《患者用藥手賬》在系統性紅斑狼瘡患兒藥學服務中的應用

徐曉琳，吳一波，韓彤昕，李彩鳳，王曉玲

(1. 國家兒童醫(yī)學中心，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京 100145；2. 北京大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，北京 100191)

兒童系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)特指在18歲之前發(fā)病的SLE，在我國兒童全身性結締組織病中居第2位，是主要侵犯多系統和多臟器及全身結締組織的一種慢性自身免疫性疾病，具有致殘和致死性[1]。15%～20%的SLE患者，會在兒童期發(fā)病，發(fā)病率逐年增高[2]。相對于成人，兒童患者臨床表現往往更重，除需準確診治外，更為重要的是長期規(guī)范用藥[2-4]。藥師擅長識別和解決藥物治療問題，在減少患兒與藥物治療有關的非期望事件方面能夠發(fā)揮專業(yè)作用[5]。我國公眾普遍缺乏慢性病安全用藥常識和理念，特別是SLE患兒及看護人，由于服藥種數較多、病程長、看護人擔心藥物對兒童生長發(fā)育的影響及教育、經濟等方面原因，存在各種不合理的用藥行為，導致病情遷延反復，是社會醫(yī)療衛(wèi)生成本支出較高的群體[6]。因此，為幫助患兒改善病情，提高患兒的生活質量，對SLE患兒看護人進行科普教育是必要的[2]。本研究以SLE患兒藥物治療管理方案為基礎[7]，編寫出版《患者用藥手賬-風濕免疫分冊》(ISBN 987-7-117-29965-7)[8]，通過干預及分析研究，旨在為相關部門制訂適合兒童特點的慢性病藥學服務標準提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月至2019年5月首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院收治的SLE患兒120例。納入標準：(1)符合美國風濕病學會1997年推薦的兒童SLE診斷標準；(2)年齡5～14歲；(3)監(jiān)護人知情同意，自愿參與調查；(4)需要藥物治療；(5)患兒及看護人精神、記憶力正常，具備基本溝通和理解能力。排除標準：(1)合并其他器質性病變；(2)伴有嚴重肝腎功能不全；(3)伴有明顯智力、聽力和視力損害；(4)未行相關實驗室檢查，數據不完整；(5)未能完成相關調查量表。按隨機數表法分為干預組和對照組各60例，其中，對照組男18例，女42例，年齡5～13(7.89±2.64)歲；干預組男20例，女40例，年齡 5～14(7.95±3.11)歲。兩組患兒性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患兒均給予常規(guī)治療，干預組以《患者用藥手賬》進行科普干預，對照組為常規(guī)健康宣教。本研究在所有患兒看護人均知情情況下完成?！痘颊哂盟幨仲~》為中國藥師協會患者教育委員會組織編寫的《患者用藥手賬-風濕免疫分冊》(ISBN 987-7-117-29965-7)[8]，內容包括風濕免疫疾病介紹、服用藥物可能出現的不良反應及處理方法、藥物相互作用及飲食注意事項、如何進行自我健康管理、每日服藥計劃、日常監(jiān)測指標。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患兒均由醫(yī)師診斷。對照組采用傳統治療模式，醫(yī)師處方相關治療藥物、衛(wèi)生指導、用藥指導并告知復診時間后或出院帶藥即結束就診；在對照組基礎上，干預組增加臨床藥師進行科普教育，內容包括詳細了解用藥史、解釋現行藥物使用計劃、告知正確的藥物使用方法[9-10]、指導看護人《患者用藥手賬》的填寫與使用方法、隨時了解家屬在用藥過程中的顧慮及藥物不良反應、制定后續(xù)隨訪計劃以評估治療方案、根據患兒看護人記錄的手賬內容及時與醫(yī)師討論以調整藥物使用計劃。干預可以在門診或病房進行，但大多數看護人傾向于通過電話或微信告知。兩組均隨訪12個月，干預組患兒看護人將會于每次門診隨訪或專病微信群被提醒及時填寫手賬內容。比較分析兩組患兒治療12月后的效果。

1.2.2 看護人對SLE的認知水平調查 由于兒童的年齡限制及理解力的特殊性，這項調查旨在了解患兒看護人對疾病的認知水平。基于藥師一手經驗，并與治療團隊核心成員討論并提取了看護人關注頻率最多的內容，設計《SLE患兒用藥認知調查問卷》[7]。專家評定問卷內容效度指數為0.928，制訂后對40名看護人進行預調查，Cronbach’s α系數為0.754，1周后抽取其中20名看護人再次調查，重測信度為0.769。KMO值為0.746，Bartlett球型檢驗P<0.01，進行因子分析后，問卷可被分為5個維度，累計方差解釋率為74.01%。10項指標[7]中選擇題的作答，看護人只有勾選或填寫的答案符合患兒全部實際情況，才視為“知曉”；少選、多選、漏填、錯填等均判為“不知曉”。

1.2.3 SLE患兒疾病控制程度評估 參考使用國際標準化用于評估疾病程度的方法SLEDAI(systemic lupus erythematosus disease activity index)，對兒童SLE的活動性評估有較高的敏感性，分數越低，病情控制越好[2，11]。SLEDAI理論總分為105分，共24個項目，每個項目積分不同，相加即為SLEDAI得分。0～4分表示基本無活動，5～9分表示輕度活動，10～14表示中度活動，≥15分表示重度活動。

1.2.4 治療依從性評價 鑒于SLE患兒的特殊性，對治療依從性的調查主要針對看護人。每6個月評估干預組治療依從性，為期12個月。使用Morisky-Green(MG)服藥依從性評價量表進行評估，包括4個條目，評分越高，用藥依從性越高[12-13]。8分為佳，6～7分為一般，≤5分為差。

1.2.5 家庭支持評價 確診12個月后評估兩組看護人家庭關懷知識，由于缺乏專業(yè)的兒童家庭支持評分表，本研究采用適用于成人的家庭關懷指數(family concern index questionnaire，APGAR)問卷(10分制)進行量化評價，根據患兒的實際情況，修改相應的評分問題，分為適應度、合作度、成長度、情感度和親密度5個條目，每個條目代表一項家庭功能。采用3級評分法：“經?！庇?分，“有時”計1分，“很少”計0分。分值越高，說明家庭功能越好。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 患兒看護人對SLE的認知水平

干預前，兩組患兒看護人對SLE的知曉度比較差異無統計學意義(P>0.05)；干預隨訪6、12個月，干預組患兒看護人對SLE知曉度均高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒看護人對SLE的知曉度比較 例(%)

2.2 SLE控制程度、治療依從性、家庭支持度評分比較

干預前，兩組患兒SLEDAI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療6、12個月，干預組SLEDAI評分均低于對照組(P均<0.01)。干預前，兩組患兒看護人的MG評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；隨訪后6、12個月，干預組MG評分均高于對照組(P均<0.01)。干預后，兩組患兒的APGAR得到提高，且干預組APGAR(合作度、成長度、親密度)高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組SLEDAI、MG、APGAR評分比較 分

3 討論

基于實踐，《2020中國SLE指南》提出最新治療原則和目標——早期、個體化治療，最大程度地延緩疾病進展，降低器官損害，實現病情長期持續(xù)緩解，提高患者的生活質量[14]。相對于成人，兒童SLE往往臨床表現更重，腎臟、神經、心血管、血液、呼吸和其他臟器損害更快[2，15]，且目前只能做到有效控制及預防，卻不能根治[15-18]。由于兒童的特殊性，難以理解疾病的含義，治療過程中存在用藥種類多、時間長、依從性差，需要定期評估療效，如果無法做到規(guī)范治療的要求，預后遠比成人差。同時，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，治療過程中存在藥物品種迭代和超說明書用藥問題，更需要專業(yè)的指導；隨著臨床醫(yī)學模式的轉變，醫(yī)患關系也由“主動與被動”轉變?yōu)椤爸笇?、合作、共同參與”[5]。因此，藥師進行科普干預的重要性逐漸顯現出來[13]。目前尚未查閱到相關兒科人群慢性病藥物治療管理科普教育模式的研究資料，本研究中，臨床藥師進行科普干預后疾病控制率和依從性等明顯提高。

本研究對需要口服多種藥物的SLE患兒家長進行科普干預，以提高患兒的服藥依從性、減少藥物不良反應和病情復發(fā)。對于SLE患者，84.6%的疾病病情評分為輕中度范圍[19]，重度患兒更易發(fā)生多系統損害。本研究為了利于觀察，減少其他科室就診治療處置及藥物等干擾，縮小研究對象的差別，對研究對象的納入標準加以限制，排除了合并其他器質性病變和嚴重肝腎功能不全患兒。

古代中國人就有記手賬的習慣，稱作“手簿”，傳至日本后，日本人冠以“手賬”之稱，即“經常帶在身邊，記載心想、要做、怕忘的各種事情的小型記事本”[20]。通過藥師應用《患者用藥手賬》的個體化科普教育，讓患兒和他們的家庭對SLE的基本知識有了初步了解，學會應用激素藥物、免疫抑制藥物及生物制劑[2-3，21]。各種風濕免疫病具有共同的病理特征——免疫性炎癥，如SLE與血管炎的治療思路和具體藥物圍繞著免疫抗炎，基本相同。因此，參考相關文獻[18，20-22]，我院臨床藥師探索并總結出了更適合SLE患兒病情藥物治療管理方案[6]，有助于推廣到其他風濕免疫病，滿足患兒長期個體化的診療需求[23]，從而體現藥師的專業(yè)價值，為患兒健康保駕護航。