我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革現(xiàn)狀、問題與對策

楊 丹 江蘇省揚(yáng)州市疾病預(yù)防控制中心

引言

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的不斷推進(jìn)，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)制度不斷地完善，臨床管理中取消藥品加成管理模式，采用更加科學(xué)的定價(jià)方式，實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方利益的協(xié)調(diào)發(fā)展，為實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)化和完善提供了前提條件[1]。隨著醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革的不斷深入，醫(yī)院在經(jīng)營管理的過程中，結(jié)合現(xiàn)階段改革的具體要求，針對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理中的實(shí)際情況，明確醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革管理中存在的問題，并尋找相應(yīng)的解決路徑，為實(shí)現(xiàn)我國醫(yī)療水平的提升以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供保障。文章在研究的過程中對近年來我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革的要求以及具體的內(nèi)容進(jìn)行綜合性分析，結(jié)合目前醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革的具體內(nèi)容，對醫(yī)院改革管理中存在的問題進(jìn)行探析，并尋找相應(yīng)的解決對策，為進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)臨床管理質(zhì)量的提升創(chuàng)造條件，具體內(nèi)容如下。

一、我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革的現(xiàn)狀

近年來，中國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革一直處于不斷推進(jìn)的狀態(tài)。這是由于過去幾十年來，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格一直處于不透明、不合理的狀態(tài)，導(dǎo)致醫(yī)患矛盾不斷升級(jí)，醫(yī)療費(fèi)用也不斷攀升，給普通百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)帶來了很大的壓力。為此，中國政府出臺(tái)了一系列醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革措施，旨在通過規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，以及加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系的管理。目前，中國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面，首先是基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。近年來，中國政府一直在加大對基層醫(yī)療服務(wù)的投入力度，通過提高基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，鼓勵(lì)更多醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，提高基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足廣大群眾對醫(yī)療服務(wù)的需求。同時(shí)，政府還出臺(tái)了一系列扶持政策，鼓勵(lì)醫(yī)生到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，包括加強(qiáng)培訓(xùn)、提供補(bǔ)貼等，提高基層醫(yī)療服務(wù)的吸引力。其次是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。相關(guān)部門還對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了調(diào)整，通過建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的統(tǒng)一定價(jià)機(jī)制，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，遏制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的虛高現(xiàn)象，減輕廣大患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前，中國各地醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本上已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一定價(jià)，這也使得我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)現(xiàn)合理化成為了可能。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是我國醫(yī)療改革中降低醫(yī)療費(fèi)用的重要舉措之一，此外，中國政府還通過醫(yī)保支付方式改革，降低醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。醫(yī)保支付方式改革的核心是“按病種付費(fèi)”，即按照醫(yī)療服務(wù)的具體病種進(jìn)行支付，避免了以往按醫(yī)院、科室、醫(yī)生的支付方式，減少了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的虛高現(xiàn)象，降低了患者的醫(yī)療費(fèi)用。

湖南省醫(yī)保局于2020 年9 月1 日發(fā)布的相關(guān)政策中明確了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革與“互聯(lián)網(wǎng)+”之間的關(guān)系，該文件規(guī)定了關(guān)于管理“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付的政策和原則，以及納入條件。該實(shí)施意見明確規(guī)定，“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格按項(xiàng)目分類管理。我國醫(yī)療衛(wèi)生組織單位在構(gòu)建以及發(fā)展的過程中明確，在互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改動(dòng)需要由政府進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)節(jié)，在相關(guān)政策明確以及價(jià)格的確定中，需要針對醫(yī)療改革的實(shí)際情況進(jìn)行綜合性的分析，將醫(yī)保納入到其中，在改進(jìn)的過程中，應(yīng)通過醫(yī)療保險(xiǎn)完成相應(yīng)的協(xié)商。

為了保障醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革的順利實(shí)施，中國政府還加強(qiáng)了醫(yī)院管理改革。目前，中國的醫(yī)院管理改革已經(jīng)從單純的“藥品加成”改革擴(kuò)展到了全面深化醫(yī)院改革，績效考核以及薪酬制度的調(diào)整，為進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升提供了保障。總體來說，中國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革取得了顯著成效。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，自2015 年以來，全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格整體下降了約10%。醫(yī)保支付方式改革也取得了明顯成效，根據(jù)中國醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，自2018 年以來，全國醫(yī)療費(fèi)用總額增速明顯下降，其中2019 年下降了2.5 個(gè)百分點(diǎn)。然而，中國醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革還面臨著一些挑戰(zhàn)和問題。首先，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整需要考慮到不同地區(qū)、不同醫(yī)院、不同科室的差異性，這需要政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行細(xì)致的分析和研究。其次，醫(yī)保支付方式改革雖然降低了醫(yī)療費(fèi)用，但也給醫(yī)生的收入帶來了一定的影響，如何平衡醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)生的收入也需要進(jìn)一步研究。最后，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)改革需要建立完善的監(jiān)管機(jī)制，避免一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的違規(guī)行為，確保醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理化和降低。

近年來，我國針對醫(yī)療服務(wù)定價(jià)體系中存在的實(shí)際問題進(jìn)行綜合性的分析，結(jié)合不同時(shí)代發(fā)展背景的具體要求，不斷更新和完善我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革，打擊了部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中存在亂收費(fèi)的情況，進(jìn)一步維護(hù)了我國醫(yī)療服務(wù)改革的穩(wěn)定性，保障了人民的權(quán)益，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及水平的提升，為相關(guān)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)提供了制度的保障。

二、我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革的問題

(一)定價(jià)機(jī)制不完善

定價(jià)機(jī)制不完善是阻礙醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革發(fā)展的主要因素之一，在新的時(shí)代背景發(fā)展下，新的發(fā)展模式對我國醫(yī)療政策改革的影響也在隨之增加，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的公開性以及規(guī)范性成為醫(yī)療改革發(fā)展中的重點(diǎn)內(nèi)容[3]。但在研究中發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療項(xiàng)目服務(wù)定價(jià)機(jī)制的改革受市場以及醫(yī)療改革歷史等因素的影響，在實(shí)際改革發(fā)展中，未能形成相應(yīng)的改革管理機(jī)制，影響相應(yīng)改革進(jìn)程的推進(jìn)，在實(shí)際改革以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中，醫(yī)護(hù)人員工作積極性較低的情況普遍存在[4]。一方面，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制在落實(shí)的過程中，需要對相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的形式進(jìn)行明確，在定價(jià)中，需要考慮公益性，同時(shí)又要確?？沙掷m(xù)發(fā)展性，在雙重難題的影響下，進(jìn)一步阻礙了我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革發(fā)展[5]。另一方面，在取消藥品加成收入后，公立醫(yī)院的經(jīng)營收入存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致在醫(yī)院實(shí)際管理的過程中醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格不合理的情況更加凸顯。

(二)定價(jià)主體單一

公立醫(yī)院在經(jīng)營管理的過程中，通常更加傾向向群眾提供高價(jià)多量的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，在實(shí)際醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革的過程中，采用中央指導(dǎo)、省或市共同制定的方式記性定價(jià)改革[6]。地方在對醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制管理的過程中，以政府指導(dǎo)為主要的導(dǎo)向，導(dǎo)致在實(shí)際管理的過程中弱化了公立醫(yī)院的地位，公立醫(yī)院參與不足。同時(shí)在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)管理中，公立醫(yī)院提供服務(wù)中的醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營成本被忽視，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)存在一定的不合理性，增加了醫(yī)院運(yùn)營的成本[7]。醫(yī)院在運(yùn)營管理中為保障自身運(yùn)營的穩(wěn)定性，通常會(huì)采用“大檢查”等方式來提升醫(yī)院的收入，這樣進(jìn)一步導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革作用有限。定價(jià)主體單一，導(dǎo)致在實(shí)際定價(jià)管理的過程中，沒有平衡政府與公立醫(yī)院之間的關(guān)系，最終造成醫(yī)院采用增加服務(wù)量的方式提供收入。

(三)定價(jià)結(jié)果缺乏醫(yī)保與價(jià)格反饋制度

我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革中，在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中沒有將醫(yī)保以及價(jià)格反饋等納入定價(jià)機(jī)制的管理中，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)科學(xué)性不足，難以適應(yīng)實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境[8]。醫(yī)保是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的最主要購買對象，在實(shí)際的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革管理中，定價(jià)結(jié)構(gòu)缺乏醫(yī)保與價(jià)格反饋機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革內(nèi)容制定以及實(shí)際實(shí)施的過程中缺乏落地的實(shí)際支持，造成醫(yī)護(hù)人員工作積極性不足，醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營舉步維艱的情況，影響醫(yī)院的穩(wěn)健、持續(xù)發(fā)展。

(四)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管無序

從相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制在改革發(fā)展中存在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管無序的情況。首先，在對醫(yī)療服務(wù)定價(jià)管理的過程中，各個(gè)監(jiān)管部門直接之間分工不明確，導(dǎo)致在實(shí)際管理的過程中，存在監(jiān)管過度或監(jiān)管缺失的情況，影響醫(yī)療服務(wù)定價(jià)工作開展的質(zhì)量。其次，在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中，監(jiān)管的手段較為單一，相應(yīng)的監(jiān)督管理部門在處罰相應(yīng)的違規(guī)行為后，通常采用經(jīng)濟(jì)處罰的方式進(jìn)行管理，單一的監(jiān)督管理方式難以發(fā)揮制約作用，部分醫(yī)院在實(shí)際服務(wù)中仍存在亂收費(fèi)的情況[9]。最后，專業(yè)知識(shí)不足也是目前我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管無序的主要原因之一，醫(yī)療服務(wù)專業(yè)性較強(qiáng)，在醫(yī)療服務(wù)供給方與需求方、政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間均存在信息不對稱的情況，導(dǎo)致在實(shí)際監(jiān)管的過程中缺乏科學(xué)、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，影響實(shí)際監(jiān)管的效果和質(zhì)量。

三、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革路徑

(一)完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制

《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》為我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制的優(yōu)化和完善提供了相應(yīng)的理論參考，《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》為臨床醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)的相關(guān)內(nèi)容的明確，同時(shí)在定價(jià)制度制定的過程中綜合了各方的意見和建議，采用參與主體共同決策的方式進(jìn)行定價(jià)管理，在定價(jià)制度制定中，能更加真實(shí)地反映醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)價(jià)值[10]。此外，各地方在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制構(gòu)建的過程中，應(yīng)結(jié)合地方醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際情況，以《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》為原則和基本理論導(dǎo)向，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制的契合性。

(二)納入多元化的定價(jià)主體

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)中，應(yīng)協(xié)調(diào)與政府以及醫(yī)療組織之間的關(guān)系，在定價(jià)主體選擇中，重視公立醫(yī)院的地位，提升公立醫(yī)院的參與度。同時(shí)在定價(jià)主體管理中，結(jié)合《全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》指導(dǎo)要求，消除不同地區(qū)醫(yī)療項(xiàng)目之間的差異。此外，在定價(jià)管理的過程中，應(yīng)納入醫(yī)保支付等內(nèi)容，保障醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制的科學(xué)性。

(三)強(qiáng)化價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付的協(xié)同保障

隨著我國醫(yī)療改革進(jìn)程的不斷推進(jìn)，DRG 以及DIP 等醫(yī)保改革政策被提出，在多元化的支付方式改革背景下，醫(yī)保支付方式改革逐漸成了推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革的主要影響因素，促使醫(yī)院產(chǎn)生內(nèi)驅(qū)動(dòng)力。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革中，為進(jìn)一步確保相關(guān)定價(jià)改革工作的落實(shí)，在管理的過程中，應(yīng)強(qiáng)化價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付的協(xié)同保障，為定價(jià)改革工作的順利開展提供前提保障。在改革管理中，應(yīng)強(qiáng)化政府層面的作用，推動(dòng)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目定價(jià)權(quán)限的改革，在各省份定價(jià)改革機(jī)制構(gòu)建的過程中，應(yīng)從政府層面落實(shí)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)水平以及屬地化管理，在管理中確保價(jià)格目錄與醫(yī)保目錄之間的契合性，進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療保障工作的高質(zhì)量發(fā)展，在醫(yī)院經(jīng)營管理中，健全相應(yīng)的管理制度保障是關(guān)鍵，強(qiáng)化事前、事后對價(jià)格管理的追溯制度，提高價(jià)格管理的能力，醫(yī)療工作者應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)水平以及質(zhì)量的提升，規(guī)范開展相應(yīng)的服務(wù)價(jià)格記錄工作，在醫(yī)保工作開展中，有效預(yù)防醫(yī)?？圪M(fèi)的情況，做好相關(guān)數(shù)據(jù)的整合和存檔，確保相關(guān)工作能有資料、文件的依靠。

(四)落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管工作

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制改革中，為進(jìn)一步保障相關(guān)定價(jià)改革政策在實(shí)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營管理中的落實(shí)，應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管工作。在醫(yī)院運(yùn)營的過程中可以借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的技術(shù)，收集整合醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革的落實(shí)情況以及收費(fèi)的情況，對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營中的實(shí)際收費(fèi)情況以及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全過程監(jiān)管。此外，在運(yùn)營管理中應(yīng)落實(shí)內(nèi)部監(jiān)管體系。首先，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管工作的責(zé)任負(fù)責(zé)人進(jìn)行明確，采用責(zé)任管理制度，提升相關(guān)監(jiān)管人員的責(zé)任心，明確具體的監(jiān)管內(nèi)容，確保各項(xiàng)監(jiān)管活動(dòng)有人管、有人負(fù)責(zé)，確保相關(guān)定價(jià)制度的落實(shí)。其次，在監(jiān)管的過程中，采用多元化的監(jiān)督管理手段，打破傳統(tǒng)管理模式下，采用經(jīng)濟(jì)處罰的唯一管理方式，納入信用體系以及全民評價(jià)的管理手段，將監(jiān)管的結(jié)果同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會(huì)信譽(yù)以及醫(yī)院形象進(jìn)行聯(lián)系，增強(qiáng)監(jiān)管的威懾性。同時(shí)，政府在監(jiān)督管理中，應(yīng)落實(shí)相關(guān)的法規(guī)，對違規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行處罰。最后，在監(jiān)管的過程中，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)性，引進(jìn)信息化管理技術(shù)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院服務(wù)供給方與需求方、政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息的對等性，利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，提升信息整合的效率，落實(shí)事前以及事中監(jiān)管。

四、結(jié)語

近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格改革也成為了醫(yī)療改革中重點(diǎn)關(guān)注的問題之一，改革發(fā)展中取消藥物加成，進(jìn)一步維護(hù)人民的利益，避免醫(yī)療項(xiàng)目胡亂收費(fèi)。在定價(jià)機(jī)制改革中，需要兼顧患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)等各方利益。我國全國醫(yī)療衛(wèi)生改革要求中，明確取消藥品加成，減輕了患者藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，同時(shí)為優(yōu)化醫(yī)院的內(nèi)部經(jīng)營管理提供了一定的路徑和方向指導(dǎo)。針對我國醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革中存在定價(jià)機(jī)制不全、定價(jià)主體單一、定價(jià)結(jié)果缺乏醫(yī)保與價(jià)格反饋制度以及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管無序等問題，我國在醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)改革管理中，應(yīng)完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)機(jī)制、納入多元化的定價(jià)主體、強(qiáng)化價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付的協(xié)同保障、落實(shí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格監(jiān)管工作?！?/p>