運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病病人康復(fù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展

劉彥彥，李雅潔，路寒冰，謝 姣

吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 130021

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種由氣道或肺泡異常（或兩者兼有）所引起的肺部慢性炎癥性疾病，表現(xiàn)為不完全可逆的、持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限，其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，已成為全球第三大死亡原因[1]。我國(guó)60 歲以上人群的患病率達(dá)27%以上，隨著我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)的加重，COPD 造成的疾病負(fù)擔(dān)將不斷增加[2]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)的核心組成部分，已被證明有助于改善病人的身體功能和心理癥狀，有助于提高病人的生活質(zhì)量[3]。因此，本研究旨在系統(tǒng)探討運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在COPD 病人康復(fù)中的應(yīng)用效果及機(jī)制，為COPD 病人的運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供參考。

1 COPD 癥狀對(duì)病人的影響及機(jī)制

COPD 病人最常見(jiàn)的癥狀是呼吸困難（71.4%），其次是咳嗽、帶痰或黏液、喘息、胸悶等，可在夜間、清晨或者白天出現(xiàn)[4]。COPD 本身是一種呼吸系統(tǒng)疾病，但隨著疾病進(jìn)展，COPD 癥狀會(huì)對(duì)病人產(chǎn)生各種影響，包括身體活動(dòng)下降、焦慮抑郁情緒、睡眠質(zhì)量下降、認(rèn)知功能障礙等，對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，特別是在老年病人中[5?6]。

1.1 對(duì)身體活動(dòng)的影響及機(jī)制 Pitta 等[7]使用活動(dòng)監(jiān)測(cè)器對(duì)50 例COPD 病人和25 名健康的老年人進(jìn)行連續(xù)5 d 的活動(dòng)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，COPD 病人表現(xiàn)出較低的步行時(shí)間、站立時(shí)間和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，有著較高的坐著時(shí)間和躺臥時(shí)間，表明COPD 病人日常身體活動(dòng)水平明顯下降。Vorrink 等[8]對(duì)11 項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述同樣表明，與健康受試者相比，COPD 病人的日常身體活動(dòng)的持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度和活動(dòng)計(jì)數(shù)水平較低，表明病人的日常身體活動(dòng)受到COPD 癥狀的顯著影響。原因可能為：COPD 病人通常無(wú)意識(shí)地降低身體活動(dòng)水平，以避免呼吸困難等癥狀；同時(shí)，COPD 病人本身存在的全身炎癥和缺氧也會(huì)導(dǎo)致病人肌肉萎縮和功能障礙，進(jìn)而影響病人的肺功能、運(yùn)動(dòng)能力和身體活動(dòng)[9]；身體活動(dòng)的減少反過(guò)來(lái)加重了COPD 病人的肌肉萎縮和功能障礙，增加了病人的呼吸困難癥狀，進(jìn)一步導(dǎo)致不活動(dòng)的惡性循環(huán)[10]。此外，身體活動(dòng)水平也被證明與病人的運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量以及住院和死亡率等疾病預(yù)后密切相關(guān)[11]。

1.2 對(duì)情緒狀態(tài)的影響及機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)，COPD 病人焦慮和抑郁的患病率分別為40.0% 和24.6%，COPD 病人患焦慮相關(guān)疾病的可能性是非COPD 病人的10 倍，患抑郁癥的可能性是非COPD 病人的4倍，其發(fā)生與COPD 病人的癥狀密切相關(guān)[12]。COPD病人患焦慮相關(guān)疾病的原因可能為：病人過(guò)度通氣導(dǎo)致二氧化碳分壓降低并引起呼吸性堿中毒，從而引起血管收縮和典型的恐慌癥狀，同時(shí)COPD 病人由于肺放氣緩慢和呼吸頻率增加易發(fā)生動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣，增加病人的呼吸負(fù)荷，進(jìn)而加重呼吸困難；在重度COPD病人中，由于肺通氣不足而引起高碳酸血癥，二氧化碳分壓增加可以激活髓質(zhì)化學(xué)感受器和去甲腎上腺素能神經(jīng)元引起恐慌反應(yīng)[13?14]。COPD 與抑郁之間關(guān)聯(lián)尚不完全清楚，其發(fā)生可能與COPD 病人的全身炎癥和氧化損傷生物標(biāo)志物的升高有關(guān)，其中可溶性腫瘤壞死因子受體?1（sTNFR?1）和白細(xì)胞介素?6（IL?6）已被證明與COPD 病人的抑郁發(fā)生率密切相關(guān)；缺氧也可導(dǎo)致COPD 抑郁癥的發(fā)展，動(dòng)脈血氧飽和度低可引起腦室周?chē)踪|(zhì)病變，這些病變存在于抑郁癥病人中[15?16]。此外，健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQOL）受損、呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力下降均可能是COPD 焦慮、抑郁癥狀發(fā)展的基礎(chǔ)，并與COPD 疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。老年人、女性、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低、生活在貧困地區(qū)的病人具有更高的患病率[17]。焦慮、抑郁的發(fā)生會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致病人的HRQOL 受損[18]，對(duì)藥物治療方案和肺康復(fù)的依從性下降[19?20]，急性加重和住院風(fēng)險(xiǎn)增加[21]，醫(yī)療保健利用率和成本增加[22]，與其他危險(xiǎn)因素相互作用導(dǎo)致病人死亡率增加[23]。

1.3 對(duì)睡眠質(zhì)量的影響及機(jī)制 調(diào)查顯示，70%的COPD 病人存在睡眠障礙，包括失眠、入睡困難、夜間頻繁醒來(lái)等，表現(xiàn)為難以啟動(dòng)和維持睡眠，致使病人的總體睡眠效率較低、總睡眠時(shí)間較短，老年人尤其是老年女性的睡眠質(zhì)量相對(duì)更差[24]。其發(fā)生通常與COPD病人咳嗽和呼吸困難等癥狀、肺部過(guò)度充氣、高碳酸血癥以及低氧血癥相關(guān)；還可能與病人睡眠期間中樞呼吸控制、肺力學(xué)和肌肉收縮力的變化有關(guān)，包括氣流阻塞、過(guò)度充氣、呼吸肌功能障礙，對(duì)高碳酸血癥和/或缺氧的通氣反應(yīng)遲鈍等，致使病人氣體交換障礙從而引起通氣不足；此外，COPD 治療藥物的使用及合并焦慮、抑郁等疾病也會(huì)對(duì)病人的睡眠造成影響[25?26]。研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙與COPD 相關(guān)不良健康結(jié)局有關(guān)，睡眠障礙是HRQOL 的主要決定因素，COPD 癥狀控制不佳導(dǎo)致病人睡眠質(zhì)量差，二者共同損害病人的生活質(zhì)量[27]；此外，睡眠障礙還與病人日間體力活動(dòng)減少、焦慮和抑郁癥狀、認(rèn)知功能損害等密切相關(guān)，將會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的COPD 癥狀和更差的健康結(jié)果[28]。

1.4 對(duì)認(rèn)知功能的影響及機(jī)制 研究發(fā)現(xiàn)，COPD 病人認(rèn)知障礙的患病率約為56.7%，是非COPD 病人的4 倍[29]，其發(fā)生與COPD 病人癥狀密切相關(guān)，可由多種因素引起。①由病人肺部通氣不足引起的低氧血癥和高碳酸血癥，使腦組織的氧供減少，并產(chǎn)生大量氧自由基，造成海馬體體積縮小和神經(jīng)元損傷；②COPD 肺部炎癥反應(yīng)的炎性介質(zhì)可以引起全身炎癥反應(yīng)，損害病人的整體認(rèn)知和執(zhí)行功能；③COPD 病人出現(xiàn)的焦慮、抑郁也可以引起前額葉皮層和海馬體的形態(tài)和功能變化。此外，研究發(fā)現(xiàn)，COPD 病人急性加重、年齡大、睡眠質(zhì)量差、吸煙、受教育程度低等均是認(rèn)知障礙發(fā)生的危險(xiǎn)因素[6]。認(rèn)知障礙不僅影響病人的健康狀況和日常生活能力，還會(huì)增加呼吸相關(guān)和全因住院以及死亡等不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[30]。

1.5 對(duì)生活質(zhì)量的影響及機(jī)制 調(diào)查顯示，COPD 病人經(jīng)歷的呼吸道癥狀與HRQOL 的身體和精神部分之間 存 在 顯 著 的 負(fù) 相 關(guān)[31]。Stephenson 等[32?33]研 究 表 明，出現(xiàn)清晨和（或）夜間癥狀的COPD 病人相比沒(méi)有出現(xiàn)癥狀的COPD 病人表現(xiàn)出更差的HRQOL，出現(xiàn)夜間癥狀的COPD 病人更容易出現(xiàn)早上起床困難、睡眠不安、身體活動(dòng)下降等，它們可能共同對(duì)病人的HRQOL 造成損害。Lee 等[34]研究表明，輕度至中度COPD 病人中，年齡、曾吸煙或現(xiàn)在吸煙、受教育程度較低、呼吸道癥狀（咳嗽、痰量、呼吸困難）以及合并充血性心力衰竭、高脂血癥和抑郁癥的種類(lèi)與病人較差的HRQOL 顯著相關(guān)；重度至極重度COPD 病人中，曾吸煙和包括咳痰和呼吸困難在內(nèi)的呼吸道癥狀是HRQOL 惡化相關(guān)的重要因素。此外，COPD 病人日常技術(shù)的使用（日常生活中使用的電子、技術(shù)和機(jī)械設(shè)備）和日常生活活動(dòng)能力的表現(xiàn)也與HRQOL 顯著相關(guān)[35]。HRQOL 的惡化又會(huì)導(dǎo)致COPD 病人癥狀?lèi)夯黾幼≡侯l率，出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，它們之間具有明顯的關(guān)聯(lián)性，與COPD 病人的疾病預(yù)后密切相關(guān)[36]。

2 COPD 病人常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式

2.1 有氧訓(xùn)練 有氧訓(xùn)練又稱(chēng)耐力訓(xùn)練，是指機(jī)體在有氧情況下進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)鍛煉，該訓(xùn)練有助于改善毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)機(jī)體心肺功能，提高運(yùn)動(dòng)耐力[37]。有氧訓(xùn)練又可以進(jìn)一步分為上肢有氧訓(xùn)練和下肢有氧訓(xùn)練，上肢有氧訓(xùn)練訓(xùn)練方式主要是手臂功率自行車(chē)，病人進(jìn)行基線(xiàn)測(cè)試后，通過(guò)搖動(dòng)手臂測(cè)力計(jì)曲柄，類(lèi)似蹬自行車(chē)，達(dá)到上肢有氧訓(xùn)練的目的，有助于改善病人的上肢肌肉力量，增強(qiáng)日常活動(dòng)能力[38]；下肢有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括步行、慢跑、爬樓梯、功率自行車(chē)、游泳等。研究表明，下肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善病人吸氣肌功能，提高病人的心肺功能和運(yùn)動(dòng)耐力，從而改善病人生活質(zhì)量[39]。以大于60%的最大工作速率連續(xù)運(yùn)動(dòng)20～60 min，每周3～5 次，持續(xù)至少8 周，可以最大限度地提高運(yùn)動(dòng)耐力、肌肉力量[40]。

2.2 力量訓(xùn)練 力量訓(xùn)練又稱(chēng)阻力訓(xùn)練，是通過(guò)增加上下肢負(fù)荷增加鍛煉局部肌肉群的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，該訓(xùn)練有助于增加機(jī)體肌肉的體積和力量，提高運(yùn)動(dòng)能力，改善呼吸困難癥狀和生活質(zhì)量[41]。力量訓(xùn)練又可以分為上肢力量訓(xùn)練和下肢力量訓(xùn)練，上肢力量訓(xùn)練可使用彈力帶、沙袋、啞鈴進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練、投擲訓(xùn)練等來(lái)實(shí)現(xiàn)，有助于增加上肢肌肉力量，改善呼吸困難情況和日常活動(dòng)[42]；下肢力量訓(xùn)練主要包括重物阻力訓(xùn)練、跑步機(jī)鍛煉以及使用一些特定的肌力訓(xùn)練器進(jìn)行的訓(xùn)練，有助于增加下肢肌肉力量，改善病人的肺功能，提高生活質(zhì)量[37]。目前推薦以每組進(jìn)行8～12 次重復(fù)，每次1～3組，每周進(jìn)行2 次或3 次訓(xùn)練，至少持續(xù)8 周，訓(xùn)練負(fù)荷以最大重復(fù)次數(shù)（1RM）的60%～70%開(kāi)始，如果個(gè)人能夠耐受，則逐漸增加訓(xùn)練負(fù)荷[40]。由于力量訓(xùn)練需要較少的心肺反應(yīng)，為不能進(jìn)行耐力訓(xùn)練的晚期疾病或存在多種共病的病人提供了可行的選擇[43]。有研究表明，力量訓(xùn)練在改善肌肉代謝和功能方面不如有氧訓(xùn)練，目前多推薦有氧訓(xùn)練聯(lián)合力量訓(xùn)練，以提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果[37]。

2.3 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）HIIT 是一種多次重復(fù)進(jìn)行的短時(shí)間高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，并在其中穿插較低強(qiáng)度或完全靜息間歇的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式[44]。與其他訓(xùn)練方式相比，HIIT 的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)能給機(jī)體帶來(lái)更大的刺激，同時(shí)利用間歇期幫助病人克服對(duì)高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)的不耐受，有利于提高病人對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性。目前主要的HIIT 模式是在跑步機(jī)或自行車(chē)測(cè)力計(jì)中進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，該方式有助于提高病人的心肺功能和運(yùn)動(dòng)能力，從而改善病人的HRQOL。也有少數(shù)研究使用HIIT吸氣和呼氣肌肉訓(xùn)練，該方式有助于改善病人的呼吸肌力和呼吸耐力，改善病人的通氣功能[45]。目前，HIIT尚無(wú)統(tǒng)一的運(yùn)動(dòng)方案，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)負(fù)荷持續(xù)時(shí)間和間歇持續(xù)時(shí)間不等，多推薦根據(jù)病人的自身狀況制定個(gè)性化的訓(xùn)練方案[46]。

3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果及相關(guān)機(jī)制

3.1 改善COPD 病人的呼吸困難癥狀 Karagiannis等[47]對(duì)COPD 病人進(jìn)行了12 周的單獨(dú)阻力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練聯(lián)合耐力訓(xùn)練干預(yù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組病人的COPD 評(píng)估測(cè)試（CAT）評(píng)分均顯著下降（P<0.05），表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善COPD 病人的癥狀和健康狀況。Chen 等[48]對(duì)15 例COPD 病人進(jìn)行為期12 周的耐力訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后耐力訓(xùn)練組病人的呼吸頻率、分鐘通氣量和Borg 呼吸困難評(píng)分顯著下降，深吸氣量顯著增加，吸氣時(shí)間和呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，最大吸氣壓和吸氣流速峰值顯著提高，表明耐力訓(xùn)練有助于改善COPD 病人的通氣需求、運(yùn)動(dòng)耐力、吸氣肌力量和呼吸困難癥狀。發(fā)生機(jī)制可能為：COPD 病人受訓(xùn)練后外周肌肉氧化能力的提高以及無(wú)氧代謝的延遲出現(xiàn)，使氫離子和二氧化碳生成減少，從而減少了對(duì)中樞化學(xué)感受器的刺激，進(jìn)而導(dǎo)致感到呼吸困難以及通氣需求的減少[49]。COPD 病人通氣需求減少主要表現(xiàn)為呼吸頻率降低，它有助于降低吸氣肌縮短的速度，增加呼氣時(shí)間，從而提高病人吸氣肌的動(dòng)態(tài)力量和耐力，減少動(dòng)態(tài)肺過(guò)度充氣（氣體滯留），從而改善病人的呼吸困難癥狀[50]。

3.2 改善COPD 病人肢體肌肉的結(jié)構(gòu)和功能 Li等[51]對(duì)包含30 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，涉及1 317 例COPD病人的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，不同運(yùn)動(dòng)方式即耐力訓(xùn)練（EE）、阻力訓(xùn)練（RE）、耐力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練（CE）均可顯著改善病人的6 min 步行距離，EE 和CE 顯著增加峰值攝氧量，RE 顯著改善了病人的肌肉力量，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于提高穩(wěn)定期COPD 病人的骨骼肌力量和運(yùn)動(dòng)能力。De Brandt 等[52]對(duì)包含70 項(xiàng)研究、2 504 例COPD 病人的系統(tǒng)綜述同樣表明，實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)（有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、HIIT 等）有助于改善COPD 病人的肌肉力量、耐力或質(zhì)量。發(fā)生機(jī)制可能為：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可誘導(dǎo)外周肌纖維大小和類(lèi)型的顯著適應(yīng)，通過(guò)增加股四頭肌內(nèi)所有纖維類(lèi)型的橫截面積和肌肉毛細(xì)血管/纖維的比例，降低Ⅱb 型纖維的比例提高運(yùn)動(dòng)耐力[53]，其中HIIT 被認(rèn)為是改善病人肌肉毛細(xì)血管化最有效的干預(yù)措施[45]；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還通過(guò)上調(diào)胰島素樣生長(zhǎng)因子?1 和成肌分化因子D，下調(diào)肌生長(zhǎng)抑制素和減少蛋白水解促使骨骼肌肥大和再生，從而增加肌肉質(zhì)量和力量[54]；運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還通過(guò)增加氧化酶的活性，改善機(jī)體氧化代謝，進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[55]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通過(guò)以上機(jī)制改善了COPD 病人肢體肌肉的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)而改善病人的身體活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)能力。

3.3 改善COPD 病人的焦慮、抑郁情緒 Duruturk等[56]評(píng)估了健美操和自行車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD 病人的效果，發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)為期6 周的訓(xùn)練，兩組病人的醫(yī)院焦慮、抑郁量表得分均顯著下降（P<0.001），表明健美操和自行車(chē)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善COPD 病人的焦慮、抑郁情緒。白金鳳等[57]探討了不同訓(xùn)練方式（耐力訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、聯(lián)合耐力和力量訓(xùn)練）對(duì)COPD 合并抑郁病人的效果，發(fā)現(xiàn)在連續(xù)訓(xùn)練12 周后，3 組病人的漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)分均顯著下降（P<0.05），且聯(lián)合訓(xùn)練組病人的評(píng)分明顯低于單獨(dú)訓(xùn)練組，表明不同訓(xùn)練方式均能改善COPD 合并抑郁病人的負(fù)性情緒，且耐力及力量訓(xùn)練聯(lián)合具有更好的效果。其機(jī)制可能為：運(yùn)動(dòng)會(huì)引起炎性反應(yīng)，特別是由肌肉收縮引起的全身性IL?6 水平的升高，IL?6 可以通過(guò)刺激其他抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生以及抑制促炎因子的生成產(chǎn)生抗炎環(huán)境，進(jìn)而減少全身炎癥[58]；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還可以通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦?垂體?腎上腺軸[59]、增強(qiáng)線(xiàn)粒體功能[60]、促進(jìn)血清素等神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[61]改善病人的情緒狀態(tài)[62]。“運(yùn)動(dòng)脫敏”（使病人運(yùn)動(dòng)時(shí)暴露于超過(guò)“通?！钡暮粑щy，以增加在安全、監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)對(duì)技能的練習(xí)）方案已被證明有助于改善COPD 病人呼吸困難和焦慮、痛苦等情感反應(yīng)，其機(jī)制可能為：病人通過(guò)對(duì)癥狀的適應(yīng)與應(yīng)對(duì)，降低了預(yù)期呼吸困難增加的焦慮和恐懼，提高了病人對(duì)呼吸困難的耐受性，增加了病人的自我效能感，從而減輕了病人的消極情緒[63]。研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)肺康復(fù)計(jì)劃與行為療法（包括認(rèn)知行為療法、咨詢(xún)、冥想和瑜伽、放松和自我管理練習(xí)）的結(jié)合似乎更有利于改善COPD 病人的呼吸困難、焦慮和抑郁癥狀以及運(yùn)動(dòng)能力[51]。

3.4 改善COPD 病人的主觀睡眠質(zhì)量 Nobeschi等[64]對(duì)30 例中重度COPD 病人進(jìn)行了為期12 周、每周3 次肌肉訓(xùn)練課程（使用健身房特定機(jī)器對(duì)病人進(jìn)行上肢和下肢訓(xùn)練，訓(xùn)練強(qiáng)度逐漸增加），發(fā)現(xiàn)康復(fù)后病人匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）在主觀睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)長(zhǎng)、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠潛伏期和睡眠改變方面有明顯改善（P<0.01），Epworth 嗜睡量表（ESS）得分也顯著改善（P<0.01），表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練課程有助于改善COPD 病 人 的 主 觀 睡 眠 質(zhì) 量。Soler 等[65]對(duì)64 例COPD 病人進(jìn)行8 周運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（下肢和上肢耐力以及力量和柔韌性訓(xùn)練）后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后病人的PSQI 得分顯著下降，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練顯著改善了COPD 病人的主觀睡眠質(zhì)量。然而，最近研究表明，包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的綜合肺康復(fù)計(jì)劃并不能改善COPD 病人使用基于活動(dòng)的睡眠?覺(jué)醒監(jiān)測(cè)（活動(dòng)記錄儀）客觀測(cè)量的睡眠質(zhì)量，如入睡潛伏期（SOL）、入睡后覺(jué)醒分鐘數(shù)（WASO）、總睡眠時(shí)間（TST）、睡眠效率（SE）等[66?67]。

綜上所述，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能有助于改善COPD 病人報(bào)告的主觀睡眠質(zhì)量，但不能改變客觀測(cè)量的睡眠質(zhì)量，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD 病人睡眠質(zhì)量的改善作用仍有待進(jìn)一步探討。其改善睡眠的機(jī)制可能與降低病人全身炎癥因子水平，改善病人呼吸困難癥狀、焦慮及抑郁狀態(tài)，減少動(dòng)態(tài)過(guò)度充氣（在運(yùn)動(dòng)期間隨著呼吸頻率的增加而沒(méi)有足夠的時(shí)間使肺部放氣）等有關(guān)[68]。

3.5 改善COPD 病人的認(rèn) 知功能 Aquino 等[69]對(duì)COPD 病人進(jìn)行4 周的高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練聯(lián)合阻力訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后明顯改善了COPD 病人的長(zhǎng)期記憶、語(yǔ)言流暢性、注意力能力、失用癥和推理能力（P<0.01），且效果優(yōu)于單獨(dú)有氧訓(xùn)練組。Desveaux 等[70]對(duì)包含293 例COPD 病人的7 項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（有氧訓(xùn)練、力量訓(xùn)練等）有助于改善COPD 病人的注意力、語(yǔ)言學(xué)習(xí)、記憶、執(zhí)行功能、視覺(jué)空間功能等認(rèn)知功能。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善COPD 病人認(rèn)知功能的可能機(jī)制為：①運(yùn)動(dòng)可以改善病人的氧化應(yīng)激，減少氧化損傷，從而改善病人的認(rèn)知功能；②運(yùn)動(dòng)還有助于減少慢性炎癥，降低IL?6、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）等炎性介質(zhì)水平，從而提高病人的認(rèn)知功能；③運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，減輕病人的焦慮、抑郁狀態(tài)，從而改善病人的認(rèn)知功能；④運(yùn)動(dòng)本身可以改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，包括減緩灰質(zhì)和白質(zhì)的萎縮、增加海馬體的體積等，從而延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生[6]。

3.6 改善COPD病人的身體活動(dòng)和生活質(zhì)量 De Roos等[71]評(píng)估了為期10 周的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和家庭步行聯(lián)合計(jì)劃與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃對(duì)COPD 病人身體活動(dòng)的有效性，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后與標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療計(jì)劃組相比，干預(yù)組病人的身體活動(dòng)水平顯著增加，慢性呼吸問(wèn)卷(CRQ)總分顯著增加，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和家庭步行計(jì)劃有助于改善COPD病人的身體活動(dòng)水平和生活質(zhì)量。Zambom?Ferraresi等[72]評(píng)估了阻力和耐力聯(lián)合訓(xùn)練與單獨(dú)阻力訓(xùn)練對(duì)COPD 病人的效果，發(fā)現(xiàn)12 周的訓(xùn)練后兩個(gè)訓(xùn)練組的6 min 步行測(cè)試距離均顯著增加，慢性呼吸系統(tǒng)疾病問(wèn)卷(CRDQ)評(píng)分在呼吸困難、疲勞、掌握和情緒功能4個(gè)領(lǐng)域均有顯著改善，表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有助于改善COPD 病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。其原因可能為：COPD 病人的身體活動(dòng)水平、運(yùn)動(dòng)能力與病人的COPD 癥狀和肌肉功能密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)COPD病人癥狀和肌肉功能的改善，提高了病人的身體活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)能力；COPD 病人的生活質(zhì)量與病人癥狀的出現(xiàn)、身體活動(dòng)水平下降、夜間睡眠質(zhì)量差、焦慮及抑郁情緒的出現(xiàn)等密切相關(guān)，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)以上因素的改變進(jìn)一步改善了病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為肺康復(fù)的基石，在改善COPD 病人的癥狀、肢體肌肉、身體活動(dòng)、情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量方面均具有顯著效果，在病人疾病進(jìn)展和健康結(jié)局方面發(fā)揮著重要作用，但其對(duì)睡眠質(zhì)量的改善作用在未來(lái)仍有待進(jìn)一步研究。COPD 不僅影響病人肺部組織的結(jié)構(gòu)和功能，還會(huì)對(duì)病人全身組織器官的結(jié)構(gòu)和功能造成影響，且這些影響相互關(guān)聯(lián)，共同對(duì)病人的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后造成影響。因此，除了關(guān)注COPD 病人的呼吸系統(tǒng)癥狀，還應(yīng)關(guān)注焦慮和抑郁等心理狀態(tài)以及睡眠障礙、認(rèn)知障礙等對(duì)病人的影響，綜合考慮病人的身體、情感和社會(huì)特征，為病人提供全面、個(gè)性化的護(hù)理干預(yù)和最佳的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，以幫助病人建立正確的疾病應(yīng)對(duì)方式，改善疾病預(yù)后。