中青年冠心病病人情緒障礙影響因素及心理干預策略研究進展

曹 鈺，張 春，張潔瓊

1.蘭州大學護理學院，甘肅 730010；2.蘭州大學第二醫(yī)院

《中國心血管健康與疾病報告2020 概要》顯示，目前我國心血管疾病病人累計3.3 億例，其中約1 139 萬例是冠心病(coronary heart disease，CHD)病人[1]，且中青年(年齡18～59 歲)群體的冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。中青年群體作為創(chuàng)造社會價值的中流砥柱和家庭責任的主要承擔者，一旦患病，自我價值的實現(xiàn)被迫中斷，會因身體、家庭、社會等多重壓力而極易產生較大的心理負擔，出現(xiàn)情緒障礙[3]。情緒障礙是以情感或心境改變?yōu)橹?，伴有相應的行為認知、人際關系、軀體癥狀等方面改變?yōu)樘卣骷膊〉慕y(tǒng)稱[4]。中青年冠心病病人情緒障礙常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、憤怒、敵意、自我感受負擔和疾病不確定感[5-7]等。情緒障礙是心臟病發(fā)病率和死亡率的獨立危險因素，對病人的預后及遠期生活質量產生了重大影響[8]。因此，及時識別中青年冠心病病人的情緒障礙并進行干預，可有效改善個體的功能結局與生活質量?，F(xiàn)對中青年冠心病病人情緒障礙的影響因素、不良結局及心理干預策略等進行綜述，以期為今后中青年冠心病病人構建更為完備的心理干預方案提供參考。

1 情緒障礙的影響因素

1.1 個體因素

1）年齡。呂建峰[9]對中青年支架植入術后病人研究發(fā)現(xiàn)，30～40 歲年齡段病人更易發(fā)生情緒障礙。這可能是由于該人群處于事業(yè)上升期，自視身體機能旺盛，未對預警信號給予重視，而當疾病進展超出預期，前期準備不充分會致使病人出現(xiàn)強烈的心理沖擊，罹患心理疾病的風險更高。2）性別。Aburuz 等[10]關于急性心肌梗死后早期焦慮的性別差異研究發(fā)現(xiàn)，女性有更高水平的焦慮癥狀。這可能是由于女性偏于內斂情緒化，心理防線較弱，且傳統(tǒng)的家庭經營模式削弱了其社會屬性，自我價值難以實現(xiàn)，社會支持度較低，面對變故時更易出現(xiàn)情緒障礙。申梅嶺等[11]研究還發(fā)現(xiàn)，女性病人疾病不確定感得分明顯高于男性。3）體質指數(shù)（BMI）。研究顯示，良好的BMI 管理可以降低病人的心肺負荷，減輕疾病不良體驗，從而保持良好的情緒[12]，故BMI 對中青年急性心肌梗死病人的心理社會適應水平有一定影響。4）文化程度。Wang 等[13]對190 例冠心病病人調查發(fā)現(xiàn)，低文化程度與高負性情緒發(fā)生率呈顯著正相關。張慧[14]也發(fā)現(xiàn)，高文化程度個體對疾病認知更為全面，心理資本力更為強大，因此更懂得如何管理疾病和應對負面情緒。5）吸煙。吸煙是青年病人發(fā)生急性心肌梗死的重要危險因素[15]。Schlyter 等[16]對急性心肌梗死病人隨訪時發(fā)現(xiàn)，吸煙者的抑郁得分明顯高于普通人群，且更易表現(xiàn)出敵對、對抗等不良情緒，這可能與長期吸入尼古丁致神經和內分泌紊亂、神經遞質活性異常有關。6）社會支持。有效調配社會支持利用度是病人應對疾病最具潛力的方法之一，可影響個體的負性情緒。Albus[17]研究表明，社會支持可以作為情緒障礙的調節(jié)器并加強疾病應對，因此，社會疏離者更易伴發(fā)情緒障礙。7）應對方式。研究表明，中青年支架植入術后病人心理資本水平較低并傾向于采用屈服、回避的消極應對方式，且負性情緒評分、心理社會適應水平與應對方式顯著相關[9,12]。8）D 型人格。D 型人格是運動能力和活動動機下降的獨立預測因素[18]，包含消極情感傾向和社會抑制特征，是病人出現(xiàn)情緒障礙的脆弱性因素[19-20]。

1.2 疾病相關因素

1）合并疾病。合并基礎疾病的中青年冠心病病人更易發(fā)生情緒障礙[14]。Nichols 等[21]發(fā)現(xiàn)，患有糖尿病的人群伴發(fā)抑郁的概率是普通人群的兩倍。Kahl 等[22]在對病人進行糖尿病風險篩查時發(fā)現(xiàn)，其代謝綜合征的發(fā)病率與抑郁、焦慮呈顯著正相關。這可能與該人群長期遭受慢性病侵襲致使多維負擔加重有關。有研究顯示合并腦血管病與冠心病伴發(fā)情緒障礙顯著相關[23]，但此類因素的研究較為匱乏，需進行廣泛的綜合性實證研究。2）冠心病分型。王志軍等[24]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)與疾病分型密切相關，心肌梗死亞組情緒障礙發(fā)生率明顯高于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛亞組。這是由于突發(fā)疾病伴強烈的恐懼與瀕死感，會造成嚴重的心理沖擊，且一系列臨床急救活動也會給病人帶來巨大的心理陰影。3）疾病病程。張慧[14]調查中青年冠心病病人時發(fā)現(xiàn)，病程＞5 年可獨立預測病人術后的自我感受負擔。馬會勤等[25]研究發(fā)現(xiàn)，病人病程越長，經年累月遭受疾病侵擾致使痛苦體驗增多及多維負擔加重，更易出現(xiàn)負性情緒。

中青年群體自覺身心健康意識較為淡薄，發(fā)病后難以迅速調適并調動積極的心理應激資源[26]。因此，醫(yī)務人員要注重對該群體的心理資本進行正向調節(jié)指導，尤其要重視青年、女性、BMI 自我管理不善、文化程度較低、吸煙、領悟社會支持度不高、應對方式消極、D 型人格、合并慢性病、發(fā)病急驟和病程較長的病人。

2 情緒障礙的不良結局

情緒障礙是冠心病病人死亡率和復發(fā)率的重要預測因子[27]，其不良結局主要表現(xiàn)在以下4 個方面。1）主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生風險增加：不良的情緒刺激會影響心臟的傳導速度[8]，增加交感神經興奮性，導致腎上腺素和腎上腺皮質激素分泌增加，心率加快，引發(fā)心律失常。據(jù)估計，冠心病并發(fā)抑郁癥病人的心血管不良事件風險增加了1.5～2.0 倍[28]。2）對術后康復產生不良影響：研究報道，抑郁病人拒絕或退出心臟康復的可能性是非抑郁病人的7 倍[29]，情緒障礙的伴發(fā)會影響病人對醫(yī)療處方的認知、接受與執(zhí)行，繼而極大降低心臟康復依從性與配合度[30]。3）阻礙病人重返社會與家庭：情緒障礙的疊加會使該群體消極回避周圍環(huán)境，繼而難以重返社會活動，無法順利回歸社會與家庭角色[31-32]。4）身體功能水平下降：相關研究顯示，抑郁、焦慮和感知壓力作為情緒障礙中的主要表現(xiàn)形式，可以獨立預測冠心病病人1 年內的身體功能水平[33]。情緒障礙會使機體的免疫防御機制弱化，繼而加重病情。

3 中青年冠心病病人情緒障礙的心理干預

3.1 放松療法

3.1.1 正念療法（mindfulness-based interventions，MBIs）

正念療法包括系統(tǒng)冥想訓練、瑜伽練習、個人和團體對話等[34]。王麗[7]對65 例干預組病人在常規(guī)治療的基礎上結合正念減壓療法實施干預,先理論后實操并鼓勵分享感受，以增強病人應對心境變化的能力，結果表明，病人疲勞狀況明顯緩解，睡眠和生活質量提高。Zou 等[35]一項Meta 分析表明，基于正念的干預措施可顯著降低抑郁和壓力的發(fā)生率。該療法最大優(yōu)勢在于能夠強化病人腦區(qū)調節(jié)情緒的信號，繼而影響內分泌系統(tǒng)，強調專注當下感受，從而疏解病人的負性情緒，適應疾病帶來的身體及心理改變。

3.1.2 音樂療法

音樂療法是醫(yī)學、心理學與音樂美學的多學科交叉產物，花費少、易獲得，融入心臟康復可引發(fā)多種認知過程，使病人獲得積極的主觀體驗[36]。宋莉萍等[37]對36 例中青年急性心肌梗死病人在常規(guī)護理的基礎上增加音樂治療，病人參與決定音樂類型和傾聽時間，一般選用50～60 dB、節(jié)奏舒緩、無歌詞的輕音樂或古典樂，在固定時間靜臥聆聽，每天2 次，每次30 min，結果顯示病人的心理健康評分顯著提高。Bradt 等[38]的Meta 分析證明，音樂療法可有效緩解冠心病病人的壓力和焦慮。該療法最大優(yōu)勢在于它可行性強，并且可以顯著提高痛閾，因而尤其適用于急性心肌梗死人群情緒障礙的疏解。

3.2 認知行為干預

3.2.1 認知行為療法

認知行為療法是一種短程、高效的心理療法，其是基于認知理論原則實行以問題為導向的干預策略[39]。呂建峰[9]對45 例支架植入術后伴情緒障礙的中青年病人實施認知行為療法，每次60 min，共進行6 次，第1 次干預為術后5 d，第2 次為出院后半個月至1 個月，此后每次干預間隔1 個月，內容包括：1）緩解控制疾病應激原；2）鞏固增強社會支持，3）提高支持利用度；4）指導應對方式；5）識別重建及追蹤反饋。結果表明，病人的焦慮、抑郁評分顯著下降，生存質量評分升高，隨訪1年MACE 發(fā)生率下降。認知行為療法已被廣泛應用于創(chuàng)傷后應激障礙、廣泛性焦慮障礙和特異性恐懼癥等[40]，其優(yōu)勢在于能夠幫助病人在面臨突發(fā)應激事件時掌握應對機制和處理辦法，并且當下應用熱點以基于現(xiàn)代技術開發(fā)利用的移動醫(yī)療為主，但實施的最佳持續(xù)時間和頻率尚無統(tǒng)一標準。

3.2.2 階段性改變（the stages of change，SOC）模型

SOC 模型最初由Prochaska 等[41]開發(fā)，是跨理論模型（trans-theoretical model，TTM）的重要分支，并已廣泛應用于壓力管理、藥物依從性及醫(yī)療篩查等預防措施。沈超[42]給予62 例中青年冠心病病人常規(guī)臨床護理結合SOC 模型，前意向階段側重喚醒病人意識；意向階段旨在強化健康行為改變的意識；準備階段意在夯實其行為轉變的決心并促進自我釋放；行動階段旨為調動社會支持以增強積極性和自我管理；維持階段側重自我管理、刺激控制和預防退回。結果表明，病人焦慮水平和疾病不確定感降低，疾病知識掌握程度提高。亦有研究顯示，SOC 模型與家庭賦權的聯(lián)合使用在降低中青年群體的焦慮水平及提高康復自主性方面效果顯著[43]。SOC 模型以流暢性和動態(tài)變化為特征，且可以根據(jù)病人所處不同階段確定個體化的治療類型、持續(xù)時間和強度，從而更好地幫助病人修正不良行為，繼而改善病人情緒障礙。

3.3 心理社會干預

3.3.1 敘事療法

敘事療法于1980 年開創(chuàng)，已被廣泛應用于腦卒中、惡性腫瘤及精神疾病病人的心理調適中，它旨在引導病人敘說故事，將問題外化以便顯現(xiàn)病人體驗中的閃光之處，從而喚醒尋求改變的內在動力[44]。李佳[45]選取20 例介入術后的青年病人進行半結構式訪談并記錄敘事護理過程，撰寫反思日記并分析，包括3 個核心要素：解構問題飽和，構建替代故事，增厚替代故事。結果表明，病人焦慮情緒改善，戰(zhàn)勝疾病的信心增強，并加速了青年回歸社會的進程。敘事療法的優(yōu)勢在于該療法使用隱喻的實用框架而非醫(yī)學話語來滿足病人及照顧者的心理、社會、精神需求。

3.3.2 “雙心”醫(yī)療模式

“雙心”理念最初由胡大一教授開創(chuàng)，指心血管疾病及并發(fā)的精神心理障礙，“雙心疾病”是我國現(xiàn)存的重大公共衛(wèi)生問題之一[46]。莊曉賽等[47]納入青年冠心病病人90 例，給予觀察組病人一般治療輔以心理疏解、支持性心理干預、放松訓練等,必要時加用帕羅西汀。結果表明，病人的心理障礙明顯改善，MACE 發(fā)生率下降?！半p心”模式優(yōu)勢在于以人為本和整體施治，尊重病人主體感受，重視人文關懷，多途徑改善病人的身心健康，并提高疾病認知及治療依從性，實現(xiàn)了“生物-心理-社會醫(yī)學模式”的轉變，但我國尚無系統(tǒng)完備、科學可行的雙心護理方案。

3.4 其他心理干預方法

其他心理干預方法包括同伴支持教育、二元應對、聚焦解決模式以及延續(xù)性健康教育（進行有效風險因素溝通）等[48-51]，結果均顯示病人的情緒障礙得到有效疏解，生活質量和自我效能水平顯著提高。

4 小結

隨著身心醫(yī)學的發(fā)展及醫(yī)學模式的轉變，冠心病伴發(fā)情緒障礙病人的心理健康備受關注，而中青年群體因其社會屬性的特殊性，相較老年群體而言，其情緒障礙的疏解亟待進行。本研究僅對中青年冠心病病人情緒障礙的影響因素、不良結局及心理干預策略進行綜述，未對與情緒障礙相關的生理和心理過程（如情緒能力和心率變異性）進行綜合分析。未來臨床實踐建議：1）病人的心理需求受情緒障礙類型、分級和疾病病程等因素影響，個體差異大，要注重個性、共性一體化的系統(tǒng)方案構建，引導病人主動參與疾病認知重建及慢性病資源管理系統(tǒng)的應用，并綜合運用時機理論、SOC 模式，以時間節(jié)點為突破口滿足病人在康復過程中持續(xù)變化的需求和體驗。2）“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”是優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務效能的重要舉措，而中青年慢性病病人將是最大的獲益群體?；谶h程醫(yī)療和電子化心臟康復實施多樣化情緒障礙治療能提高年輕群體的依從性和健康素養(yǎng)，包括鼓勵病人通過在線論壇和支持小組交流減壓方法與技巧，加入心理教育與策略在線培訓課程等。3）增加長期縱向研究，探討心理干預策略長期效果。4）我國在風險溝通領域起步較晚，管理者要加強風險因素溝通培訓，同時借鑒國外經驗，制定符合國情的本土化溝通策略。