基于“絡病-主客交”理論辨治結締組織疾病相關間質性肺病

馬協(xié)麗，姜 泉，楊煜辰，夏聰敏，姚傳輝，張富淵，宋夢歌，常 甜，鞏 勛

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院風濕科（北京 100053）

間質性肺病（interstitial lung disease，ILD）以早期肺泡、肺間質和支氣管周圍組織不同程度的炎性滲出為主要病理特點，病至后期可出現(xiàn)纖維組織增生而致肺間質纖維化，是結締組織疾?。╟onnective tissue disease，CTD）包括類風濕關節(jié)炎［1］、硬皮?。ɑ疾÷矢哌_30%，10 年病死率高達40%）［2］、系統(tǒng)性紅斑狼瘡［3］、多發(fā)性肌炎或皮肌炎［4］、干燥綜合征［5-6］等最常見、嚴重的并發(fā)癥之一，與CTD 的發(fā)病率和病死率密切相關，嚴重影響患者的生活質量及生存期［7］。然而目前ILD 發(fā)病機制尚未完全闡明，鑒于其致病的嚴重性，早期防治ILD對于防治CTD的進展具有重要意義，近年來引起國內外學者廣泛的重視。隨著中醫(yī)藥治療慢性疾病及疑難雜癥研究的不斷深入，“絡病-主客交”理論日益引起諸多醫(yī)家的廣泛關注［8-9］。結締組織疾病相關間質性肺?。–TD-ILD）的病因病機、發(fā)生發(fā)展和病情轉歸等均與“絡病-主客交”理論十分契合，據(jù)此，本文擬從“絡病-主客交”理論角度探討CTD-ILD 的發(fā)病機制及治療方法，進而為臨床治療CTD-ILD提供理論依據(jù)和診療思路。

1 對“主客交”理論及“絡病學說”的認識

1.1 “主客交”理論源流、內涵及發(fā)展 “主客交”理論由來已久，《黃帝內經》中雖未明確提出這一概念，但為其夯實了理論根基?！端貑枴ぴu熱病論》云“邪之所湊，其氣必虛”，《素問·六元正經大論》云“主氣不足，客氣勝也”，提示疾病起源于正虛邪實?！爸骺徒弧笔家娪诿鞔鷧怯挚傻摹稖匾哒摗?。《溫疫論·主客交》曰：“正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結為痼疾也……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益痼?！薄爸鳌敝溉梭w之正氣（精、氣、血、津、液）虧虛，“客”狹義上指疫邪，廣義上指所有外來的致病因素，如濕熱、瘀血、痰濁、熱毒等，“交”謂膠結、交互?！爸骺徒弧奔凑龤馑ヮj，復感邪氣，無法外解，膠凝于血脈，其基本病機為正虛邪客，邪不敵正。吳氏認為，當人體素有他疾，機體羸弱，正氣不守，致外邪侵蝕，正邪交爭，主客交互，邪留不去，日久壅滯膠凝于血脈，纏綿難愈，而成沉疴宿疾。在“主客交”的基礎上，清代薛生白闡釋濕熱病病機，進一步提出“主客渾受”思想，認為濕熱蘊結與營血交渾難解，可使氣血凝滯、脈絡瘀阻。至此，薛氏將“主客交”致病因素擴至濕熱之邪，將“主客交”寓意拓寬為由于氣血津液虧虛而邪毒膠結于血脈、主客渾受、纏綿難解的所有痼疾［10］。

1.2 “絡病學說”概述 絡脈是由經脈橫出的分支，縱橫交錯，廣泛分布于臟腑組織之間，形成一個貫通全身內外的精密網(wǎng)絡系統(tǒng)。氣血運行正是以絡脈為通道，從而內灌臟腑，外濡腠理，同時絡脈也是外邪侵襲的通道和傳變途徑?！鹅`樞·本藏》曰：“經脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨、利關節(jié)者也?！苯j病是以絡脈發(fā)生系統(tǒng)病變?yōu)榛A的病理狀態(tài)。從現(xiàn)代解剖學來看，來自肺動脈處的靜脈血逐步分支，直到分為終端小動脈-肺毛細血管，在肺泡間隔內形成毛細血管網(wǎng)，與肺泡中的氧氣進行氣體交換，這種生理結構與絡脈理論支橫別出、逐層分布的“三維立體網(wǎng)絡系統(tǒng)”如出一轍。故我們認為，肺毛細血管網(wǎng)的生理特性與中醫(yī)絡脈的結構相對應，毛細血管網(wǎng)狀交錯、細長徑小、血流緩慢正是CTD-ILD肺絡瘀阻的生理基礎。

1.3 “絡病學說”與“主客交”理論的關聯(lián)性 絡脈與氣血津液相輔而行，密不可分。在生理狀態(tài)下，絡道通暢及氣血津液的協(xié)調是絡脈功能盡其所能的必要條件，而絡脈又正是氣血津液循環(huán)往復之處。

在病理狀態(tài)下，“主客交”理論之病位在“主”，即血脈，其病理狀態(tài)基礎為“主”位衰頹，“客”邪趁機侵襲，即循行在絡脈中的氣血津液虧虛，換而言之，“主客交”理論也可以認為是經絡的生理功能低下、抵御外邪能力不足的綜合病理狀態(tài)［11］。

在CTD-ILD 發(fā)病過程中，“主”位正氣衰微，不足以托邪外出，痰凝、血瘀、濕熱疫毒等“客”邪久羈不除，郁積膠著于“肺絡”，與絡中氣血相搏結，最終耗傷氣陰，血絡受損，痰瘀阻滯，肺絡痹阻不通，發(fā)而為CTD-ILD，長此以往，形成惡性循環(huán)，這與《臨證指南醫(yī)案》中提到的“經年累月……化為敗瘀凝痰，混處經絡”不謀而合。故“主客交”理論與“絡病學說”相因而成，不可分割。

2 從“絡病-主客交”理論辨治CTD-ILD

中醫(yī)多將CTD-ILD 歸屬于“肺痹”“肺痿”范疇，從“肺痹”到“肺痿”病機的轉變反映了CTD-ILD 早中晚期的復雜病理過程。風寒濕毒等客邪入侵，致使肺絡不通，肺失宣降，產生的瘀血、痰濁等病理產物與血絡相互膠著，病程纏綿難愈，久病必虛，肺絡痹阻愈重［12］，致使原本絡脈虧虛的狀況加劇。《臨證指南醫(yī)案》云：“至虛之處，便是留邪之地?！闭龤怆y以托邪外出，形成主客纏繞交錯、虛實夾雜的復雜病機，氣陰虧虛日久，則肺痿廢不用。CTD-ILD 發(fā)病原因不盡相同，但歸根到底，“絡病-主客交”病變體系是其基本特征，能夠反映出CTD-ILD 的病機狀態(tài)，同時又可決定CTD-ILD 的發(fā)展趨勢。

2.1 肺絡虧虛為發(fā)病宿根 肺絡是全身絡脈的重要組成部分，肺絡通暢，且其中的氣血津液充盈時，我們將其稱為“主位康健，客無所犯”。如此，才能保證肺絡與氣道共同實現(xiàn)肺主氣、司呼吸、朝百脈、行氣血、宣發(fā)與肅降等生理功能，進行正常的物質代謝。一方面，CTD屬于自身免疫性疾病，患者需長期服用激素或免疫抑制劑，疾病本身亦易造成機體免疫力低下，呈現(xiàn)正氣不足之象；另一方面，肺具有全身最大面積的上皮細胞，巨大的肺泡面積直接與外界相通，各種致病因素易經呼吸道率先侵襲肺部，導致肺絡受損、氣血津液運行輸布失常?！爸魑惶摳。蜏谓j”為繼發(fā)ILD 提供物質基礎，是其發(fā)病宿根，這與“肺為嬌臟，百病易傷”“肺為清虛之府，一物不容，毫毛必咳”理論具有一致性［13］。

2.2 客損肺絡為始動要素 CTD-ILD 的出現(xiàn)與客邪侵襲密不可分?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“最虛之處，便是容邪之處。”肺絡虧虛，風寒、濕毒、熱毒、燥毒、火毒等客邪易從皮膚或口鼻入侵。皮膚/呼吸道-肺部作為機體的第一道防線，受邪首當其沖。客邪損傷絡脈，“主位”氣血等不足以抵御客邪時，可繼發(fā)一系列損傷修復反應，產生瘀血、痰濁等病理產物，進而使邪伏于肺絡?？托俺跞?，肺絡初阻。在此早期階段，邪氣尚未累及肺絡深處，病情隱匿性較大而難以覺察，臨床僅僅表現(xiàn)為輕度氣短、干咳、咽癢等，甚至常因無明顯癥狀、體征而被忽視，往往在發(fā)現(xiàn)時已然發(fā)展至不可逆轉的中后期，故而中醫(yī)未病先防、既病防變對CTD-ILD 早期預防、干預的優(yōu)勢不言而喻。

2.3 肺絡痹阻為核心病機 CTD-ILD 的關鍵病機是主虛邪客，肺絡痹阻?？托皟确诜危瑥透型庑?，或體內主客相互膠著，主位不固，正氣虛弱無力抵邪，進而導致肺絡痹阻?！端貑枴け哉摗吩唬骸氨浴谟诿}則血凝而不流?！别鲅⑻禎醿染?，滯留于血氣肺絡之間，主客相互搏結，難以分離疏解，日久纏綿難愈，反復發(fā)作，惡性循環(huán)，從而形成慢性頑固性的病理過程，這與絡病學說易滯易瘀、易入難出、易積成形的受病特點相符合［13］。正如《葉氏醫(yī)案存真》所言：“久發(fā)、頻發(fā)之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉?！盋TD-ILD 久發(fā)、頻發(fā)是在肺絡運行不暢的基礎上病情進一步加劇，是由功能性損傷轉為器質性病變的關鍵階段，進而引發(fā)肺臟功能失常等一系列氣滯血瘀癥狀。

2.4 絡虛不榮為終末階段 “主位”的氣血陰陽是肺絡充分發(fā)揮其功能的物質基礎。絡中血氣充沛，絡有所主，主有所依，則肺絡得以正常輸布滲灌。然而若痰濁、瘀血、燥毒等客邪郁久化熱，發(fā)展至終末階段則耗傷肺陰，肺失濡潤，氣血津液生化不足，氣不足則血行遲緩，血不足則絡脈愈發(fā)失于充養(yǎng)，失其所主；絡虛不榮，絡愈虛客邪愈滯，氣滯津停血瘀，痰濁、瘀血郁積于肺絡難消，主客夾雜，臨證可見體倦乏力、低熱、慢性咳嗽、咳痰、舌紅少津、脈細數(shù)等。至虛有隙，留邪更甚，險癥環(huán)生，最終或可導致肺間質纖維化［14］。

2.5 痰瘀阻絡貫穿始終 痰濁與瘀血互為因果，相生相成。二者既是肺絡痹阻、主客膠著的病理產物，其相互膠結又成為新的致病因素而貫穿始終，主客難以剝離拆解，致使CTD-ILD 纏綿難除。痰性穢濁黏膩，易使肺絡中氣血流動受阻，氣滯血停，留而為瘀；瘀血阻塞肺絡通道，絡中津液無法奉心化赤為血而郁于肺絡，同時絡外之津亦不能回流于絡內而聚于脈外，日久津凝逐漸化生痰濁；痰瘀膠結，凝結肺絡，又作為新的病理因素蘊積成毒，摧毀形骸，終致“痰夾瘀血，遂成窠囊”。該過程貫穿于CTD-ILD 病勢深伏而漸進性發(fā)展的始終，臨床可見面色晦暗、瘀斑散布，或時有胸悶、胸中刺痛等癥狀。

3 從“絡病-主客交”理論探討CTD-ILD的治法

CTD-ILD 的主要病機為主虛客實，故臨證治療時當遵循《素問·至真要大論》“客者除之”“虛者補之”的原則。客邪為主者，采用開絡法、活絡法、搜絡法的“逐客”治法；主虛為主者，采用補絡法、和絡法的“護主”治法。

3.1 逐客

3.1.1 辛味芳香開絡法 《素問·至真要大論》云：“辛先入肺?！毙廖端幮料阕吒Z，能散能行，可行氣血、散表里客邪而透肺絡。絡脈迂回曲折，客邪易稽留于隱匿之處，單純補氣活血等藥物難以速達，而辛味藥辛香走竄，可散布至全身細小分支絡脈。以辛藥為引，不僅可促進其他藥物透達絡脈，更能“開結氣，達百骸”，達到祛邪開絡的目的。若寒凝肺絡或客邪初入，則用麻黃、桂枝、羌活、細辛、防風等辛溫發(fā)散藥物開腠理，邪從表透而使客無所依；氣運則血行，氣滯則血瘀，故柴胡、郁金、佛手、烏藥、薤白等辛香行氣類藥物常被用以助血運，氣得順、血得走、絡得通，痰瘀無法膠凝，則毒邪無從所生；若血瘀肺絡，則用當歸尾、桃仁、五靈脂等辛溫活血化瘀。

3.1.2 祛瘀化痰活絡法 CTD-ILD 痰瘀阻絡貫穿疾病始終，故而治療時活血祛瘀化痰亦需貫穿始終。痰毒重者，用藥以葶藶子、桔梗、黃芩、浙貝母、漏蘆、皂角刺、桑白皮、蘆根清熱化痰解毒等為主［15］；瘀毒重者，用地龍、三棱、莪術、延胡索、赤芍、牡丹皮、郁金、紅花、桃仁等活血化瘀通絡，其中地龍和桃仁兼有平喘功效［16］；熱毒較重者，予魚腥草、敗醬草、半邊蓮、白花蛇舌草等清熱解毒排膿，可靈活加用僵蠶、地龍、生牡蠣等散結之品，以通利肺絡。

3.1.3 蟲類藤類搜絡法 張仲景創(chuàng)制蟲類藥代表方大黃?蟲丸活血通絡，葉天士給予高度評價并完善蟲類藥物治療絡病體系。近年來，使用蟲草類藥物治療CTD-ILD 也愈加廣泛?！杜R證指南醫(yī)案》中提及“邪窒既久，壅而成毒”，客邪久留，主客難以分離，形成頑、痼、難、雜的毒邪致病特點，若要攻毒，則非尋常草木之品能力所及，須得以毒攻毒。蟲類藥鉆透剔邪、搜風通絡的特性，可搜剔肺絡中“混處之邪”，無微不入，無堅不破。晚期頑痰瘀滯，臨床多使用僵蠶、烏梢蛇、蘄蛇搜風解毒通絡；水蛭、虻蟲、地龍、土鱉蟲推陳致新，活血化瘀通絡［17］；全蝎、蜈蚣攻堅破擊通絡。水蛭素可以調節(jié)微血管再生，抑制血小板聚集，抗血栓效果明顯［18］。

《本草便讀·蔓草類》云：“凡藤類之屬，皆可通經入絡?！碧兕愃幬锢p繞蔓延，盤根錯雜，無所不至，多具有通絡之效，一則可充分發(fā)揮藥效，驅逐絡脈滯留之邪；二則可引諸藥直達肺絡。藤類藥物不僅具有抗炎作用，而且可發(fā)揮免疫抑制作用，廣泛應用于CTD-ILD?，F(xiàn)代藥理研究［19-20］結果顯示，雷公藤多苷片可通過上調血清白介素-10、調節(jié)性T細胞的表達，下調血清腫瘤壞死因子-α、肺組織內皮素-1 表達，降低佐劑性關節(jié)炎大鼠肺組織的炎癥反應。青風藤的主要化學成分青藤堿可通過抑制多種炎癥細胞因子和單核/巨噬細胞亞群的分泌等多途徑發(fā)揮免疫抑制作用，進而用于治療類風濕關節(jié)炎［21］。風濕痹阻證者，常加青風藤、海風藤祛風止痛、除濕通絡；兼濕熱痹阻證者，常用雷公藤、絡石藤、忍冬藤清熱利濕解毒、祛瘀通絡；瘀血阻絡兼血虛者，宜選用首烏藤、雞血藤養(yǎng)血和絡。

3.2 護主

3.2.1 益氣養(yǎng)血和絡法 絡病日久，氣血本不足，而絡損傷無以修復，纏綿難愈。雖然“通之之法，各有不同”，但針對肺絡已傷的疾病，益氣養(yǎng)血和絡應是首要之舉，以使機體恢復氣血陰陽協(xié)調的狀態(tài)［22］。黃芪為補肺第一要藥，且可“補五臟諸虛”，當歸有通利血脈兼養(yǎng)血之功；二者合用，益氣活血效果明顯?，F(xiàn)代藥理研究［23］表明，黃芪、當歸皆可調節(jié)免疫功能，其中黃芪有肺損傷保護作用。白芍、熟地黃、雞血藤、首烏藤養(yǎng)血和血。土生金，脾可滋生助長肺之氣血。脾胃為后天之本，后期顧護脾胃，通過健脾可達補肺之效，藥用黨參、白術、山藥、茯苓、薏苡仁等［24］。

3.2.2 補肺養(yǎng)陰通絡法 肺絡氣血不足則津液無從所生，失去濡養(yǎng)而燥化，治療當以補肺養(yǎng)陰、生津通絡為主，多選用沙參、麥冬、天冬、玉竹、石斛、生地黃、知母、烏梅等富含汁液的藥物以甘寒養(yǎng)陰、酸甘化陰。葉天士言：“血肉有情，栽培身內之精血?！贝蠓残误w損傷，當以形補形，對于晚期陰傷耗竭者，還要加用阿膠、龜甲膠、熟地黃、枸杞子、女貞子等血肉有情之品和味厚藥物以填精益髓，如此則金水相生，標本同治［25］。肺為氣之主，腎為氣之根，晚期腎虛攝納無權，表現(xiàn)為呼多吸少、動則喘甚，可使用冬蟲夏草補肺益腎納氣、止咳化痰［23］。

4 小結

CTD-ILD 發(fā)病機制復雜，相當于現(xiàn)代頑疾。縱觀疾病始終，“絡病-主客交”病變體系與CTD-ILD 的基本特征和發(fā)展趨勢基本一致。肺絡虧虛為發(fā)病根本，客損肺絡為發(fā)病始動因素，肺絡痹阻為核心病機，痰瘀毒邪阻滯貫穿疾病始終，絡虛不榮為終末階段［7］。中醫(yī)藥從“絡病-主客交”理論論治CTD-ILD，在緩解癥狀、延緩病程進展方面具有優(yōu)勢。客盛則采用辛味芳香開絡法、祛瘀化痰活絡法、蟲類藤類搜絡法“逐客”，主虛宜采用益氣養(yǎng)血和絡法、補肺養(yǎng)陰通絡法“護主”。主客兼顧，標本同治，客邪得逐而肺絡得通。