女性急性心肌梗死病人疲勞研究進(jìn)展

蔣雪梅，鄭芝芬，呂巧萍，陳小芳，俞永美，高 麗，曹 葙

1.湖州師范學(xué)院，浙江 313000；2.浙江省人民醫(yī)院；3.湖州市第一人民醫(yī)院

急性心肌梗死（acute myocardial infarction,AMI）是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，也是冠狀動(dòng)脈疾病最危險(xiǎn)的急性并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量[1]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2021 概要》[2]指出，我國(guó)AMI 住院者逐年增加，出院后早期再發(fā)病率和死亡率較高。AMI 發(fā)病存在性別差異[3]，由于女性的生理特征和發(fā)病因素不同于男性，心血管疾病已成為目前女性死亡的主要原因之一[4]。疲勞是AMI 發(fā)生前后最常見和最復(fù)雜的癥狀，而極度疲勞是造成女性病人身體活動(dòng)受限和情緒低落的主要表現(xiàn)[5]。AMI 疲勞癥狀對(duì)病人的心理、睡眠和日?；顒?dòng)產(chǎn)生了一定的影響，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量和功能能力，并且在臨床中缺乏決策和教育，僅有10%的女性將疲勞視為AMI 潛在癥狀[6?7]。我國(guó)對(duì)女性AMI病人疲勞癥狀關(guān)注較少[8]，為加強(qiáng)對(duì)AMI 疲勞的識(shí)別，本研究對(duì)女性AMI 病人疲勞癥狀的概述、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素和干預(yù)措施進(jìn)行綜述，以期提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)女性AMI 病人疲勞癥狀的重視，為制定護(hù)理管理措施提供參考。

1 概述

1.1 AMI 疲勞的概念 疲勞是一項(xiàng)復(fù)雜的現(xiàn)象，包括多個(gè)維度，且個(gè)體對(duì)疲勞的感知和描述方式不同，因此，疲勞在醫(yī)學(xué)界中沒有標(biāo)準(zhǔn)的定義?！捌凇币辉~的概念最早是由Ream 等[9]于1996 年提出,將疲勞定義為一種主觀的、不愉快的癥狀，它綜合了從疲倦到精疲力竭的全身感覺，干擾了個(gè)人生活能力。疲勞作為AMI 的一項(xiàng)癥狀，研究者開始探索AMI 疲勞對(duì)病人的認(rèn)知、行為和社會(huì)功能的影響。Fink 等[10]對(duì)AMI 疲勞進(jìn)行了一項(xiàng)研究，將AMI 疲勞定義為一種極度缺乏能量的復(fù)雜主觀狀態(tài)，不僅僅是體力消耗或睡眠不足。隨后，Blakeman[11]將AMI 疲勞重新分析，包括5 個(gè)方面內(nèi)容：①為一種令人不愉快的主觀癥狀，并使用某種敘述性的術(shù)語描述，包括虛弱、疲倦、嗜睡、精力不足、認(rèn)知改變和疲勞；②至少發(fā)生在AMI 前24 h；③與基線相比行為上有顯著變化，出現(xiàn)不尋常的壓倒性疲勞；④不易被其他因素所解釋的癥狀；⑤AMI 治療效果不佳，治療后疲勞不會(huì)完全消失。

1.2 疲勞評(píng)估工具

1.2.1 多維疲勞量表（Multidimensional Fatigue Inventory?20，MFI?20）該量表是由Smets 等[12]在1996 年 編制并 用于放療的癌癥病人中，韓秋鳳等[13]對(duì)量表進(jìn)行翻譯和修訂形成中文版MFI?20，量表的測(cè)量目的將有利于識(shí)別某種類型的疲勞風(fēng)險(xiǎn)，提高評(píng)估治療的能力。MFI?20涵蓋了心理疲勞、軀體疲勞和精神疲勞3 個(gè)維度，共20個(gè)條目，其中正向計(jì)分10 個(gè)條目表述疲勞，負(fù)向計(jì)分10 個(gè)條目不表述疲勞，每個(gè)條目計(jì)1～5 分，“完全不符合”計(jì)1 分，“完全符合”計(jì)5 分，得分越高說明疲勞越嚴(yán)重。Cronbach's α 系數(shù)為0.882，該量表的有效性和可靠性較好，在我國(guó)已廣泛運(yùn)用于評(píng)估癌癥和心血管疾病疲勞病人中[8,14]。

1.2.2 修訂版Piper 疲勞量表（Revised Piper Fatigue Scale,RPFS）該量表是由Piper 等[15]于1998 年編制，中文版由So 等[16]于2003 年翻譯，是一種在老年人群中使用的多維性疲勞評(píng)估工具，并在老年心血管疾病疲勞病人中得到了良好的驗(yàn)證和應(yīng)用[17?18]。量表主要包括行為、情感、感覺和認(rèn)知4 個(gè)維度，共22 個(gè)條目，采用Likert 11 級(jí)評(píng)分，0 分為沒有疲勞,1～3 分為輕度疲勞,4～6 分為中度疲勞,7～10 分為重度疲勞，總分為220分，條目均分越高表明疲勞程度越重。Cronbach's α 系數(shù)為0.91，重測(cè)信度為0.98。目前，RPFS 在國(guó)外已用于AMI 疲勞病人中[17]，但我國(guó)多用于血液透析疲乏病人[19]，在未來還需在不同心血管疾病疲勞病人中進(jìn)行驗(yàn)證和調(diào)整。

1.2.3 疲勞量表（Fatigue Scale?14,FS?14）該量表是由Chalder 等[20]于1993 年編制并用于普通正常人群的疲勞評(píng)估。由王天芳等[21]于2000 年翻譯和跨文化修訂形成中文版，主要適用于各人群疲勞的早期診斷，是最常用的疲勞測(cè)量量表，包括軀體和腦力疲勞2 個(gè)維度，共14 個(gè)條目，采用“是”“否”計(jì)分，條目10、13、14反向計(jì)分，總分14 分，得分越高表明疲勞程度越重，Cronbach's α 系數(shù)為0.88～0.90。目前，F(xiàn)S?14 在我國(guó)已運(yùn)用于心血管疾病疲勞病人的篩查當(dāng)中[22]，但評(píng)估維度缺乏心理疲勞的測(cè)量，無法評(píng)估心血管疾病合并抑郁的病人。因此，該量表應(yīng)用在心血管疾病中還需進(jìn)一步優(yōu)化和驗(yàn)證。

1.2.4 艾奧瓦州疲勞量表（Iowa Fatigue Scale,IFS）該量表由Hartz 等[23]于2003 年編制并應(yīng)用于初級(jí)保健病人疲勞嚴(yán)重程度的評(píng)估中，其優(yōu)點(diǎn)是綜合了多種疲勞量表的信息，只采取對(duì)監(jiān)測(cè)和篩查疲勞程度價(jià)值最大的項(xiàng)目，使用少量項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)可靠的測(cè)量。量表分人口統(tǒng)計(jì)信息和疲勞程度評(píng)估兩個(gè)部分，包括認(rèn)知疲勞（4個(gè)問題）、身體疲勞（2 個(gè)問題）、能量率（3 個(gè)問題）和工作輸出（2 個(gè)問題）4 個(gè)子量表，共11 個(gè)問題，采用5 分制評(píng)定疲勞程度，總分越高表明疲勞程度越重，Cron?bach's α 系數(shù)為0.84。但I(xiàn)FS 沒有提供情緒相關(guān)的項(xiàng)目問題，在AMI 疲勞病人中無法評(píng)估心理狀態(tài)。我國(guó)目前沒有將該量表進(jìn)行漢化及運(yùn)用，僅在國(guó)外研究AMI 疲勞病人中進(jìn)行評(píng)估[24]，未來還需在我國(guó)疲勞病人中進(jìn)行檢驗(yàn)和應(yīng)用。

2 AMI 女性病人疲勞發(fā)生現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究表明，女性AMI 病人的疲勞感普遍高于男性，但在臨床中未得到良好的解決和重視，亟須加強(qiáng)關(guān)注并改善。Horne 等[25]對(duì)98 例AMI 后病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，67%的成年女性在AMI 后6～12 個(gè) 月 報(bào) 告 疲 勞，48% 在AMI 后2 年 報(bào) 告 疲 勞，對(duì)AMI 后疲勞的嚴(yán)重程度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，輕度疲勞占34%，中度疲勞占32%，嚴(yán)重疲勞占10%，隨著疲勞程度的增加，將會(huì)不斷加重身體和心理方面的問題，最后導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降。龔莉等[8]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，AMI 疲勞程度通常是隨著時(shí)間的推移而惡化，而女性病人更易發(fā)生疲勞，其主要原因與對(duì)疾病的認(rèn)知和社會(huì)壓力有關(guān)。另外，研究發(fā)現(xiàn)，有27%女性在出現(xiàn)AMI 發(fā)作后1 h 內(nèi)尋求護(hù)理，由于她們對(duì)自己的癥狀缺乏正確的描述，導(dǎo)致幾周內(nèi)疲勞癥狀越加嚴(yán)重[7]。近年來，國(guó)內(nèi)研究學(xué)者開始注重心血管疾病病人的生活質(zhì)量和女性的護(hù)理特征，但還未有對(duì)AMI 性別差異的疲勞癥狀進(jìn)行研究，未來還需進(jìn)一步探索解決疲勞的新方法，使女性AMI 病人疲勞癥狀得到更好的評(píng)估和治療。

3 AMI 女性病人疲勞的影響因素

3.1 抑郁 AMI 發(fā)生前或發(fā)生后通常伴有疲勞癥狀，而疲勞又常合并抑郁，抑郁的主要癥狀是疲勞和精力 不 足。Alsén 等[26]研 究 發(fā) 現(xiàn)，155 例 病 人AMI 發(fā) 生2年后，50%的病人自我報(bào)告疲勞，18%的病人報(bào)告疲勞伴有抑郁癥。與男性相比，更多女性在AMI 后經(jīng)歷抑郁癥，嚴(yán)重影響了女性的生活質(zhì)量[27]。但在Alsén等[28]另一項(xiàng)研究中顯示，AMI 后4 個(gè)月內(nèi)33%的病人雖然出現(xiàn)全身疲勞，但并非存在抑郁癥，這可能與AMI 疲勞持續(xù)時(shí)間和樣本量較小有關(guān)。女性較敏感和細(xì)膩，出現(xiàn)抑郁主要是因AMI 再次入院而擔(dān)心恢復(fù)效果不佳等社會(huì)心理壓力[29]。調(diào)查顯示，不同年齡段的AMI 女性受抑郁癥狀的影響不同，>70 歲女性易出現(xiàn)疲勞和自傷行為[30]。因此，護(hù)士應(yīng)使用抑郁調(diào)查量表在AMI 前后對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，著重關(guān)注女性病人的心理特征，并給予相應(yīng)的疏導(dǎo)和治療，預(yù)防加重疲勞。

3.2 睡眠障礙 睡眠障礙的特征包括失眠、覺醒和睡眠持續(xù)時(shí)間等。AMI 睡眠障礙是女性易忽視的潛在警告信號(hào)，導(dǎo)致病人出現(xiàn)異常疲勞，干擾日常活動(dòng)的能力。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性在AMI 前4 周出現(xiàn)睡眠障礙占48.4%，另外，AMI 后男性死亡率更高，女性常出現(xiàn)抑郁和疲勞[31]。Cole 等[32]研究顯示，絕經(jīng)前后女性在AMI 前常出現(xiàn)睡眠障礙，生活中表現(xiàn)思維和記憶的變化，而白天疲勞與夜間睡眠不足相關(guān)。Johansson 等[33]研究顯示，抑郁和焦慮是加重女性睡眠障礙的主要原因，使身體機(jī)能逐漸降低，繼而出現(xiàn)疲勞癥狀。心內(nèi)科護(hù)士應(yīng)多觀察女性病人的睡眠狀態(tài)，減少焦慮和抑郁，做好睡眠衛(wèi)生的自我護(hù)理宣傳，以改善睡眠質(zhì)量和疲勞。

3.3 疾病感知缺失 疾病感知缺失是個(gè)體對(duì)疾病認(rèn)知的表征，AMI 病人的疾病感知缺失將影響預(yù)后的生活質(zhì)量[34]。疲勞作為AMI 后的主要壓力源，消極的疾病認(rèn)知會(huì)加重病人的心理壓力和疲勞癥狀。Alsén等[28]研究表明，嚴(yán)重的疲勞與有限的個(gè)人控制感和疾病治愈的不確定性有關(guān)。Shiri 等[35]研究顯示，AMI 女性表現(xiàn)出更多的負(fù)面情緒并感知疾病會(huì)有更嚴(yán)重的后果，這種負(fù)面疾病的認(rèn)知將增加她們的疲勞癥狀，但隨著AMI 后疲勞時(shí)間越長(zhǎng)，負(fù)面的疾病認(rèn)知將會(huì)下降。Alsén 等[36]研究顯示，出現(xiàn)疾病感知缺失主要原因與對(duì)AMI 癥狀的理解較少有關(guān)，由于她們很難解釋自己的疲勞癥狀，將這種癥狀視為不可控制的疾病后遺癥。因此，改變女性病人對(duì)AMI 疾病的認(rèn)知，了解自己目前出現(xiàn)的癥狀，對(duì)AMI 疲勞的看法更加積極，可以使其更快重返工作崗位。

3.4 身體活動(dòng)降低 病人身體活動(dòng)的頻率和強(qiáng)度代表了AMI 后疲勞的嚴(yán)重程度。調(diào)查顯示，AMI 女性報(bào)告的不活動(dòng)和久坐時(shí)間比男性多，隨著健康狀況的下降，她們的活動(dòng)能力也隨之下降[37]。研究表明，67%的AMI 女性報(bào)告疲勞，61%出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)量不足，肥胖和文化因素是影響她們不參加運(yùn)動(dòng)的原因[17]。Crane 等[38]研究顯示，60%的女性AMI 病人沒有達(dá)到中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，測(cè)量疲勞得分顯著高于男性，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。缺乏運(yùn)動(dòng)會(huì)加重AMI 疲勞，而疲勞會(huì)影響病人活動(dòng)量。因此，需要進(jìn)一步調(diào)查了解AMI 病人身體活動(dòng)缺乏的原因，尤其是女性，選擇適合她們的運(yùn)動(dòng)方式作為預(yù)防AMI 疲勞的康復(fù)計(jì)劃，降低再次發(fā)生AMI 疲勞的風(fēng)險(xiǎn)。

4 AMI 女性病人疲勞的干預(yù)措施

目前，國(guó)內(nèi)外主要對(duì)AMI 的疲勞現(xiàn)狀和影響因素進(jìn)行研究和探討，在干預(yù)方面的研究較少，藥物治療是臨床中常用的方法，但對(duì)女性效果不佳，副作用大，本研究主要介紹現(xiàn)有的非藥物干預(yù)在AMI 疲勞病人中的應(yīng)用，主要包括心理、中醫(yī)和運(yùn)動(dòng)方面的干預(yù)。

4.1 疾病感知干預(yù) 該干預(yù)措施使用心理學(xué)方法和教育培訓(xùn)方式減輕焦慮，改善疾病的認(rèn)知和預(yù)后功能。Broadbent 等[39]研究顯示，疾病感知缺失干預(yù)3 個(gè)月后改變了AMI 病人的認(rèn)知，提高了重返工作崗位比例。孫志飛等[40]研究顯示，疾病感知缺失干預(yù)改善了AMI病人的心理癥狀和生活質(zhì)量。Bagherian?Sararoudi等[24]研究中使用疾病感知缺失干預(yù)改善AMI 病人疲勞狀態(tài)，對(duì)干預(yù)組進(jìn)行心理教育課程，包括AMI 疾病知識(shí)和AMI 疲勞的生活管理，干預(yù)組和對(duì)照組均發(fā)放有關(guān)AMI 后的健康教育小冊(cè)子，在開課前后2 個(gè)月對(duì)AMI 疲勞病人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，疾病感知缺失干預(yù)能有效控制和預(yù)防AMI 病人的疲勞，改善了對(duì)疾病的認(rèn)知能力和自我管理能力。成功的疾病康復(fù)需要生活方式和疾病認(rèn)知的改變，因此，了解AMI 疲勞和疾病感知缺失之間的關(guān)系以及疾病感知缺失干預(yù)在AMI 病人中的作用可以幫助護(hù)理團(tuán)隊(duì)在病人AMI 后提供更好的護(hù)理。

4.2 芳香療法 芳香療法是一種安全、經(jīng)濟(jì)的替代療法，主要將植物精油或草本精華通過吸入、按摩和足浴的方式緩解癥狀，可以激活邊緣系統(tǒng)，刺激大腦皮層以調(diào)節(jié)個(gè)體的情緒和內(nèi)臟功能[41]，芳香療法在短期內(nèi)能有效緩解病人的身體疲乏癥狀，在國(guó)內(nèi)外廣泛使用[42]，具有改善心血管疾病病人焦慮、睡眠障礙和疲勞的功效，使 病 人 感 到 舒 適 放 松[43?44]。Shirzadegan 等[45]將 枳 殼香氣運(yùn)用在80 例AMI 疲勞病人中，干預(yù)組在氧氣面罩內(nèi)部使用可吸收的貼片吸入3 滴枳殼精油，對(duì)照組使用葵花油作為安慰劑，要求病人吸入香氣20 min，每天2 次，在干預(yù)前30 min 和干預(yù)后15 min、30 min 分別使用MFI?20 評(píng)估病人的疲勞狀態(tài)，結(jié)果顯示，干預(yù)組疲勞癥狀顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。但由于該研究干預(yù)周期較短，使用后可能無法持續(xù)緩解AMI 病人的疲勞狀態(tài)，還需擴(kuò)大樣本量探索芳香療法的長(zhǎng)期影響。

4.3 高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練（HIIT）HIIT 是重復(fù)30～300 s的有氧運(yùn)動(dòng)（慢跑、打太極拳和跳健身操等），強(qiáng)度范圍為最大攝入量的85%～100%，恢復(fù)期間穿插相等時(shí)間的另一種運(yùn)動(dòng)形式。心血管疾病病人應(yīng)加強(qiáng)中等強(qiáng)度以上的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)時(shí)間和鍛煉的選擇要適合病人的體力活動(dòng)能力[46]。研究顯示，HIIT 可改善AMI 病人的生活質(zhì)量和心肺功能，并且是相對(duì)安全的運(yùn)動(dòng)方式[47]。Choi 等[48]對(duì)AMI 病 人 開 展 了 一 項(xiàng)HIIT 的 前 瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃包括10 min 伸展運(yùn) 動(dòng)、5 min 的 熱 身、28 min 的 運(yùn) 動(dòng) 鍛 煉 和5 min 的 放松，共48 min；對(duì)照組參加傳統(tǒng)的中等強(qiáng)度持續(xù)訓(xùn)練，兩組均持續(xù)9～10 周；結(jié)果顯示，HIIT 與傳統(tǒng)訓(xùn)練相比更能改善AMI 病人的抑郁和疲勞癥狀。但此研究樣本量較少，女性病人只占10%，未來還需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)HIIT 對(duì)AMI 病人疲勞的效果。

5 小結(jié)

AMI 疲勞癥狀在女性病人中普遍存在，心理因素、睡眠障礙、疾病感知缺失和身體活動(dòng)減少是影響女性進(jìn)行日?；顒?dòng)的主要原因，但在臨床護(hù)理中未得到足夠的重視。由于國(guó)內(nèi)外研究中還缺乏針對(duì)AMI 女性疲勞調(diào)查和干預(yù)的研究，非藥物治療方法可能僅適用于部分女性病人，在未來的研究中還需注意以下問題：①現(xiàn)有研究樣本量較少，男女基線不均，代表性不強(qiáng)，未來還需擴(kuò)大研究規(guī)模，使研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)；②心血管疾病的癥狀和發(fā)病因素在性別中存在差異，研究中應(yīng)著重關(guān)注男女之間不同的護(hù)理問題；③臨床中應(yīng)使用疲勞量表對(duì)病人AMI 發(fā)生前后進(jìn)行評(píng)估，早期篩查出疲勞的影響因素；④疲勞在女性AMI 病人中難以區(qū)分和識(shí)別，應(yīng)對(duì)AMI 前后出現(xiàn)的疲勞與健康女性疲勞癥狀進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)她們之間的差異和相似之處，以便更好地區(qū)分疲勞的類型；⑤明確AMI 疲勞的特征及與其他疾病的疲勞差異，制定具有針對(duì)性的干預(yù)措施并在女性病人中加以運(yùn)用和評(píng)估。AMI 疲勞應(yīng)作為護(hù)理人員重點(diǎn)關(guān)注的癥狀，未來可結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)行護(hù)理上的探索，積極發(fā)現(xiàn)新的干預(yù)措施并開展適合我國(guó)AMI 疲勞病人的護(hù)理干預(yù)研究。