慢性腎臟病病人飲食與營養(yǎng)評估工具的研究進(jìn)展

程曉佩，于文永

1.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的全球平均發(fā)生率約為14.3%[1]，我國人群發(fā)生率約為10.8%[2]。腎臟的損傷是不可逆的，當(dāng)慢性腎臟病進(jìn)展為終末期腎病時(shí)，病人必須接受腎臟替代治療以維持生命。但因移植腎源的稀缺，目前大多數(shù)終末期腎病病人治療的方式以血液透析和腹膜透析為主。營養(yǎng)不良是慢性腎臟病常見的并發(fā)癥，我國慢性腎臟病病人中22.5%～58.5%存在營養(yǎng)不良[3]。長期營養(yǎng)不良嚴(yán)重影響著疾病的預(yù)后和病人的生命質(zhì)量。飲食治療是改善病人營養(yǎng)不良的重要方法。因此，適時(shí)監(jiān)測并調(diào)整病人的飲食結(jié)構(gòu)、準(zhǔn)確評估其營養(yǎng)狀態(tài)，對延緩病人病情進(jìn)展、預(yù)防并發(fā)癥、改善病人預(yù)后、提高其生命質(zhì)量有重要意義?，F(xiàn)對國內(nèi)外慢性腎臟病病人飲食與營養(yǎng)評估工具的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)護(hù)人員選擇有針對性的評估工具提供依據(jù)。

1 慢性腎臟病病人飲食評估工具

1.1 綜合性飲食評估工具

1.1.1 腎臟病飲食依從態(tài)度和行為量表 1998 年，Rushe 等[4]為評估腎臟病病人對飲食建議的依從性，研制了腎臟病飲食依從性量表，包含2 個(gè)子量表：①腎臟病飲食依從態(tài)度量表（RAAQ）；②腎臟病飲食依從行為量表（RABQ）。評分越高，說明病人飲食依從性越好。RAAQ 由社會限制態(tài)度、自理態(tài)度、健康態(tài)度及接受態(tài)度4 個(gè)維度、26 個(gè)條目組成，各維度的Cronbach's α系數(shù)為0.56～0.80。RABQ 由液體限制依從行為、攝鹽依從行為、攝鉀依從行為、自我護(hù)理依從行為以及面對困難依從行為5 個(gè)維度、25 個(gè)條目組成，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.68～0.88。

1.1.2 血液透析病人飲食和液體自我管理行為問卷問卷由王愛平等[5-6]研制，包括液體和離子限制行為、飲食管理行為、運(yùn)動(dòng)愛好行為、一般狀態(tài)和社會心理行為4 個(gè)維度,共25 個(gè)條目。問卷采用Likert 4 級評分法,從“從不這樣”到“總是這樣”計(jì)1～4 分，得分越高說明病人的自我管理行為越好。該問卷的Cronbach's α系數(shù)為0.814，液體和離子限制行為維度的Cronbach's α系數(shù)為0.821，飲食管理行為維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.783。

1.1.3 維持性血液透析病人飲食依從性調(diào)查表 林哲等[7]為了解維持性血液透析病人的飲食依從性現(xiàn)狀及相關(guān)因素，自制問卷對63 例維持性血液透析病人飲食依從性進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括血鉀、血磷、每天增加的體重、水果控制、鹽控制、高脂食物控制等。但研究者僅對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，未提及問卷的信效度，因此，該問卷在作為飲食評估工具時(shí)，可靠性仍需進(jìn)一步證實(shí)。由關(guān)云等[8]自制，調(diào)查影響維持性血液透析病人飲食依從性的相關(guān)因素,并制定護(hù)理對策。調(diào)查內(nèi)容包括透析間期體重、水控制、鹽控制、高脂食物控制、含鉀食物控制、血磷食物控制等。研究者對52 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，對結(jié)果進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)描述，未提及問卷的信效度。

1.1.4 終末期腎病維持性血液透析病人治療依從性量表 2013 年，張艷等[9]為評定我國終末期腎病維持性血液透析病人的治療依從行為，依據(jù)人本主義理論編制了23 個(gè)條目的治療依從性量表。包含飲食依從性、液體攝入依從性、用藥依從性、透析方案依從性4 個(gè)分量表。其中，飲食依從性分量表有8 個(gè)條目，采用Likert 5 級評分法, 從“從不這樣”到“總是這樣”計(jì)1～5 分，評分越高說明病人的飲食依從性越好。飲食依從性分量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.819，重測信度為0.887。研究者對302 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，研究結(jié)果表明，該量表的效度和信度良好，可作為終末期腎病維持性血液透析病人飲食依從性的評估工具。

1.1.5 終末期腎臟病病人飲食知識和依從性問卷為了解血液透析病人對腎病飲食的知曉率和依從性情況，張倩倩[10]以格林模式為理論依據(jù)自制問卷。該問卷包括3 部分：①病人一般資料；②飲食知識問卷；③飲食依從性問卷。飲食知識問卷包括飲食原則、飲食相關(guān)知識、食物種類選擇、飲食相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)知識4個(gè)部分、13 個(gè)條目?；卮鹫_計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，總分0～13 分。得分越高，說明病人的飲食知識水平越高。飲食依從性問卷包括合理飲食依從、主動(dòng)尋求建議依從2 個(gè)維度、13 個(gè)條目。采用5 級評分法,從“從不這樣”到“完全這樣”計(jì)1～5 分，總分13～65 分。得分越高，說明病人的飲食依從性越好。研究者對36 例血液透析病人進(jìn)行預(yù)測試，問卷的信度分別為0.866 和0.885，效度良好。

1.1.6 腹膜透析病人飲食知識問卷 陳婕[11]為評價(jià)腹膜透析病人對飲食的認(rèn)知情況，在借鑒前人已發(fā)表文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，自制了腹膜透析病人飲食知識問卷。該問卷包括飲食基本標(biāo)準(zhǔn)、蛋白質(zhì)攝入、熱量攝入、容量管理、限鹽、限磷、控鉀7 個(gè)部分，共19 個(gè)條目?；卮鹫_計(jì)1 分，否則計(jì)0 分，總分0～19 分。得分越高，說明病人的飲食知識水平越高。研究者對112 例腹膜透析病人進(jìn)行調(diào)查，研究表明，腹膜透析病人飲食知識水平偏低。問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.819。

1.2 單一營養(yǎng)成分飲食評估工具

1.2.1 Maroni 和Boaz 公式估算蛋白質(zhì)和磷攝入量1985 年，Maroni 等[12]對19 例 腎 病 病 人 的 蛋 白 質(zhì) 攝 入量進(jìn)行研究，推算出Maroni 公式，用來估算慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入量。1996 年，Boaz 等[13]對104 例腎病病人的磷攝入量進(jìn)行研究，推算出Boaz 公式，用來估算慢性腎臟病病人磷攝入量。2018 年，施萬英等[14]為探索Maroni 公式和Boaz 公式是否適合我國慢性腎臟病病人，對110 例住院病人進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果表明，我國大部分慢性腎臟病病人能按腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南（K/DOQI）推薦量合理控制飲食；Maroni 公式可能不適合評估我國慢性腎臟病病人蛋白質(zhì)攝入量, 而Boaz公式適合評估我國慢性腎臟病病人磷攝入量。但因該研究樣本量較少，結(jié)果仍需進(jìn)一步證實(shí)。

1.2.2 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常病人知識行為測評問卷 由施月仙等[15]自制，對慢性腎臟病病人磷和鈣相關(guān)知識的認(rèn)知、態(tài)度和依從行為進(jìn)行調(diào)查。該問卷包含疾病知識、飲食知識、服藥知識、治療依從性及態(tài)度5 個(gè)維度，共47 個(gè)條目，問卷最后另設(shè)3 個(gè)開放性條目。相關(guān)知識領(lǐng)域回答正確計(jì)2 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分；治療依從性及態(tài)度領(lǐng)域采用5 級評分法,分別計(jì)1～5 分；開放性問題不計(jì)分。問卷總分為24～166 分。評分越高，說明病人的相關(guān)知識水平越高，依從性和態(tài)度越好。問卷每個(gè)維度的Cronbach's α 系數(shù)分別為0.83，0.58，0.75，0.69，0.85。研究者對173 例慢性腎臟病病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，該問卷可作為臨床評價(jià)慢性腎臟病病人磷和鈣相關(guān)知識和治療行為科學(xué)、可靠的評價(jià)工具。

1.2.3 慢性腎臟病低蛋白飲食問卷 2013 年，姜立經(jīng)[16]自制了信效度良好的低蛋白飲食知信行問卷，對159 例 1～4 期慢性腎臟病病人進(jìn)行了低蛋白飲食的知識、態(tài)度、行為調(diào)查。問卷包含32 個(gè)條目，回答正確計(jì)10 分，錯(cuò)誤計(jì)0 分。結(jié)果表明，慢性腎臟病病人的低蛋白飲食態(tài)度比較積極，但知曉率和行為不容樂觀。2020 年，張家秀等[17]為了解3～5 期慢性腎臟病病人對低蛋白飲食的認(rèn)知現(xiàn)狀，自行設(shè)計(jì)了3～5 期慢性腎臟病低蛋白飲食認(rèn)知量表，并在150 例病人中進(jìn)行驗(yàn)證，得到問卷Cronbach's α 系數(shù)為0.606。

2 慢性腎臟病病人營養(yǎng)狀態(tài)評估工具

2.1 主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）由Detsty 等[18]于1987 年開發(fā)。該量表包含病人近期體重改變、飲食改變、胃腸道癥狀、活動(dòng)能力改變、應(yīng)激反應(yīng)和肌肉消耗6 個(gè)指標(biāo)，結(jié)果分為營養(yǎng)良好（A）、輕中度營養(yǎng)不良（B）、重度營養(yǎng)不良（C）3 個(gè)等級。該量表重測信度為0.78。1999 年，陳香美等[19]對23 例腹膜透析病人進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果表明，SGA 營養(yǎng)評估法可以客觀、準(zhǔn)確地評估腹膜透析病人的營養(yǎng)狀態(tài)。2020 年，K/DOQI 指南[20]推薦使用SGA 為5 期慢性腎臟病病人進(jìn)行營養(yǎng)評估。

2.2 營養(yǎng)不良-炎癥評分（MIS）2001年，Kalantar-Zadeh等[21]在 SGA 的基礎(chǔ)上，研制了MIS 量表。該量表包含10 個(gè)指標(biāo)，其中病人的相關(guān)病史5 項(xiàng)：近3～6 個(gè)月體重變化、膳食攝入、胃腸道癥狀、身體活動(dòng)功能、并發(fā)癥(包含透析年限)；體格檢查5 項(xiàng)：脂肪儲量或皮脂減少、肌肉消耗、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、血清清蛋白、血清總鐵結(jié)合力或血清轉(zhuǎn)鐵蛋白。MIS 總分為0～30 分。0 分為營養(yǎng)正常，1～9 分為輕度營養(yǎng)不良，10～18 分為中度營養(yǎng)不良，＞18 分為重度營養(yǎng)不良。2012 年，王文龍等[22]對124 例長期規(guī)律透析病人跟蹤隨訪1 年，結(jié)果證實(shí)，MIS 對營養(yǎng)狀況的評估更客觀，可作為預(yù)測維持性血液透析病人首次住院營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評價(jià)方法。2020年，K/DOQI 指南推薦使用MIS 對維持性血液透析病人或腎移植受者進(jìn)行營養(yǎng)評估[23]。

2.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（NRS-2002）該工具于2002 年在歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會會議上推出[24]，包含兩部分：①初篩共有4 個(gè)問題,只要有1 項(xiàng)回答為“是”，則進(jìn)入最終篩查；如果所有問題均回答為“否”，則應(yīng)每周重復(fù)篩查；②最終篩查表包含疾病嚴(yán)重程度（1～3 分）、營養(yǎng)狀態(tài)受損（0～3 分）和年齡3 項(xiàng)內(nèi)容,如果總評分≥3 分，說明病人存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療。陳偉等[25]為驗(yàn)證營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是否適用于我國住院病人，對153 例新住院病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，應(yīng)用NRS-2002 來評定我國住院病人是完全可行的。NRS-2002 的開發(fā)有著循證醫(yī)學(xué)的支持，又因其具有簡便、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為臨床上應(yīng)用最廣泛的營養(yǎng)篩查工具之一[26]。

2.4 維持性血液透析病人營養(yǎng)知信行問卷 由許遠(yuǎn)[27]依據(jù)知信行理論自行設(shè)計(jì)，對維持性血液透析病人營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為進(jìn)行調(diào)查。問卷包含29 個(gè)條目。研究者對214 例維持性血液透析病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果表明，維持性血液透析病人對營養(yǎng)的認(rèn)知和依從行為得分較低，但對營養(yǎng)的態(tài)度和信念較積極。問卷的Cronbach's α 系數(shù)為0.853，重測信度為0.880，因此該問卷可作為血液透析病人營養(yǎng)知信行的評估工具。

2.5 生物電阻抗分析法（BIA）生物電阻抗分析是一種通過機(jī)體微小電流變化來評價(jià)人體各成分組成的檢查方法，可測定維持性病人的瘦體重、脂肪含量及總體水的含量和分布情況[28]。因其測量費(fèi)用較高，尚未在臨床上廣泛使用。

3 小結(jié)

近年來，隨著“生活方式醫(yī)學(xué)”的呼吁，腎病飲食和營養(yǎng)治療得到越來越多醫(yī)務(wù)研究者的重視[29-30]。但是，目前腎病病人的飲食評估工具大多是研究者自行研發(fā)，且多數(shù)適用于血液透析病人，而針對非透析病人的飲食評估工具相當(dāng)缺乏。飲食評估維度主要集中在認(rèn)知和依從性方面，且多為綜合性問卷，單一營養(yǎng)成分的飲食問卷也較缺乏。全面均衡飲食是維持良好營養(yǎng)狀態(tài)的基礎(chǔ)[31-32]，后續(xù)仍需不斷探索和研發(fā)全面、有針對性的飲食評估工具，調(diào)整病人膳食結(jié)構(gòu)，滿足機(jī)體營養(yǎng)需要，以期減輕病人腎臟負(fù)擔(dān)，延緩病情進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。