SS-OCTA在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病中的應(yīng)用進(jìn)展

冷紅梅 鐘捷 李杰*

掃頻源光學(xué)相干斷層掃描血流成像(SS-OCTA)是一種將掃頻源光學(xué)相干斷層掃描(SS-OCT)和多普勒頻移概念相結(jié)合[1]的新型非侵入性光學(xué)微血管成像技術(shù),通過計(jì)算同一位置的連續(xù)多次SS-OCT掃描生成的信號(hào)之間的幅度、相位或兩者之間的差異(也稱為去相關(guān)信號(hào))來生成圖像。紅細(xì)胞在視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜血管內(nèi)的運(yùn)動(dòng)就會(huì)產(chǎn)生去相關(guān)信號(hào),因此SS-OCTA生成的圖像突出顯示的便是視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的血管系統(tǒng)[2]。目前的SS-OCTA不僅能觀察到視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜,甚至還可觀察淺層鞏膜結(jié)構(gòu)[3-4],并且各種廠家的SS-OCTA成像設(shè)備大多還構(gòu)建了脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜微血管的定量分析功能,如血管密度、曲度、口徑等[5]。最近幾年,超廣域SS-OCTA的出現(xiàn),極大地?cái)U(kuò)展了眼底視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜可成像范圍[6]。比如,最新開發(fā)的已經(jīng)普遍商用的單次掃描范圍最廣的SS-OCTA可以達(dá)到單次成像范圍24 mm×20 mm,掃描深度6 mm,能夠顯示超廣域眼底玻璃體到視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)下脈絡(luò)膜的整體結(jié)構(gòu)以及血流情況。

由于SS-OCTA掃描范圍的擴(kuò)大、掃描深度的加深、分辨率的提高,現(xiàn)在的SS-OCTA非常適合于捕獲寬視野眼底和研究RPE下方組織的精細(xì)結(jié)構(gòu),尤其是脈絡(luò)膜。該技術(shù)已被應(yīng)用于近視眼底病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性黃斑變性、厚脈絡(luò)膜譜系疾病、視網(wǎng)膜血管阻塞等的臨床檢查中,接下來將詳細(xì)闡述SS-OCTA在各種脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜疾病中的應(yīng)用進(jìn)展:

1 近視眼底病變的應(yīng)用

近視的發(fā)展往往伴隨著玻璃體后脫離、脈絡(luò)膜變薄、眼球后段鞏膜變薄、眼軸增長(zhǎng)等。SS-OCTA較以往的OCT技術(shù)具有穿透性更強(qiáng)和信號(hào)衰減更少的優(yōu)點(diǎn),更適合于高近視眼伴長(zhǎng)眼軸或后鞏膜葡萄腫的眼底成像[7]。使用SS-OCTA能自動(dòng)計(jì)算患者脈絡(luò)膜血管密度,已有研究[8]表明,脈絡(luò)膜血管密度降低可能增加高度近視眼脈絡(luò)膜新生血管形成的風(fēng)險(xiǎn),因此SS-OCTA可以幫助我們識(shí)別需要干預(yù)的高度近視患者。既往的OCT大多僅能觀察到黃斑區(qū)周圍,而超廣域SS-OCTA觀察范圍更廣,能觀察到既往OCT觀察不到的近視患者周邊視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的變化。一項(xiàng)2022年的研究使用圖湃超廣域SS-OCTA研究近視患者眼底首次揭示: 脈絡(luò)膜血管密度和內(nèi)層視網(wǎng)膜厚度在眼底周圍部顯著降低,并且降低的程度與近視嚴(yán)重程度相關(guān)。最近還有一項(xiàng)研究[9]得出隨著眼軸長(zhǎng)度的增加,年輕近視患者的超廣域脈絡(luò)膜厚度的變薄存在區(qū)域差異性。

2 糖尿病性視網(wǎng)膜病變的應(yīng)用

糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)是一種常見的糖尿病所致的眼底微血管病變。為了對(duì)DR準(zhǔn)確分期常用的檢查手段是眼底血管造影(FA)。但FA需要給患者注射造影劑,屬于有創(chuàng)檢查。而SS-OCTA技術(shù),無需注射造影劑便能準(zhǔn)確地檢測(cè)出病變區(qū)域,評(píng)估患者病情,更安全更便捷。且已有研究表明[10],SS-OCTA技術(shù)比傳統(tǒng)FA更具有敏感性和特異性。此外,多項(xiàng)研究還表明[11-13],SS-OCTA技術(shù)在觀察微血管病變和新生血管生成方面比FA技術(shù)更加準(zhǔn)確,可以作為FA的有效替代方案,更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的治療。在鐘捷主任團(tuán)隊(duì)近兩年的研究中[14],使用高速超廣域SS-OCTA結(jié)合廣域眼底激光掃描成像可以觀察到DR患者眼底各類結(jié)構(gòu)改變。同時(shí),高速超廣域SS-OCTA聯(lián)合廣域眼底激光掃描在DR的分期上與FA聯(lián)合廣域眼底激光掃描保持非常高的一致性(kappa=0.869)。研究結(jié)果提示,有可能在未來,高速超廣域SS-OCTA會(huì)成為DR篩查和監(jiān)測(cè)的快速、可靠和非侵入性方法。我們還使用高速超廣域SS-OCTA觀察DR患者眼底病變發(fā)現(xiàn)外圍的視網(wǎng)膜存在更多的無灌注區(qū)[15],超廣域SS-OCTA能夠提高DR患者視網(wǎng)膜缺血程度檢測(cè)準(zhǔn)確性,幫助醫(yī)生制定更為精準(zhǔn)的治療方案,并且能夠有效地監(jiān)測(cè)病變的進(jìn)展和治療效果。在2023年的一項(xiàng)SS-OCTA結(jié)合人工智能的研究[16]中,使用人工智能幾乎能識(shí)別超廣域SS-OCTA圖像中的所有新生血管,證明了SS-OCTA和人工智能的結(jié)合在DR眼底檢查具有潛在價(jià)值。

3 年齡相關(guān)性黃斑變性的應(yīng)用

年齡相關(guān)性黃斑變性(AMD)是一種常見的視覺退化的老年疾病。SS-OCTA技術(shù)可以在體內(nèi)對(duì)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管成像,并且在玻璃膜疣存在的情況下,流動(dòng)空隙測(cè)量重復(fù)性也很高[17],可以更好地幫助醫(yī)生判斷病情。SS-OCTA en-face模式還可以讓臨床醫(yī)生直觀的看到AMD患者的病灶。已有研究者指出[18]en-face SS-OCTA可以作為AMD的血管造影的補(bǔ)充,是黃斑疾病診斷和隨訪的有用技術(shù)。SS-OCTA技術(shù)可以精確地檢測(cè)出不同類型的AMD,可能有助于闡明疾病的發(fā)病機(jī)制、進(jìn)展和對(duì)治療的反應(yīng)[19]。由于它能檢測(cè)到新生血管[3],所以可以更早地發(fā)現(xiàn)濕性AMD,指導(dǎo)治療。目前SS-OCTA和人工智能的結(jié)合[20],已經(jīng)能自動(dòng)識(shí)別AMD患者眼底的非滲出性黃斑區(qū)新生血管,未來一定能幫助醫(yī)生更好地評(píng)估疾病的程度和預(yù)測(cè)疾病發(fā)展的趨勢(shì)。

4 厚脈絡(luò)膜譜系疾病的應(yīng)用

由于既往OCT穿透力受限,RPE層阻擋了對(duì)脈絡(luò)膜和鞏膜的觀察,而目前SS-OCTA的探測(cè)深度可達(dá)鞏膜基質(zhì)層,用于厚脈絡(luò)膜譜系疾病的觀察尤為適合。厚脈絡(luò)膜譜系疾病的共同特征是脈絡(luò)膜厚度增加伴脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)及視網(wǎng)膜色素上皮異常,主要包括中央漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變(CSC)、息肉狀脈絡(luò)膜血管病變(PCV)等。對(duì)CSC的患者,現(xiàn)有的治療方法通常需要根據(jù)病變的區(qū)域進(jìn)行特定的治療,因此需要準(zhǔn)確的圖像檢查。已有大量研究表明[21-23],SS-OCTA技術(shù)可以量化CSC眼睛中的黃斑區(qū)流動(dòng)信號(hào)空隙,且可重復(fù)性很高,廣域SS-OCTA可用于評(píng)估CSC患者眼底脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)的異常,為研究CSC的發(fā)病機(jī)制提供了有用的工具。該技術(shù)可以提供詳細(xì)的圖像信息,超廣角SS-OCTA可以準(zhǔn)確地顯示所有病變區(qū)域,因此可以更好地指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行治療。最近也有研究[24]表明SS-OCTA非常適用于PCV患者的分支新生血管網(wǎng)絡(luò)形態(tài)學(xué)分類,它能顯示出每個(gè)類別的獨(dú)特特征。SS-OCTA已能測(cè)量三維脈絡(luò)膜血管指數(shù)[25],可以作為評(píng)估脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)的綜合參數(shù),有助于了解厚脈絡(luò)膜譜系疾病的發(fā)病機(jī)制。

5 視網(wǎng)膜血管阻塞疾病的應(yīng)用

視網(wǎng)膜血管堵塞通常會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能障礙。傳統(tǒng)的檢查方法通常需要注射造影劑,對(duì)患者的身體有一定的負(fù)擔(dān)。使用SS-OCTA技術(shù)可以在無需注射造影劑的情況下準(zhǔn)確地檢測(cè)視網(wǎng)膜血管阻塞的病變情況,并可以更加安全便捷地評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。在最近一些研究[13,26]中廣域SS-OCTA在檢測(cè)視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)中的中央凹無血管區(qū)、無灌注區(qū)、毛細(xì)血管變化和側(cè)支血管方面與FA檢測(cè)相當(dāng),甚至優(yōu)于FA;SS-OCTA在定義視網(wǎng)膜靜脈阻塞后最大缺血性損傷的程度和位置方面也比FA更精確。所以廣域SS-OCTA 可為診斷和監(jiān)測(cè)RVO提供更有效的FA替代方案。在臨床應(yīng)用中,超廣域SS-OCTA還能了解視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞患者視網(wǎng)膜缺血區(qū)域,定位阻塞血管,通過血供信息,可以指導(dǎo)醫(yī)生選擇最佳的治療方案。

6 其他眼科疾病的應(yīng)用

除了近視眼底病變、DR、AMD、厚脈絡(luò)膜譜系疾病和異常視網(wǎng)膜灌注疾病,SS-OCTA還可以用于其他眼科疾病的診斷和治療。例如,可用于診斷和監(jiān)測(cè)青光眼[27-28]、黃斑前膜[29]、中央視網(wǎng)膜動(dòng)脈瘤、眼底脈絡(luò)膜炎等疾病。

7 小結(jié)

目前的SS-OCTA不僅能夠捕獲到玻璃體、視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜甚至鞏膜的清晰結(jié)構(gòu),還能觀察血流信號(hào)。傳統(tǒng)FA需要注射造影劑,檢查耗時(shí)長(zhǎng),既往OCTA無法清晰顯示深層脈絡(luò)膜,而SS-OCTA具備無創(chuàng)、安全便捷、高分辨率、成像范圍又深又廣等優(yōu)勢(shì),實(shí)現(xiàn)了在不依賴傳統(tǒng)血管造影劑的情況下,非侵入性定量測(cè)量活體超廣域視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜血管和血流灌注等眼部重要信息。總而言之,SS-OCTA可以廣泛應(yīng)用于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病中,提高了多數(shù)醫(yī)生對(duì)眼底疾病的認(rèn)識(shí)、診斷和治療水平。同時(shí)也面臨一些挑戰(zhàn),如成像質(zhì)量和可重復(fù)性的穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)量大且復(fù)雜。為此,未來需要進(jìn)一步完善軟件算法,優(yōu)化成像參數(shù),并發(fā)展多中心的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)。