連續(xù)靜脈采血時手套消毒的研究進展

周 艷，商臨萍

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

世界衛(wèi)生組織（WHO)在2009 年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織醫(yī)療機構手衛(wèi)生指南》中指出戴手套的指征為：當可能接觸血液或其他有潛在傳染性的物質(zhì)、黏膜和非完整皮膚時，應戴手套[1]。在接觸病人前后、戴手套前、脫手套后均應進行手衛(wèi)生，不恰當?shù)氖痔资褂檬侵冈跊]有指征的情況下戴手套，以及繼續(xù)戴應脫掉的手套。手套的使用不當會影響醫(yī)務人員手部衛(wèi)生依從性，病人和醫(yī)務人員面臨定植和感染病原微生物的風險[2]。盡管指南中強調(diào)一次性手套單次使用后應摘除以避免不恰當?shù)氖褂?，但在臨床一些特殊情境中是不切實際的。在醫(yī)院采血窗口，等待抽血病人嚴重超負荷，醫(yī)務人員人手不足，工作負荷過重，大部分情況是很長時間也未必能更換手套，不規(guī)范的操作極有可能引起交叉?zhèn)鞑?，造成醫(yī)院感染。若按照標準，一人一更換，則醫(yī)院的人力成本、資源成本、時間成本都是極大的負擔，與更換手套相比，對手套消毒所需要的時間和資源更少，可能是一種可以探索的方法[3]。手套消毒已經(jīng)得到了一些國家指導方針的認可，國內(nèi)《WS/T 661-2020靜脈血液標本采集指南》指出如果條件不允許，至少在完成每位病人血液標本采集后使用速干手消毒劑進行消毒；美國疾病控制和預防中心（CDC）為了應對新型冠狀病毒感染（COVID-19）流行期間個人防護裝備極其短缺問題，也提出了在病人或任務之間使用一次性手套，在戴手套的手上進行手衛(wèi)生（不脫手套）。德國科學醫(yī)學會協(xié)會（AWMF）[4]表明，在保證工作流程的前提下，可以對手套進行消毒。因此，常規(guī)情況下在保證符合手衛(wèi)生技術規(guī)范的前提下，為提高工作效率要考慮以下幾個問題：①常規(guī)情況下是否可以對手套消毒；②手套能夠接受幾次消毒；③更換手套時是否需要進行手衛(wèi)生。

1 常規(guī)情況下是否可以對手套消毒

依據(jù)一次性使用醫(yī)用手套標準分析消毒液是否會影響手套的性質(zhì)，探討消毒液消毒手套的效果，進而回答“手套是否可以消毒”這個問題。

1.1 消毒液對手套性質(zhì)的影響

1.1.1 物理性能 扯斷力和拉伸長率是一次性醫(yī)用手套的重要性能指標[5]。橡膠手套在老化前的拉伸扯斷力應不低于7 N，最小伸長率為500%，手套拉伸強度變化小于40%，在可接受范圍內(nèi)[6]。部分研究表明，絕大多數(shù)手套/消毒劑組合的拉伸強度和伸長率均在可接納范圍內(nèi),隨著消毒液消毒手套的次數(shù)增加，手套的拉伸強度會降低。Gao 等[7]在研究中使用含乙醇和含異丙醇的消毒劑依次作用于乳膠手套和丁腈手套，丁腈手套和乳膠手套在暴露于乙醇長達 2 h 后沒有明顯的重量或厚度變化，也無材料降解現(xiàn)象。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過6 次消毒后，兩種手套的物理性能依舊穩(wěn)定，所有測試手套的拉伸強度＞26 MPa（標準值為＞21 MPa)，伸長率＞500%；且研究發(fā)現(xiàn)，乳膠手套比丁腈手套性質(zhì)穩(wěn)定。可能是因為極性化學物質(zhì)傾向于溶解極性聚合物，乙醇極性略高于異丙醇，而丁腈手套比乳膠手套更具極性，因此消毒液會對乳膠手套的影響較小。Phalen 等[8]研究了3 種品牌的乳膠手套、3 種丁腈手套被反復使用含乙醇的洗手液、稀釋的漂白劑或肥皂水消毒后的變化，發(fā)現(xiàn)使用6種含乙醇消毒劑、10次稀釋漂白水或肥皂水后，橡膠手套的物理性能依舊完好。而丁腈手套只能接受5 次含乙醇消毒劑，并且在使用稀釋漂白劑或肥皂水的情況下物理性能不穩(wěn)定，拉伸強度顯著變化。因此，不推薦應用漂白劑或肥皂水作用于丁腈手套。

1.1.2 滲透性 滲透是指氣體或水蒸氣從高濃度區(qū)進入表面，通過向材料的擴散，又從低濃度區(qū)的另一表面解析。引起手套滲透的原因有兩方面，一方面為手套本身缺陷存在的肉眼不可見的超細微孔，另一方面是受到外界的影響，比如機械摩擦、消毒劑的作用。乙醇作用于手套本身容易引起滲透，能在10 min 內(nèi)滲透到任何材質(zhì)的手套內(nèi)[9]，且手套與乙醇作用一定時間后，容易造成手套材質(zhì)退化。這種現(xiàn)象會隨著溫度的變化而發(fā)生改變，掃描電子顯微鏡顯示，乙醇處理過的橡膠手套在15 min 內(nèi)能發(fā)現(xiàn)明顯變化[10]。碘伏、氯己定醇、快速手消毒液及異丙醇與乳膠、丁腈材質(zhì)的一次性醫(yī)用手套接觸40～120 min 后，其滲透性明顯增加[11]。但消毒手套僅需30 s，所以不會影響手套短時間的使用。臨床上并未檢測出由于消毒手套而引起的相關損傷，導致出現(xiàn)損傷的原因可能是戴手套進行操作時的機械摩擦導致穿孔。但這種概率也是極小的[12]。因此，可認為手套/消毒劑組合短時間內(nèi)可防止?jié)B透。

1.1.3 不透水性 手套的不透水性（泄漏率）因不同作用時間、手套材質(zhì)、手部位而異，在時間閾值以內(nèi)，消毒劑對手套的影響無統(tǒng)計學意義。Shless 等[13]針對乳膠手套和丁腈手套做了透水測試，研究人員將含乙醇消毒液涂在5 個品牌的乳膠手套和丁腈手套上，揉搓并烘干，然后在手套中注入不確定數(shù)量的水來檢查是否有泄漏。在使用30 次含乙醇消毒液后，所有品牌的手套均無泄漏，手套的完整性可以在超過6 次消毒循環(huán)后保持得很好。這項試驗僅基于標準情況模擬，未考慮真實臨床情景。國內(nèi)依據(jù)實際臨床環(huán)境進行試驗，泄漏率可能會隨著操作時間的延長而增加。樊秋花[14]將含乙醇消毒液運用于乳膠手套，測得連續(xù)使用5 人次、10 人次、15 人次手套泄漏率分別為10.6%、13.3%、19.4%。盧春娟等[3]試驗證明，乳膠手套泄漏率為7.9%，丁腈手套的泄漏率最低，為0.9%。丁腈手套的安全范圍為5～10 次，乳膠手套的安全范圍為3～5 次。指尖泄露最為常見[14-15]，拇指，示指，指尖連接處泄露也常見。盡管各種消毒劑作用在不同手套效果不一致，不同手套在操作10 次后的泄漏率與未進行操作的手套大致一樣[9]。

1.2 手套消毒效果 多項研究表明，戴手套的滅菌效果與裸手的滅菌效果一致。Newsom 等[16]通過對15 名志愿者進行測試，志愿者們一只手戴著標準的外科醫(yī)生乳膠手套，另一只手赤裸著。兩只手消毒后浸入含有大腸桿菌的培養(yǎng)基中進行細菌計數(shù)，用肥皂水清洗后再次進行細菌計數(shù)，13 名受試者手套的指尖幾乎沒有發(fā)現(xiàn)細菌，而手上細菌平均值為103cfu/cm2，提示手套比手更容易被肥皂去污。張菊等[17]將試驗對象分為直接衛(wèi)生手消毒法、戴手套+衛(wèi)生手消毒法、換手套+衛(wèi)生手消毒3 組，結(jié)果顯示，3 組消毒合格率均為100%，手套表面的消毒效果與常規(guī)的手衛(wèi)生消毒效果一致。饒思友等[18]在比較戴手套與裸手操作后的消毒效果，結(jié)果顯示采血操作時手套外表消毒與不戴手套直接手部消毒后的效果相當。徐蓉等[19]模擬醫(yī)務人員戴乳膠手套被多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-AB）污染后進行衛(wèi)生手消毒的效果,監(jiān)測結(jié)果表明快速手消毒液搓揉法同樣可以有效清除手部乳膠手套上的MDR-AB。戴手套可有效避免大腸桿菌[20]、銅綠假單胞桿菌[20]污染。即使是戴著穿孔的手套也可以用含乙醇溶液進行有效消毒。根據(jù)標準預防的原則，戴手套消毒是一種更優(yōu)的方式。消毒效果見表1。

同樣，手套消毒不僅能夠有效殺滅細菌，對病毒和艱難梭菌孢子的消毒效果也同裸手消毒相似[8,25]。有限次的消毒液對手套性質(zhì)并未產(chǎn)生較大影響，且戴手套的消毒效果與未戴手套的消毒效果一致，可考慮采用手套消毒進行手衛(wèi)生。

2 手套能接受幾次消毒

目前，國內(nèi)多數(shù)認為10 次是消毒次數(shù)的閾值，美國CDC 發(fā)表了含乙醇消毒液最多能消毒6 次手套的指南，最多消毒次數(shù)不僅與消毒液種類相關，更與手套性質(zhì)相關。正常情況下，一次性手套更換指征為：出現(xiàn)血液、呼吸道或鼻腔分泌物或其他液體的可見污垢或污染；觀察到任何損壞跡象（如孔洞、裂口、撕裂）或退化；最多連續(xù)使用 4 h，不應進行一次性手套的“重復使用”。假設手套未被血液污染或破損，關于手套經(jīng)過消毒后是否能一直使用這個問題，《中國末梢采血操作共識》[26]中規(guī)定：如無法做到一人一換，可根據(jù)WHO 醫(yī)療活動中手衛(wèi)生指南的要求，當手套使用頻率達10 次，建議更換手套。更換手套指征需要結(jié)合手套與消毒劑的相容性、使用時間、消毒劑溫度、采血過程綜合考慮。Vogel 等[27]在研究中發(fā)現(xiàn)連續(xù)使用手套10 min 至少污染1 只手套，病原菌以腸桿菌為主，使用含乙醇消毒液消毒一次性普通橡膠手套，在5 人次以內(nèi)手部微生物符合標準，且不存在手套破損的情況[13]。使用含聚六亞甲基雙胍鹽酸鹽0.36%～0.44%、乙醇50%～60%的消毒液對乳膠手套消毒，在連續(xù)5 人次、10 人次、15 人次消毒后更換手套，證明5～10 人次使用后更換是合理的。美國CDC 認為資源短缺時可采用此法，并規(guī)定了不同消毒劑的不同使用次數(shù)，含乙醇消毒液為消毒手套的首選方法，最多可消毒6 次手套，使用含肥皂水或稀釋漂白液清洗時建議戴長手套以避免液體停留在手套內(nèi)，可消毒10 次，漂白液的氣味和呼吸道刺激是作為推薦手套消毒的一個原因，我國還需針對不同消毒液試驗手套的消毒次數(shù)閾值。

3 醫(yī)務人員對手套去污有傳播細菌的風險

Heba 等[28]觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在脫手套過程中，如果徒手接觸手套污染的外表面，雙手經(jīng)常會發(fā)生污染。受污染率最高的部位是手指和手腕。受污染的手套可以引起金黃色葡萄球菌的傳播[29]。對感染艱難梭菌的病人進行護理時，盡管佩戴手套，護理人員的手上依舊能檢測出艱難梭菌，但脫手套前消毒可減少護理人員手上艱難梭菌的數(shù)量[30]。美國CDC 指南建議，在護理埃博拉病毒感染病人時，脫下個人防護裝備時應分步驟進行手套消毒。也有研究證實了脫手套前的去污可有效減少細菌數(shù)量，但不能完全去除細菌[31]。一項研究結(jié)果顯示，摘手套后手上培養(yǎng)的病原菌陽性率為5.0%～50.0%，說明摘手套后仍需洗手。2019 版本《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》[32]新增了“戴手套不能代替手衛(wèi)生，摘手套后應進行手衛(wèi)生”。摘下手套后，必須立即對雙手進行消毒。因此，需對醫(yī)護人員進行有效的戴手套和脫手套的有效培訓和考核。

4 小結(jié)

對手套進行消毒是避免手套濫用的一種有效方式，容易被醫(yī)護人員接受，其最終目標為優(yōu)化工作流程。含乙醇消毒劑也被多項研究證明消毒符合標準。含乙醇消毒劑對不同材料手套在有限次數(shù)內(nèi)消毒（乳膠手套6 次、丁腈手套5 次）可繼續(xù)使用。國內(nèi)尚缺乏對手套類型和消毒劑更優(yōu)搭配的相關研究，在進一步研究中除了考慮消毒劑與手套類型的搭配時，還應探索手套消毒時間和劑量的最佳應用，達到科學且經(jīng)濟的效果。對手套進行消毒可有效減少但不能清除手部細菌，因此，醫(yī)務人員除掌握正確的戴脫手套技術外，還應該在脫手套后及時進行手衛(wèi)生。