基于德爾菲法構(gòu)建靜脈治療護理質(zhì)量評價指標體系

張英 郭迎春 董雅萌 張令霞 崔秀娟 崔凱 金肖璐

靜脈輸液在臨床中是一種較為普遍的治療疾病的方式。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進步，靜脈治療已經(jīng)發(fā)展成為一種多學(xué)科融合的專業(yè)化技能，能夠滿足患者的多種個體化治療需求[1]。但其帶來的技術(shù)風險和質(zhì)量隱患也不容忽視。我國于2013 年11 月頒布了靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范，在全國進行推廣。旨在規(guī)范靜脈治療操作，提高治療質(zhì)量。但目前依舊存在“重培訓(xùn)，輕質(zhì)量”的現(xiàn)象，而且輸液工具在使用、維護、固定以及防止并發(fā)癥等環(huán)節(jié)還存在著各種問題[2]。護理管理層面在一定程度上缺乏對于執(zhí)行效果及可能存在的護理安全隱患進行統(tǒng)一量化的評價工具。專科護理質(zhì)量評價指標體系是針對?？谱o理質(zhì)量和活動進行評價的量化測評工具，能夠較好地引導(dǎo)護理質(zhì)量管理[3]。本研究采用多平臺文獻檢索、德爾菲法、層次分析法，以國家護理質(zhì)量管理平臺指標為基準，構(gòu)建以Donabedian 的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，涵蓋統(tǒng)一且全面的指標及計算公式、收集方法的靜脈輸液治療?？谱o理質(zhì)量評價指標體系。旨在為全方面規(guī)范靜脈治療技術(shù)操作、持續(xù)改進靜脈治療護理質(zhì)量、提升患者滿意度提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

1 指標體系構(gòu)建

1.1 組建研究小組

研究小組由7 人組成，包括護理部主任1 名，副主任1 名，護理研究生2 名，靜脈治療?？乒歉勺o士3 名。主要負責查閱文獻、擬定靜脈治療專科護理質(zhì)量評價指標、編制函詢問卷、遴選專家并發(fā)放問卷、回收問卷分析數(shù)據(jù)、整理專家意見、根據(jù)專家意見修訂指標體系、數(shù)據(jù)分析、撰寫論文。

1.2 文獻檢索

檢索中文文獻數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、超星百鏈云圖書館。檢索詞為：“靜脈輸液/輸液工具/靜脈治療/靜療?？啤薄懊舾兄笜? 護理質(zhì)量/ 指標體系/ 質(zhì)量管理/德爾菲法”。檢索英文文獻數(shù)據(jù)庫：PubMad、MedLine、EBSCOhost、 超星百鏈云圖書館。 檢索詞為 “intravenous infusion/ Infusion therapy”“standard”。課題小組成員對文獻進行歸納、整理及分析，保留靜脈輸液治療相關(guān)標準、現(xiàn)狀、綜述、德爾菲法、實踐研究等文獻，保留涉及靜脈輸液治療相關(guān)質(zhì)量指標以及近10 年文獻。課題小組成員對文獻進行歸納、整理及分析。且本研究參考靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范（下稱“規(guī)范”）、輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成防治中國專家共識、美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion nursing society,INS）制訂的2016 版輸液治療實踐標準、導(dǎo)管相關(guān)感染防控最佳護理實踐專家共識。初步確定構(gòu)建以Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架的靜脈治療護理質(zhì)量評價指標體系。

1.3 形成專家函詢問卷

研究小組通過前期文獻回顧以及對護理管理者及靜脈治療?？谱o士的預(yù)調(diào)查和半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果編制函詢問卷，內(nèi)容包括：前言部分（研究背景、研究目的、研究方法）、專家基本信息（一般情況、熟悉程度、判斷依據(jù)）、靜脈治療?？谱o理評價指標體系評價表，終稿包括3 個一級指標（結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果）；8 個二級指標（人力資源、管理制度、設(shè)施設(shè)備、置管、維護、臨床結(jié)局、職業(yè)防護、效果評價），41 個三級指標。采用Likert 5 級評分法計分，從“很重要~不重要”分別計分為“5~1”分。得分越高表示越重要。專家可以在意見欄中提出建議。

1.4 專家函詢

1.4.1 專家遴選 采用目的抽樣法，根據(jù)研究目的和內(nèi)容，專家納入條件為：①本科及以上學(xué)歷、中級以上職稱；②從事靜脈治療臨床護理工作或相關(guān)護理質(zhì)量管理/教學(xué)工作>5 年；③知情同意且積極參與者。排除條件：第1 輪函詢問卷后選擇“很不重要”占比80%及以上的專家。綜合考慮地域代表性，選擇范圍確定為河北省（邯鄲市、石家莊市）、吉林省延吉市、天津直轄市、四川省成都市、陜西省西安市、山東省（濟南市、東營市、臨沂市、濟寧市、青島市）共5個省的10個地級市和1個直轄市。對范圍內(nèi)的16 所三級甲等醫(yī)院及1 所本科護理院校的26 名專家進行了專家函詢，最終有24 名專家完成兩輪函詢問卷。

1.4.2 專家函詢實施 本研究函詢前先電話與專家取得聯(lián)系，2021 年7 月1 日—9 月1 日通過問卷星形式發(fā)放函詢問卷，同時將靜脈治療護理評價指標釋義電子版發(fā)送給專家，并告知專家需要于1 周內(nèi)填寫完畢并提交。研究小組對第1 輪回收問卷及時分析、意見匯總，保留篩選均滿足指標重要性評分≥4、變異系數(shù)≤0.25、滿分比＞0.30 的條目，滿分比是指該指標滿分的函詢專家實際人數(shù)與全部專家人數(shù)的比值[4]。同時綜合專家意見，經(jīng)研究小組討論后修訂第2 輪專家函詢問卷和指標釋義，同時附第1 輪專家函詢整理意見，一并再次發(fā)送專家進行第2 輪函詢。為避免專家記憶影響偏移，2 次專家函詢時間間隔為1 個月[5]。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)并核實。采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示。采用Yaahp（網(wǎng)絡(luò)層次分析法輔助軟件）軟件進行層次分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況介紹

經(jīng)統(tǒng)計，24 名專家中包括山東省靜脈治療專業(yè)委員會主任委員1 名，副主任委員5 名。擔任護理部主任、護士長職務(wù)者共18 名。年齡31~58歲，平均44.73±8.45 歲；工作年限8~42 年，平均24.12±9.45 年。從事靜脈治療臨床護理工作23 名，占95.8%，從事護理管理工作正高級職稱6 名，占25.0%；副高級職稱15 名，占62.5%；中級職稱3 名，占12.5%。碩士學(xué)歷8 名，占33.3%；本科學(xué)歷16 名，占66.6%。

2.2 專家積極系數(shù)、專家權(quán)威系數(shù)和專家意見協(xié)調(diào)程度

第1輪發(fā)放函詢問卷26份，回收有效問卷24份，專家積極系數(shù)為92.3%。有13 名專家（54.2%）提出38 條修改意見；第2 輪發(fā)放函詢問卷24 份，回收有效問卷24 份，專家積極系數(shù)為100%。有5 名專家（20.8%）提出8 條修改意見。專家權(quán)威系數(shù)=（判斷依據(jù)+熟悉程度）/2，當專家權(quán)威系數(shù)≥0.8時說明專家權(quán)威性較高，專家權(quán)威系數(shù)越高說明研究越可靠[6]。本研究兩輪問卷函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.916、0.943，專家函詢結(jié)果可信度高。2 輪函詢的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.120、0.133（P<0.01）。見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3 靜脈治療護理質(zhì)量評價指標修改情況

經(jīng)過2 輪專家函詢，根據(jù)指標篩選標準及研究小組討論后決定：①修改5 項指標：“病區(qū)床護比”修改為“護患比”，“靜脈治療?？谱o士占比”計算公式的分子由“國家級靜脈治療?？谱o士人數(shù)”更改為“省級及以上靜脈治療?？谱o士人數(shù)”，“PICC一次送管成功率”收集資料方法修改為“專項統(tǒng)計資料”?！八幬锿鉂B發(fā)生率”“患兒外周靜脈輸液滲出/外滲發(fā)生率”合并修改為“藥物滲出/外滲發(fā)生率”?！盎純横t(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率”修改為醫(yī)源性（靜脈治療相關(guān)）皮膚損傷發(fā)生率。②刪除3 項指標：“輸液無針連接執(zhí)行率”“一性置管成功率”“敷料更換正確率”。③新增2 項指標：“中心靜脈導(dǎo)管維護技術(shù)考核合格率、PICC 一次穿刺成功率”。

本研究經(jīng)過2 輪專家函詢后，最終確定靜脈治療?？谱o理質(zhì)量評價指標體系包含3 個一級指標，見表2。8 個二級指標見表3。41 個三級指標見表4。靜脈治療專科護理質(zhì)量評價指標體系見表5。

表2 靜脈治療?？谱o理質(zhì)量評價指標體系一級指標

表3 靜脈治療?？谱o理質(zhì)量評價指標體系二級指標

表4 靜脈治療專科護理質(zhì)量評價指標體系三級指標

3 討論

3.1 函詢結(jié)果的可靠性

本研究綜合考慮專家代表性及研究科學(xué)性。在遴選專家方面選取26 位從事護理學(xué)及1 位高校統(tǒng)計學(xué)教授進行函詢，最終24 名專家完成了函詢。24 名專家中包括山東省靜脈治療專業(yè)委員會主任委員1 名，副主任委員5 名。擔任護理部主任、護士長職務(wù)者共18 名。本研究2 輪問卷函詢專家權(quán)威系數(shù)分別為0.916、0.943，說明專家具有良好的學(xué)術(shù)權(quán)威性。專家學(xué)歷和職稱較高，且長期從事靜脈治療行業(yè)，對本問卷研究內(nèi)容有較深的理論基礎(chǔ)及實踐經(jīng)驗，促成了本研究的科學(xué)性、合理性。第2輪函詢后重要性賦值評分升高、變異系數(shù)得分降低，提出的修改建議減少，說明經(jīng)過2 次函詢后專家意見趨于一致。且本研究兩次問卷函詢專家積極系數(shù)為92.3%、100%，均大于一般函詢問卷≥70%的回收率[7]，說明本次函詢結(jié)果較好，確保了本研究的可靠性。

3.2 函詢指標內(nèi)容的科學(xué)性

本研究是在回顧大量研究的基礎(chǔ)上，以Donabedian 的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”為框架，結(jié)合多項國家級規(guī)范、標準形成，具有一定的理論基礎(chǔ)，體現(xiàn)了研究的科學(xué)性。相關(guān)研究證實[8]，患者體驗、患者安全及治療效果評價已成為評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要參考目標。而本研究指標體系包括的8 個方面：人力資源、管理制度、設(shè)施設(shè)備、置管、維護、臨床結(jié)局、職業(yè)防護、效果評價，緊密圍繞患者體驗、安全及靜脈治療效果評價制訂。靜脈治療是臨床護理人員接觸最多的專科技能之一，雖已建立較為規(guī)范的護理質(zhì)量評價標準[9-10]，但對于患者住院體驗方面研究較少，缺乏相關(guān)評價指標。本研究增添了靜脈治療護患糾紛、患者/照護者靜療相關(guān)知識知曉率等患者住院主觀體驗方面內(nèi)容，涵蓋患者主觀評價。護患糾紛與靜脈治療質(zhì)量密切相關(guān)，糾紛事件也屬于不良事件，是影響患者對醫(yī)院整體評價的重要因素[11-12]。靜脈治療相關(guān)護患糾紛能夠直接反映患者的需求，同時針對反饋進行全院警示教育，提升靜脈治療方面能力，減少不良事件的發(fā)生。靜脈治療需要為患者建立血管通路，其作為一種侵入性操作，給患者日常生活帶來不便的同時還容易出現(xiàn)并發(fā)癥。與此同時，住院患者往往重視疾病的治療及康復(fù)，忽視靜療的重要性?；颊甙踩繕酥袕娬{(diào)，鼓勵患者參與患者安全[13]，而患者確保自身安全最重要的途徑之一即通過醫(yī)護人員的健康教育了解自身安全需求。研究指出，中心靜脈置管和維護過程醫(yī)護人員能夠完善，但是在患者健康教育方面缺乏護患溝通[14]。健康教育，作為預(yù)防并發(fā)癥及促進健康結(jié)局的最有效措施之一，目前研究重點在健康教育內(nèi)容和措施上，缺乏反饋接受健康教育的程度[15-16]。因此，本研究納入患者/照護者靜療相關(guān)知識知曉率作為靜療?？谱o理評價指標體系。

3.3 函詢指標內(nèi)容的合理性

本研究構(gòu)建的靜脈治療?？谱o理質(zhì)量評價指標體系包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3 個結(jié)構(gòu)指標，權(quán)重值分別為0.3276、0.3362、0.3362。說明其重要程度相當。結(jié)構(gòu)指標包括護患比、靜療專科護士配比、靜療培訓(xùn)考核及血管超聲的使用率指標。主要用于評估置管前人力物力的準備工作。其中權(quán)重值最高的是PICC 置管技術(shù)考核合格率，說明專家一致認為PICC 技術(shù)考核合格為保障靜脈治療護理質(zhì)量的重要指標。PICC 作為廣泛使用的中心靜脈導(dǎo)管，能夠減少患者反復(fù)穿刺痛苦的同時也能保證其用藥安全[17]?？己撕细袷潜ＷC技術(shù)操作無誤的重要基礎(chǔ)，同時也是對患者最直接的保障。過程指標包括手衛(wèi)生、最大無菌屏障、輸液工具選擇、穿刺、固定、維護等指標。主要評估置管過程、固定、維護情況，其中權(quán)重值最高的是最大無菌屏障落實率和導(dǎo)管維護手衛(wèi)生依從率，最大無菌屏障為在中心靜脈或動脈導(dǎo)管置入或更換中，醫(yī)護人員全程佩戴口罩、帽子，穿無菌手術(shù)衣，帶無菌手套，患者全身覆蓋無菌巾[18-19]。手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染最簡單、最有效、最經(jīng)濟的措施，是洗手和手消毒的總稱[20]。根據(jù)規(guī)范最大無菌屏障落實率以及提升手衛(wèi)生依從率來減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生率，需提升置管人員無菌意識，保證操作過程無菌，因此建立相關(guān)保障患者置管安全的質(zhì)量評標指標至關(guān)重要。結(jié)果環(huán)節(jié)包括置管后并發(fā)癥、不良事件及患者對靜療服務(wù)的主觀反饋。其中，PICC/CVC 非計劃拔管率權(quán)重值最高。中心靜脈非計劃拔管不僅延誤患者疾病治療，還會增加其痛苦和經(jīng)濟負擔。對患者造成的負面影響較大，并且會影響到其對護理質(zhì)量的滿意度。因此，不良事件和患者滿意度均需重點關(guān)注。

4 小結(jié)

本研究以多項國家規(guī)范、指南為依據(jù)，應(yīng)用專家函詢及層次分析法，建立靜脈治療專科護理質(zhì)量評價指標體系，在以往的研究[9-10]上精簡或增添相應(yīng)項目，且統(tǒng)一了指標計算公式及指標收集資料方法。能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)間的橫、縱向?qū)Ρ?。本研究函詢結(jié)果科學(xué)可靠，評價體系結(jié)構(gòu)合理。內(nèi)容涵蓋全面，能夠體現(xiàn)“以患者為中心”的理念。目前，本指標體系依據(jù)本院血管通路中心結(jié)合相關(guān)臨床科室實際情況進行構(gòu)建，對各項指標臨床應(yīng)用的長期效果在不同的醫(yī)院間還需要進一步完善和深入討論，未來可以在同級醫(yī)院間進行本指標體系的培訓(xùn)、使用。比較不同醫(yī)院間靜脈治療護理質(zhì)量，對評價體系進一步完善，更好地為臨床護理質(zhì)量的評價提供工具。