重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素及預(yù)測模型的構(gòu)建

王文慧,衛(wèi)曉靜,李婷,王樂欣

(1.河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,鄭州大學(xué)人民醫(yī)院,河南 鄭州 450000 2.河南大學(xué) 護(hù)理與健康學(xué)院,河南 開封 475000)

腦出血為常見腦血管疾病,腦血管因破裂發(fā)生出血,患者主要表現(xiàn)為嘔吐、頭暈頭痛、語言障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等,重癥腦出血患者可出現(xiàn)意識(shí)障礙、昏迷,死亡率較高[1]。手術(shù)是治療重癥腦出血的重要方法,可有效清除血腫,解除占位,降低顱內(nèi)壓,減輕神經(jīng)血管所受壓迫,挽救患者生命[2]。與單獨(dú)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)比較,輔助使用去骨瓣減壓術(shù)對重癥腦出血患者具有更好臨床效果,對細(xì)胞免疫影響較小,可有效降低顱內(nèi)壓,改善腦部微循環(huán),促進(jìn)腦神經(jīng)功能恢復(fù),提高預(yù)后[3]。但腦出血患者術(shù)后需長時(shí)間臥床休息,加之受激素、脫水藥物使用等因素影響,術(shù)后可能并發(fā)下肢深靜脈血栓(lower extremity deep venous thrombosis,LEDVT)。LEDVT為下肢深靜脈血管內(nèi)的血液出現(xiàn)非正常凝結(jié),患者靜脈發(fā)生堵塞,引起靜脈回流障礙。LEDVT會(huì)造成患肢疼痛、腫脹,出現(xiàn)淺靜脈曲張,若栓子脫落可能發(fā)生肺栓塞,嚴(yán)重可導(dǎo)致患者病情加重,危及身心健康[4-5]。以往研究發(fā)現(xiàn):顱腦腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生率較高,女性、高脂血癥、幕上腫瘤、術(shù)中輸血、肢體腫脹是顱腦腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。另有研究顯示:年齡、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣、氣管切開是急性高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。通過查閱既往文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)關(guān)于重癥腦出血術(shù)后發(fā)生DVT的相關(guān)報(bào)道雖多,但大多停留在影響因素分析層面,未對影響因素模型總體、模型擬合優(yōu)度進(jìn)行評價(jià),且提出的相應(yīng)護(hù)理措施存在一定的不足?；诖?在前人研究基礎(chǔ)上,本研究選取河南省人民醫(yī)院2018年2月至2023年1月重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)收治的713例重癥腦出血患者,進(jìn)一步探討術(shù)后LEDVT發(fā)生的危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)并構(gòu)建模型,進(jìn)而提出預(yù)防性護(hù)理策略,以期為ICU護(hù)士改進(jìn)現(xiàn)有護(hù)理措施,降低此類患者術(shù)后LEDVT發(fā)生率提供理論指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取河南省人民醫(yī)院2018年2月至2023年1月ICU收治的術(shù)后腦出血患者。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國腦出血診治指南》[8]診斷的腦出血患者,并經(jīng)顱腦CT、MRI、數(shù)字減影腦血管造影等檢查確診;②術(shù)后72 h生命體征平穩(wěn);③臨床資料完整;④患者家屬知情并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)有LEDVT發(fā)生或既往3個(gè)月內(nèi)有血栓病史;②患有血液系統(tǒng)疾病,凝血功能障礙;③存在下肢肢體殘疾或下肢功能障礙;④近期曾服用抗凝、抗血小板藥物等抗血栓藥物。本研究經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

本研究基于文獻(xiàn)學(xué)習(xí)法和專家小組討論,篩選19個(gè)潛在的預(yù)測因子進(jìn)行分析。根據(jù)樣本量計(jì)算公式,每個(gè)自變量需5～10例患者,非糖尿病老年手術(shù)患者術(shù)中血糖異常發(fā)生率為28.72%,考慮到資料不全等可能造成的無效評估,計(jì)算10%～20%失訪率,即所需樣本量為364例。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者713例,發(fā)生LEDVT組121例,未發(fā)生LEDVT組592例。

1.2 危險(xiǎn)因素調(diào)查

通過查閱Cochrane Library、PubMed、Embase、web of science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,結(jié)合臨床重癥醫(yī)學(xué)科主任護(hù)師、主任醫(yī)師臨床建議,自設(shè)一般資料調(diào)查表,包括人口學(xué)資料、臨床評估表以及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。人口學(xué)資料包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、受教育程度、既往不良嗜好。臨床評估表包括出血量、入院后臥床時(shí)長、入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)評分、止血藥物是否使用過量、是否嚴(yán)重脫水、是否股靜脈置管、是否長時(shí)間使用血管活性藥物,實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、同型半胱氨酸(homocysteine,Hcy)。

1.3 資料提取方法

有2名研究員從入ICU當(dāng)天的電子病歷系統(tǒng)中提取并記錄,由研究者回顧病例數(shù)據(jù)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)缺失、異常或重復(fù)項(xiàng)時(shí),及時(shí)反饋并進(jìn)行驗(yàn)證,確保評估內(nèi)容的完整性和準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 重癥腦出血患者一般資料

一般資料:男378例,女335例;年齡37～78歲,平均(57.63±8.42)歲;受教育程度為小學(xué)及以下222例,初中386例,高中74例,大學(xué)及以上31例;合并基礎(chǔ)病狀況為高血壓208例,高脂血癥73例,糖尿病90例;出血量為<30 mL者357例,≥30 mL者356例;既往不良嗜好為吸煙178例,酗酒356例;臥床時(shí)長<4周者408例,≥4周者305例;GCS評分為15分者467例,<15分者246例;止血藥物使用過量者200例,嚴(yán)重脫水者131例,股靜脈置管者240例;使用血管活性藥物者260例。

2.2 LEDVT組和未發(fā)生LEDVT組資料比較

兩組性別、基礎(chǔ)疾病(高脂血癥、糖尿病)、受教育程度、PT、PLT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組年齡狀況、是否患有高血壓、出血量狀況、既往不良嗜好(吸煙、酗酒)、臥床時(shí)長狀況、GCS評分狀況、止血藥物是否使用過量、是否嚴(yán)重脫水、是否股靜脈置管、是否使用血管活性藥物、Hcy水平狀況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 LEDVT組和未發(fā)生LEDVT組資料比較

2.3 重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的多因素logistic回歸分析

以重癥腦出血患者術(shù)后是否發(fā)生LEDVT為因變量(否=0,是=1),將單因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值方法,見表2)納入logistic回歸模型,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析,結(jié)果顯示:年齡>60歲、患有高血壓、臥床時(shí)長≥4周、嚴(yán)重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 賦值表

表3 重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的多因素logistic回歸分析

2.4 構(gòu)建重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素logistic回歸模型

將表3多因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素納入回歸方程,得到回歸方程:logit(P)=2.107+3.875X1+6.412X2+3.256X3+2.873X4+2.340X5+3.315X6。式中X1為年齡>60歲,X2為患有高血壓,X3為臥床時(shí)長≥4周,X4為嚴(yán)重脫水,X5為使用血管活性藥物,X6為Hcy水平高。

2.5 logistic回歸模型評價(jià)

模型似然比χ2=82.916,P<0.001,提示模型總體有意義,對模型擬合優(yōu)度效果予以量表評價(jià),-2對數(shù)似然值=146.617,模型Hosmer-Lemesho擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示,χ2=8.513,P=0.702,模型擬合優(yōu)度較好。

3 討論

腦出血的發(fā)生與高血壓、血管老化、不良嗜好等有密切關(guān)系[9-10]。針對性使用血腫清除術(shù)、血腫腔穿刺引流術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)等可有效挽救重癥腦出血患者生命,但患者術(shù)后需長時(shí)間臥床靜養(yǎng),并可能伴有不同程度運(yùn)動(dòng)障礙,影響其正常運(yùn)動(dòng),患者發(fā)生LEDVT的風(fēng)險(xiǎn)較高[11-12]。LEDVT會(huì)影響重癥腦出血患者術(shù)后康復(fù),若栓子脫落,還可能發(fā)生腦梗死、肺栓塞等,威脅患者生命安全[13]。LEDVT發(fā)病隱匿,較早識(shí)別重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素,并采取預(yù)防性策略對減少LEDVT發(fā)生在臨床護(hù)理工作過程中顯得尤為重要。

翟會(huì)民等[14]研究顯示:腫瘤位置、術(shù)后下肢功能障礙、術(shù)中輸血、肢體腫脹、術(shù)后感染、手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間、PT、D-D、TC、TG是顱腦腫瘤患者術(shù)后DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床可結(jié)合上述危險(xiǎn)因素行針對性干預(yù),以改善預(yù)后。本研究logistic多因素回歸分析顯示:年齡>60歲、有高血壓、臥床時(shí)長≥4周、嚴(yán)重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素,提示ICU 護(hù)士要重視年齡>60歲、有高血壓、臥床時(shí)長≥4周、嚴(yán)重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高對重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT風(fēng)險(xiǎn)的影響。分析其原因可能在于以下幾個(gè)方面。(1)年齡>60歲的重癥腦出血患者血液黏度高,且血管內(nèi)膜可能存在一定損傷,易形成LEDVT。有研究發(fā)現(xiàn):年齡≥60歲、臥床時(shí)間≥30 d、術(shù)后應(yīng)用脫水劑、惡性腫瘤和術(shù)后感染是神經(jīng)外科術(shù)后LEDVT發(fā)生的危險(xiǎn)因素[15],本研究結(jié)果年齡這一影響因素與上述報(bào)道相符。(2)重癥腦出血患者多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病,高血壓患者長時(shí)間細(xì)小動(dòng)脈痙攣,會(huì)影響腎臟供血,加快腎素釋放,血小板發(fā)生聚集,血液黏度升高,因此易發(fā)生LEDVT。(3)術(shù)后長時(shí)間臥床會(huì)導(dǎo)致腓腸肌對靜脈擠壓不足,血液流速減緩,且運(yùn)動(dòng)不足,靜脈血驅(qū)動(dòng)力下降,血流速度減慢[16-17],以上因素易誘發(fā)LEDVT的發(fā)生。(4)重癥腦出血患者術(shù)后多接受脫水藥物治療腦水腫,加之多次嘔吐會(huì)失去大量胃液,血液中水分減少,血液濃度升高,處于高凝狀態(tài)。另外,重癥腦出血患者發(fā)生尿崩、高血糖、消化道潰瘍出血等,也會(huì)導(dǎo)致機(jī)體水分減少,血液黏稠度升高,LEDVT風(fēng)險(xiǎn)加大。(5)重癥腦出血患者術(shù)后使用抗生素、甘露醇等藥物治療,會(huì)對血管產(chǎn)生較強(qiáng)刺激,長時(shí)間使用血管活性藥物會(huì)造成損傷血管內(nèi)皮,刺激多種血管活性物質(zhì)的釋放,且血管通透性升高,血小板發(fā)生黏附、聚集,形成血栓。研究顯示:出血部位、出血量、Hcy水平、使用血管活性藥物、臥床時(shí)間較長均是高齡腦出血患者術(shù)后下肢深靜脈血栓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18],可見上述報(bào)道亦證實(shí)了本研究結(jié)果。(6)Hcy會(huì)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞通透功能障礙,血管壁出現(xiàn)脂蛋白、膽固醇沉積,血管舒張因子減少,且高水平Hcy會(huì)間接損傷血管壁,促進(jìn)LEDVT發(fā)生[19],本研究結(jié)果亦證實(shí)了上述結(jié)論。此外,將以上影響因素納入logistic回歸方程,對模型總體、模型擬合優(yōu)度經(jīng)驗(yàn)證后均有統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值,說明該模型總體構(gòu)建有意義,模型擬合優(yōu)度較好。

對重癥腦出血患者,可根據(jù)其術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素,制定有效的預(yù)防性策略,以降低術(shù)后LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),經(jīng)查閱多篇文獻(xiàn),同時(shí)結(jié)合本人ICU多年臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)及體會(huì),特提出以下干預(yù)策略,希望對于同行間交流與學(xué)習(xí)有所幫助,具體如下。(1)對年齡>60歲的重癥腦出血術(shù)后患者,要注意術(shù)后進(jìn)行凝血指標(biāo)檢查,發(fā)現(xiàn)其血液出現(xiàn)高凝狀態(tài),及時(shí)通知醫(yī)生給予有效抗凝治療。另外,給予重癥腦出血術(shù)后患者被動(dòng)床上運(yùn)動(dòng)鍛煉,比如做足踝內(nèi)外翻、背伸、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等,或抬高患者下肢20°～30°,促進(jìn)下肢靜脈遠(yuǎn)端血液向近心端回流,促進(jìn)下肢血液循環(huán),有利于減輕下肢疼痛、腫脹[20]。以上預(yù)防措施可降低LEDVT發(fā)生率。(2)對有高血壓的重癥腦出血術(shù)后患者,要遵醫(yī)囑給予骨折按時(shí)按量服用降壓藥物,同時(shí)注意患者在流質(zhì)飲食的基礎(chǔ)上,食物以低脂、低鹽、高纖維素食物為主,以改善患者營養(yǎng)狀態(tài),提高身體素質(zhì),間接預(yù)防LEDVT的發(fā)生。(3)對臥床時(shí)長≥4周的重癥腦出血術(shù)后患者,日常護(hù)理過程中給予患者多翻身、穿彈力襪,或用彈力繃帶壓迫淺靜脈,促進(jìn)深靜脈血液回流,以促進(jìn)下肢靜脈血液流動(dòng),降低LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。(4)對嚴(yán)重脫水的重癥腦出血術(shù)后患者,要在保證治療效果的前提下,遵醫(yī)囑盡量減少脫水藥物使用,同時(shí)注意患者水電解質(zhì)平衡,做好液體出入量的記錄工作,若有異常,及時(shí)告知值班醫(yī)生并遵醫(yī)囑進(jìn)行有效處置。(5)非必要盡量減少血管活性藥物的使用,若確有需要,建議選擇深靜脈置管這一靜脈通路,以減輕對患者血管的刺激。(6)嚴(yán)密監(jiān)測Hcy水平,對Hcy水平較高者,可遵醫(yī)囑給予葉酸、維生素B6、維生素B12等藥物,降低Hcy水平,進(jìn)而降低患者LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)論

年齡>60歲、有高血壓、臥床時(shí)長≥4周、嚴(yán)重脫水、使用血管活性藥物、Hcy水平高是重癥腦出血患者術(shù)后發(fā)生LEDVT的危險(xiǎn)因素,ICU護(hù)士可根據(jù)其危險(xiǎn)因素制定并實(shí)施預(yù)防性策略,降低重癥腦出血患者術(shù)后LEDVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減少LEDVT發(fā)生。但本研究亦存在以下不足:受本人系統(tǒng)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)掌握欠缺這一因素制約,本研究多因素logistic回歸分析未設(shè)置啞變量,回歸模型的相關(guān)系數(shù)可能受混雜因素影響;受新冠疫情及本人參與抗疫不可抗拒因素影響,本研究期間有過中斷,未做到研究持續(xù)性,樣本再次選取時(shí)可能存在選擇偏移。未來需排除以上因素干擾,以期研究結(jié)果更具有說服力。