忡，驚悸不寐，加遠(yuǎn)志肉、石菖蒲、人參、白茯神、當(dāng)歸、酸棗仁炒，各二錢(qián)?！保?1］方中加入酸棗仁一味滋陰補(bǔ)腎、斂汗生津、寧心安神，可用于治療陰虛不寐。清代林珮琴在《類(lèi)證治裁》中指出“腎陰久虧，孤陽(yáng)浮越”，并選用六味湯加淡菜、龜甲膠、五味子和酸棗仁治療陰虛不寐［22］。其中龜甲膠滋陰潛陽(yáng)、益腎健骨，配伍酸棗仁治療陰虛不寐。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎陰虛型不寐治以滋腎養(yǎng)陰、安神定志，方劑選用六味地黃丸加減。

2.2 腎陽(yáng)虛之腎不藏志型不寐用藥 歷代醫(yī)家選用附子、干姜和肉桂等溫陽(yáng)藥物治療腎陽(yáng)虛型不寐也不在少數(shù)。東漢張仲景在《傷寒論》中曰：“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴，無(wú)表證，脈沉微，身無(wú)大熱者，干姜附子湯主之?！保?3］方中附子和干姜溫中祛寒（附子主寒引下迫，干姜主寒引上逆），二藥合用，溫徹上下，逐寒溫中，用于治療腎陽(yáng)虛不寐效果佳。清代鄭壽全亦選用干姜、肉桂、附子和熟地黃為方藥治療腎陽(yáng)虛不寐［15］，其中肉桂散寒通脈、補(bǔ)火助陽(yáng)。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎陽(yáng)虛型不寐治以溫補(bǔ)腎陽(yáng)、安神定志，方劑選用金匱腎氣丸加減。

2.3 腎虛水泛之腎不藏志型不寐用藥 歷代醫(yī)家選用茯苓、白術(shù)和車(chē)前子等利濕藥物治療腎虛水泛型不寐，如《傷寒論》所言“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之”［23］。方中茯苓、豬苓和澤瀉淡滲利濕，從太陽(yáng)膀胱之腑急引少陰之邪，則下利得止，熱去津回，不眠自除。清代程國(guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中以“因汗下重亡津液，心蘊(yùn)虛煩，致不得眠”論述不寐［24］，并選用真武湯治療。方中茯苓和白術(shù)健脾助濕、淡滲利水，適合不寐兼周身浮腫、畏寒肢冷等的患者服用。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎虛水泛型不寐治以溫腎利水、安神定志，方劑選用濟(jì)生腎氣丸合真武湯加減。此型治法與腎陽(yáng)虛型的不同之處，在于選用茯苓、白術(shù)和車(chē)前子以加強(qiáng)利水消腫之功。

2.4 腎精不足之腎不藏志型不寐用藥 歷代醫(yī)家選用遠(yuǎn)志、熟地黃和牡蠣等填腎精藥物治療腎精不足型不寐，如《太平惠民和劑局方》中載“遠(yuǎn)志丸，治丈夫、婦人心氣不足，腎經(jīng)虛損，思慮太過(guò)，精神恍惚，健忘多驚，睡臥不寧”［25］。方中遠(yuǎn)志補(bǔ)腎益心、定志安神、滋養(yǎng)氣血，牡蠣益陰潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神、補(bǔ)腎定志，二藥對(duì)于治療腎精不足型不寐療效甚佳?！毒霸廊珪?shū)》云：“若七情內(nèi)傷，氣血耗損，神以精虧而無(wú)寐者，宜五福飲、七福飲或三陰煎?！保?］五福飲和三陰煎中均有熟地黃，此藥補(bǔ)精血、滋腎陰、填精髓，以補(bǔ)五臟諸不足，其中五福飲加入遠(yuǎn)志和酸棗仁即為七福飲。方中遠(yuǎn)志收神氣、安神魂和斂心氣，對(duì)于不寐可起到益志安神作用。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎精不足型不寐治以補(bǔ)腎填精、安神定志，方劑選用左歸丸加減。方中遠(yuǎn)志和熟地黃等補(bǔ)腎填精，全方既滋腎陰、益陰精，又溫腎陽(yáng)、益陽(yáng)精，腎精充足，則腎志自安。

2.5 腎氣不固之腎不藏志型不寐用藥 歷代名家選用山茱萸、茯神和枸杞子等益氣藥物治療腎氣不固型不寐，如明代龔居中《痰火點(diǎn)雪》中選用芡實(shí)丸治療精元不固所致的夜寐不安［26］。方中選用山茱萸和茯神二藥旨在養(yǎng)心安神、補(bǔ)腎固精，主要用于治療思慮傷心、疲勞傷腎、精關(guān)不固、夢(mèng)寐不安?！额?lèi)證治裁》選用大補(bǔ)元煎治療不寐，方中枸杞子滋補(bǔ)肝腎、補(bǔ)氣固精，配伍山茱萸補(bǔ)益肝腎、收澀固脫，書(shū)中言“驚悸不得臥也，由營(yíng)衛(wèi)俱虛，神魂失守，七福飲或大補(bǔ)元煎”［22］。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎氣不固型不寐治以補(bǔ)腎益氣、安神定志，方劑選用大補(bǔ)元煎加減。方中山茱萸滋補(bǔ)腎陰，茯神安神定志，枸杞子溫補(bǔ)腎氣，則氣固志安而眠。

2.6 腎不納氣之腎不藏志型不寐用藥 歷代醫(yī)家選用人參、五味子和蛤蚧等納氣藥物治療腎不納氣型不寐，如清代張乃修《張聿青醫(yī)案》云“腎水不足，耳常虛鳴，寤難成寐，痰多欲咳，行動(dòng)氣輒上逆”，方選天王補(bǔ)心丹另加朱茯神和夜交藤等治療腎不納氣型不寐［27］。方中人參大補(bǔ)元?dú)?、?fù)脈固脫，配伍五味子收斂固澀、益氣生津、補(bǔ)腎安神，可補(bǔ)氣固腎從而改善不寐。丁甘仁《丁甘仁醫(yī)案》中選歸脾湯化裁治療不寐［28］。方中人參補(bǔ)肺益腎、安神益智、固氣收納，可用以治療腎不納氣型不寐。我們團(tuán)隊(duì)根據(jù)既往用藥及臨床施治經(jīng)驗(yàn)，腎不納氣型不寐治以補(bǔ)腎納氣、安神定志，方用七味都?xì)馔韬蠀⒏蛏⒓訙p。方中六味地黃丸大補(bǔ)腎陰，加入五味子收斂固澀、益氣補(bǔ)腎；參蛤散中人參大補(bǔ)元?dú)猓鼓I臟氣陰俱足，蛤蚧補(bǔ)肺納氣歸腎，則喘定志安而得寐。

腎不藏志型不寐常見(jiàn)證型選用方藥考據(jù)見(jiàn)表1。

表1 腎不藏志型不寐常見(jiàn)證型選用方藥考據(jù)

3 小結(jié)

中醫(yī)不寐五神分型法基于五神不安舍于五臟的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，依據(jù)患者臨床主訴不同，將不寐分為五型，即肝不藏魂型（夢(mèng)擾紛紜為主）、心不藏神型（入寐維艱為主）、脾不藏意型（思慮紛紜為主）、肺不藏魄型（輕淺易寤為主）和腎不藏志型（夜寐早寤為主）。其中，腎不藏志型是不寐的常見(jiàn)證型，臨床單一主癥為夜寐早寤，依據(jù)臨床兼癥可分為腎陰虛型、腎陽(yáng)虛型、腎虛水泛型、腎精不足型、腎氣不固型以及腎不納氣型等。其治療分別以熟地黃、酸棗仁、龜甲膠等藥滋腎陰定腎志，以附子、干姜、肉桂等藥溫腎陽(yáng)定腎志，以茯苓、白術(shù)、車(chē)前子等藥利水濕定腎志，以遠(yuǎn)志、熟地黃、牡蠣等藥補(bǔ)腎精定腎志，以山茱萸、茯神、枸杞子等藥益腎氣定腎志，以人參、五味子、蛤蚧等藥納腎氣定腎志。綜上，腎不藏志不寐的臨床治療當(dāng)以改善腎臟虛損為前提，定志安神為關(guān)鍵，使腎志有所養(yǎng)，志安舍于腎而得寐［38］。