院前院內一體化救治模式對急性腦梗死溶栓治療患者的應用效果

張玉紅,姜艷麗

(鄭州市第一人民醫(yī)院 a.神經內科;b.護理部,河南 鄭州 450000)

腦梗死也稱缺血性腦卒中,以局灶性神經功能缺損為特征,具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高特點[1]。腦梗死患者多伴有兩種以上合并癥,多病共存現(xiàn)象和特殊疾病特點導致治療更加復雜化,不良預后導致患者生活質量嚴重降低。急性腦梗死是由多種原因導致腦血流量不足,腦細胞發(fā)生變性壞死而出現(xiàn)神經功能缺損綜合征,在神經內科較為常見,該疾病臨床治療關鍵在于早期治療,包括抑制血小板聚集、血栓溶解、恢復腦血流等,越早治療越能獲益[2]。目前治療急性腦梗死的有效方式包括靜脈溶栓、血管內治療,上述方法均有嚴格時間窗限制和獲益時間依賴性。據(jù)相關研究顯示,每年全世界約有170萬人死于心腦血管病,其中在院前急救達到之前就已死亡者占50%以上,在有效時間窗內完成救治對挽救患者生命和提高預后具有重要作用[3]。目前我國群眾對急性腦梗死早期識別認知度較低,院前救治不足、院內急診延誤等均導致患者救治率不理想。院前院內一體化救治是自患者發(fā)病地點到120急救體系再到醫(yī)院的急救網(wǎng)絡,無縫銜接確?；颊叩玫礁咝Ь戎蝃4]。本研究旨在探討急性腦梗死溶栓治療患者接受院前院內一體化救治模式的效果,現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取鄭州市第一人民醫(yī)院2021年12月至2022年12月收治的90例急性腦梗死患者作為研究對象,其中2021年12月至2022年6月45例接受常規(guī)急救模式的患者作為對照組,2022年7—12月45例接受院前院內一體化模式的患者作為觀察組。患者及家屬均簽署知情同意書。對照組男25例,女20例,年齡41～82歲,平均(63.11±5.58)歲;體重45～87.5 kg,平均(68.57±5.31)kg;臨床癥狀為口角歪斜10例,肢體偏癱27例,語言障礙26例,其他6例;疾病史為高血壓32例,冠心病7例,糖尿病12例。觀察組男24例,女21例,年齡42～80歲,平均(61.82±5.15)歲;體重40～85 kg,平均(65.32±5.11)kg;臨床癥狀:口角歪斜7例,肢體偏癱31例,語言障礙22例,其他8例;疾病史為高血壓26例,冠心病10例,糖尿病14例。兩組患者上述資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準:(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]標準(急性起病;影像學出現(xiàn)責任病灶;腦CT/MRI排除腦出血);(2)通過急診進入綠色通道;(3)發(fā)病時間在4.5 h以內;(4)符合靜脈溶栓適應證;(5)臨床及影像學資料完整。

排除標準:(1)有急性腦梗死病史者;(2)入院前已失去生命指征者;(3)有出血傾向者;(4)出現(xiàn)腦疝者;(5)短暫性腦缺血發(fā)作者;(6)臨床資料缺失者。

1.2 治療方法

溶栓治療:靜脈使用阿替普酶(0.9 mg·kg-1,最大用量90 mg),其中10%的劑量靜脈推注,90%劑量在60 min內靜脈滴注。

對照組接受常規(guī)急救模式,在患者入院后做好病史采集、病情評估及心電監(jiān)護,配合醫(yī)生完成常規(guī)檢查項目;按醫(yī)護人員工作經驗,根據(jù)常規(guī)治療與護理流程開展溶栓治療;護理人員對患者進行口頭健康宣教、口腔護理、皮膚護理等,督促患者遵醫(yī)囑用藥,進行飲食和生活指導。

觀察組接受院前院內一體化救治。(1)組建卒中應急小組:建立由急診科醫(yī)生、護士、神經內科醫(yī)生、急診科護工等組成的卒中應急小組,卒中病房護士長負責協(xié)調小組各部門工作,對組內人員進行急診培訓,提高院內急救技巧水平;組內成員負責接診后院前和院內的溝通,根據(jù)組員職責劃分工作,明確分工。(2)院前急救:接診后立即打電話與在場人員核實病情,指導在場人員進行初步救治。小組接到指揮中心電話調度后第一時間發(fā)車,到達現(xiàn)場后了解患者身體情況,密切監(jiān)測患者神志、瞳孔大小,去除口鼻異物,給予吸氧、心電監(jiān)護等有效救護措施。采集血標本,包括血生化、血常規(guī)等;在患者同一上肢建立雙靜脈通道,選用靜脈留置針,保證溶栓藥物輸入;連接心電監(jiān)護儀,密切觀察患者生命體征,并將這些數(shù)據(jù)快速傳回急診科,醫(yī)生進行迅速判斷,使急診科醫(yī)生在患者還未到達醫(yī)院前就能掌握患者病情變化;通過急救車上無線通訊設備與院內急診室聯(lián)系,通知各科室搶救人員到位,申請開放綠色通道,做好靜脈溶栓治療準備;為患者家屬簡單介紹卒中類型和治療方法以及注意事項,向家屬交代病情危險性及不同搶救方法。(3)院內急救:患者送至醫(yī)院內,立即啟動急救綠色通道(例如優(yōu)先掛號、急救床送入CT室、先救治后收費等),小組對患者病情進行預見性評估,最短時間內完成常規(guī)檢查確診,對需溶栓治療者送至搶救室治療,急診科護士進行護理,給予患者鼓勵支持,注意保持環(huán)境安靜。溶栓期間嚴密監(jiān)測患者的不良反應,靜脈溶栓后常規(guī)復查顱腦CT,并給予對癥治療。院內急救時間標準:患者到院至醫(yī)生接診時間在10 min以內,患者到院至團隊接診時間在15 min以內,患者到院至CT報告時間在45 min以內,患者到院至溶栓時間在60 min以內,動脈置鞘至閉塞血管再通時間在90 min以內。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)急救相關時間。包括到達醫(yī)院至溶栓治療開始時間、入院至CT檢查時間、入院至完成實驗室檢查時間等。(2)神經功能。參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)[6]評估,量表包括意識障礙、凝視、上下肢運動等11個項目,總分為42分,分數(shù)越高表明神經功能缺損越嚴重。(3)日常生活能力,參照Bathel指數(shù)量表[7]評估,量表包括洗澡、刷牙、如廁等10個項目,總分數(shù)為100分,分數(shù)越高表明日常生活能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 急救相關時間

觀察組各項急救相關時間均短于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者急救相關時間比較

2.2 神經功能

干預后觀察組NIHSS評分低于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者神經功能評分比較分)

2.3 日常生活能力

干預后觀察組各項日常生活能力評分均高于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者日常生活能力比較分)

3 討論

隨著社會經濟水平發(fā)展,人們生活方式不斷變化,腦梗死發(fā)病率與吸煙、不當飲食、缺乏鍛煉等不良生活方式有關,逐年升高的發(fā)病率,嚴重影響了患者日常生活[8]。目前我國院前急救仍存在一定缺陷和滯后性,受歷史影響、人口密度、經濟水平等多種因素影響,暫未制定統(tǒng)一固定規(guī)范急救模式,導致我國急救中心救治水平和運作模式參差不齊。國內腦梗死綠色通道建設較國外起步晚,加上醫(yī)療資源和公眾認知限制,整體效果與發(fā)達國家仍存在較大差距。據(jù)相關研究顯示,目前我國主要存在以下幾種急救模式。(1)指揮型:急救指揮中心只負責調度全市院前急救工作。(2)依托型:特點是將院前院內急救結合,但缺乏統(tǒng)一管理,調度有效性欠佳。(3)獨立型:以院前急救為重點,實行統(tǒng)一指揮調度。(4)指揮協(xié)作型:管轄片區(qū)制定出診范圍,分片區(qū)出警完成急救工作[9]。尋找安全有效的急救模式,有效利用救治黃金時間,規(guī)范就診流程,對改善急性腦梗死患者預后非常重要。

院前院內一體化救治是將院前急救、急診室急救和ICU搶救在運用信息技術、法律規(guī)范、管理模式基礎上融為一體,完整建立生命綠色通道的路徑選擇,該模式主要包括三部分內容:一是正確選擇轉送醫(yī)院,實現(xiàn)轉送時間最小化和急救效果最大化;二是院前與院內信息溝通,共享急救人員信息;三是到達醫(yī)院后交接程序規(guī)范合理,盡量減少交接環(huán)節(jié)醫(yī)療糾紛[10-11]。院前院內一體化救治可以說是為了保障生命綠色通道高效暢通而用制度確定的由急救調度人員和院前院內急救人員共同實施急救醫(yī)療方式的總稱[12-13]。付玉娟等[14]在一項研究中指出建立1條120腦卒中急救站、急診科、神經內科等在內的溶栓救治綠色通道,爭取患者接受早期規(guī)范化藥物治療,縮短救治時間,可有效提高患者臨床治療效果。本研究中,觀察組各項急救相關時間均短于對照組,NIHSS評分低于對照組,日常生活能力評分高于對照組,表明院前院內一體化救治模式可有效提升救治效率,提高患者日常生活能力。選擇專業(yè)醫(yī)護人員組成急救小組,定期開展專業(yè)技能培訓,提高成員對院前院內急救技巧掌握程度,優(yōu)化急救流程,可提高急救效率;建立院前院內移動信息平臺,實時共享院前急救情況,可最大程度減少無效交接,縮短交接時間;患者送入醫(yī)院后開啟綠色通道,相關科室通力合作,可在最短時間進行檢查確診,快速為患者進行溶栓治療,利于恢復患者缺血區(qū)血流灌注和受損神經,降低病死率。院前院內一體化救治以患者需求為導向,對每位護理人員按照分工要求操作,對患者采取一系列精準有效急救護理方法,多項搶救工作同時進行,可有效縮短搶救時間,同時利于醫(yī)患之間和諧相處[15]。在實施護理方案時,集中于患者呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等易發(fā)生并發(fā)癥系統(tǒng)給予針對性護理,呼吸道管理可保持患者呼吸道順暢,中樞神經管理可促使患者大腦恢復,循環(huán)管理有助于保障治療效果,一系列措施可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生風險,護理人員各司其職,各盡其責,可縮短搶救時間,改善患者生命體征,加快患者康復進程[16]。劉波等[17]在一項研究中指出,院前院內一體化救治可縮短患者救治等待時間,提高搶救成功率,改善預后,與本研究結果相符。

4 結論

急性腦梗死溶栓治療過程中,常規(guī)護理存在忽視個體差異、針對性不足等局限性,應用院前院內一體化救治模式,能夠有效縮短搶救時間,提升救治效率,提高患者的日常生活能力。但本研究還存在一定不足:本研究所選擇樣本量較小,納入研究時間間隔較短,觀察指標尚未完全納入實驗室輔助檢查和病死率,故需要后續(xù)進一步完善實驗室指標,進行多中心、大樣本及較長時間跨度研究。