小劑量促腎上腺皮質(zhì)激素治療嬰兒痙攣癥療效觀察

呂海燕，張永琴，陳永前

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅蘭州 730000)

嬰兒痙攣癥是嬰幼兒時(shí)期的一種特殊類型的癲癇綜合征，屬難治性癲癇綜合征，發(fā)病年齡大多在3個(gè)月至1歲之間[1-2]，發(fā)病高峰在4～6個(gè)月，嬰兒發(fā)病率為2/100 000～5/100 000，其中約80%為癥狀性，可因各種先天性或獲得性腦損傷引起。本病臨床表現(xiàn)為成串的痙攣發(fā)作，腦電圖提示高度失律及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后[3-5]。1841年West首次對(duì)嬰兒痙攣癥的臨床發(fā)作類型、腦電圖獨(dú)特表現(xiàn)作出描述，后將嬰兒痙攣癥命名為West綜合征。臨床上常規(guī)的抗癲癇藥物對(duì)嬰兒痙攣癥的療效欠佳，而促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)也可用于治療嬰兒痙攣癥[6]。為探討ACTH治療嬰兒痙攣癥的療效，我們對(duì)67例患兒進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年9月我院小兒神經(jīng)科確診的嬰兒痙攣癥患兒67例，其中男42例，女25例；初診42例，再次入院25例(因第一次入院時(shí)我院無(wú)ACTH，我科給予丙戊酸鈉糖漿治療，再次入院后均給予ACTH治療)；年齡3個(gè)月～2歲；出生時(shí)有窒息、缺氧缺血性腦病病史25例，早產(chǎn)10例，多胎2例，顱內(nèi)出血3例，顱內(nèi)感染5例，父母近親結(jié)婚1例，新生兒低血糖病史3例，病因不明18例；起病年齡<3個(gè)月7例，3個(gè)月～1歲 41例，>1歲～2歲19例；發(fā)作表現(xiàn)四肢屈曲、點(diǎn)頭 39例，四肢伸展、頭后仰20例，不對(duì)稱的痙攣發(fā)作8例；4 h 視頻腦電圖檢查表現(xiàn)為發(fā)作間期高度失律、發(fā)作期電壓減低58例，發(fā)作間期陣發(fā)性高度失律9例。67例患兒均行頭顱核磁共振檢查，其中3例有新生兒低血糖的患兒枕區(qū)有軟化灶，2例患兒有腦室旁白質(zhì)軟化，5例患兒有硬膜下少量積液，57例患兒頭顱核磁共振檢查未見(jiàn)明顯異常(其中11例行癲癇基因包檢測(cè)，未見(jiàn)與疾病相關(guān)的致病性突變，余患兒因依從性問(wèn)題未行基因檢測(cè))。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)起病年齡<2歲；(2)發(fā)作形式表現(xiàn)為痙攣發(fā)作、成串發(fā)作；(3)結(jié)合4 h視頻腦電圖檢查、蓋塞爾(Gesell)發(fā)育量表測(cè)試(表1)確診。Gesell發(fā)育量表測(cè)試項(xiàng)目包括大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、適應(yīng)性能力、言語(yǔ)能力、應(yīng)人能力，結(jié)果用發(fā)育商(DQ)表示，測(cè)試結(jié)果顯示67例患兒發(fā)育較正常同齡兒明顯落后。

表1 Gesell發(fā)育量表測(cè)試參考標(biāo)準(zhǔn)

1.3 方法

將67例嬰兒痙攣癥患兒按用藥方案分為觀察組34例和對(duì)照組33例，分別給予小劑量ACTH和丙戊酸鈉糖漿治療。觀察組：ACTH 1 U/(kg·d)+5% GS 250 mL緩慢靜脈滴注，輸注時(shí)間4 h，療程2周(ACTH治療嬰兒痙攣癥目前無(wú)固定療程，我科綜合考慮病人依從性等原因，給予治療2周)，注意監(jiān)測(cè)患兒血壓、血糖及肝腎功能；對(duì)照組：丙戊酸鈉糖漿起始量15 mg/(kg·d)口服，若無(wú)效，則適當(dāng)加量，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度及肝功能。治療2周后比較兩組患兒的臨床療效，治療后2個(gè)月再行Gesell發(fā)育量表測(cè)試。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后痙攣發(fā)作完全緩解，腦電圖的背景及波形基本恢復(fù)正常；有效：治療后痙攣發(fā)作次數(shù)減少≥50%，腦電圖背景表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，但仍?shī)A雜癇樣放電；無(wú)效：治療后痙攣發(fā)作次數(shù)減少<50%，腦電圖背景持續(xù)不正常?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較

觀察組總有效率為79.41%，高于對(duì)照組的45.45%(χ2=8.25，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒臨床療效比較

2.2 兩組患兒治療前后Gesell評(píng)分及發(fā)作次數(shù)比較

全部患兒行Gesell發(fā)育量表測(cè)試，結(jié)果顯示觀察組適應(yīng)性能力好轉(zhuǎn)率為73.53%，高于對(duì)照組的30.30%(χ2=12.54，P<0.05)。兩組患兒治療前后Gesell評(píng)分及發(fā)作次數(shù)比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后Gesell評(píng)分及發(fā)作次數(shù)比較

3 討論

嬰兒痙攣癥是嬰幼兒時(shí)期的一種特殊類型的癲癇綜合征，80%的病因明確，常見(jiàn)原因有遺傳代謝性疾病、腦發(fā)育異常、神經(jīng)皮膚綜合征、圍生期腦損傷等[3]。少數(shù)患兒屬于特發(fā)性、隱源性癲癇。特發(fā)性癲癇與遺傳因素密切相關(guān)，目前發(fā)現(xiàn)數(shù)十種相關(guān)基因，常見(jiàn)的有MAG12、STXBP1、SCN1A、SCN2A、CDKL5、MEF2C、ARX、GRIN2A。隱源性癲癇病因不明確。嬰兒痙攣癥主要臨床表現(xiàn)為一系列痙攣發(fā)作，智力發(fā)育倒退或停滯，非常不利于嬰兒的身心健康成長(zhǎng)，臨床上急需探討有效治療嬰兒痙攣癥的方法。ACTH是目前治療嬰兒痙攣癥的一線用藥[7-9]，但該藥品供應(yīng)相對(duì)短缺。ACTH廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，ACTH作為抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，對(duì)GABA受體發(fā)揮作用，另外，ACTH還可作用于神經(jīng)調(diào)節(jié)因子，刺激神經(jīng)生長(zhǎng)因子RNA/DNA合成，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有直接作用。大劑量ACTH易誘發(fā)高血壓、感染、電解質(zhì)紊亂、肥厚性心肌病等，治療嬰兒痙攣癥與小劑量ACTH療效無(wú)明顯差異[10]。因此，我院給予小劑量ACTH治療嬰兒痙攣癥，以降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

本研究應(yīng)用小劑量ACTH治療過(guò)程中，19例患兒治療3～5 d癥狀完全緩解，復(fù)查腦電圖背景節(jié)律基本恢復(fù)正常，偶有棘波發(fā)放；8例患兒治療10～14 d后癥狀明顯緩解；7例患兒經(jīng)ACTH治療2周無(wú)效，ACTH加量至2 U/(kg·d)繼續(xù)治療2周，抽搐仍無(wú)明顯緩解。治療過(guò)程中給予補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療，全程觀察患兒精神狀態(tài)、皮膚及口唇顏色變化、有無(wú)咳嗽、氣促、腹脹、腹瀉等，監(jiān)測(cè)生命體征、血糖、電解質(zhì)，34例患兒無(wú)血壓、血糖明顯升高，電解質(zhì)無(wú)明顯異常，5例患兒治療過(guò)程中出現(xiàn)劇烈煩躁、哭鬧不安，給予暫停ACTH，哭鬧煩躁好轉(zhuǎn)后繼續(xù)給予輸注，無(wú)不適。

丙戊酸鈉屬于廣譜抗癲癇藥物，抗癲癇作用可能與腦內(nèi)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的濃度升高有關(guān)，隨訪觀察長(zhǎng)期服用該藥可導(dǎo)致肝功能受損、皮疹及癲癇性腦病等的發(fā)生。本研究中33例服用丙戊酸鈉的患兒中有7例因肝損害停藥，故服用丙戊酸鈉需密切監(jiān)測(cè)血藥濃度。

本研究對(duì)ACTH治療有效的患兒出院后給予潑尼松起始量1.5 mg/(kg·d)，緩慢減停，療程2個(gè)月。ACTH或丙戊酸鈉糖漿治療無(wú)效的患兒后期給予托吡酯治療，進(jìn)一步隨訪觀察。近年來(lái)難治性癲癇患兒還可考慮給予生酮飲食治療，生酮飲食是一種高脂、低糖、適量蛋白質(zhì)的特殊的飲食療法，抗癲癇機(jī)制尚不清楚。有報(bào)道對(duì)一線治療失敗的嬰兒痙攣癥生酮飲食的有效率為14%～65%[11-12]，我院暫未開(kāi)展生酮飲食療法。

嬰兒痙攣癥系難治性癲癇，總體預(yù)后不良，部分患兒后期可演變?yōu)槠渌愋偷陌d癇，如Lennox-Gastaut綜合征等[13]。孤獨(dú)癥也與嬰兒痙攣癥有一定關(guān)聯(lián)[14]?？蓮亩喾矫骖A(yù)測(cè)嬰兒痙攣癥預(yù)后，如原發(fā)病對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，不對(duì)稱或一側(cè)性痙攣性發(fā)作，不對(duì)稱性高峰節(jié)律紊亂，治療前EEG明顯異常，成串痙攣發(fā)作之間高峰節(jié)律紊亂背景不恢復(fù)等均提示預(yù)后不良[15-16]。其預(yù)后與病因密切相關(guān)，隱源性相對(duì)于癥狀性嬰兒痙攣癥預(yù)后較好[17]。ACTH治療后臨床癥狀控制良好的患兒，不能作為預(yù)后的判斷標(biāo)準(zhǔn)，需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察。本研究結(jié)果提示，小劑量ACTH治療嬰兒痙攣癥明顯優(yōu)于丙戊酸鈉糖漿，為臨床治療嬰兒痙攣癥提供了參考。