從價(jià)值醫(yī)療角度淺析公立醫(yī)院成本核算管理現(xiàn)狀及未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)

高飛云 無(wú)錫市兒童醫(yī)院

引言

2020 年底，國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見》《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等系列文件，2021 年2 月，又發(fā)布《公立醫(yī)院成本核算規(guī)范》，旨在提高公立醫(yī)院自身的運(yùn)營(yíng)管理水平。這一系列文件的發(fā)布向公立醫(yī)院管理者傳達(dá)了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理改革的重要性和緊迫性。隨著醫(yī)保支付方式改革、藥品耗材零加成推廣、醫(yī)保監(jiān)督控費(fèi)等多方位變化，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入大幅度下降，亟須通過(guò)改革思想和制度來(lái)解決。公立醫(yī)院成本管理要堅(jiān)持以公益性為前提，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的統(tǒng)一，并保持不斷優(yōu)化改革的動(dòng)態(tài)運(yùn)行模式，探索適合我國(guó)國(guó)情的公立醫(yī)院成本核算管理模式。

如今，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只靠自身醫(yī)療服務(wù)水平很難獲得患者的信賴，醫(yī)院的戰(zhàn)略定位、使命愿景也很重要。面對(duì)日新月異的醫(yī)療市場(chǎng)大環(huán)境，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)始終保持“重塑”的心態(tài)，隨時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整自身管理策略，而變中不變的應(yīng)該是醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和使命愿景，這是醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)管理的核心，是醫(yī)院做大、做強(qiáng)的關(guān)鍵。

一、區(qū)塊鏈賦能醫(yī)院財(cái)務(wù)成本運(yùn)營(yíng)管理

隨著物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、AI 技術(shù)、人工智能的飛速發(fā)展，醫(yī)療服務(wù)向著智能化、智慧化方向發(fā)展。在新醫(yī)改的大背景下，醫(yī)院改革進(jìn)入一個(gè)全新的階段，價(jià)值醫(yī)療（Value-based Medicine/Health-care）進(jìn)入人們的視野，其內(nèi)涵包括成本控制、治療效果、患者需求三個(gè)方面，核心是“以患者為中心”，促使醫(yī)療模式從“疾病為中心”向“價(jià)值醫(yī)療”轉(zhuǎn)變。由此可見，公立醫(yī)院既要堅(jiān)持其社會(huì)責(zé)任，保持公益性，服務(wù)病患，又要做好成本管控，實(shí)現(xiàn)自身健康可持續(xù)發(fā)展[1]。

評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平高低的關(guān)鍵是醫(yī)療質(zhì)量和科研水平，兩者缺一不可，所以，醫(yī)院成本運(yùn)營(yíng)管理的核心也是醫(yī)療服務(wù)水平，如果沒(méi)有醫(yī)療質(zhì)量和科研水平做基礎(chǔ)，光靠所謂的人性化服務(wù)和宣傳是不能長(zhǎng)久的，是無(wú)源之水、無(wú)本之木，缺少醫(yī)療的核心?？v觀國(guó)家前期一系列的醫(yī)改組合拳，可以看出，醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)是價(jià)值醫(yī)療服務(wù)，面對(duì)患者日益增長(zhǎng)的就診需求和醫(yī)院自身醫(yī)療能力和服務(wù)水平的差異，醫(yī)院面臨的不僅僅是治愈患者這個(gè)最基本的醫(yī)療目的，更多的是如何以患者為中心，提供對(duì)其更有利的醫(yī)療服務(wù)。

二、公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理現(xiàn)狀

（一）收支結(jié)余

就2021 年一季度X 市八家市屬公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，除兩家醫(yī)院外，其他醫(yī)院醫(yī)療盈余率均為負(fù)值。兩家盈余率為正值的醫(yī)院，一家是由于疫情防控期間被指定為疫情接收單位，因其情況特殊所以不予考慮，而另外一家由于開展的醫(yī)療活動(dòng)服務(wù)受疫情影響較小，故也不予參考比較。其他醫(yī)院究其原因，一方面是由于疫情、藥品零加成及醫(yī)?？刭M(fèi)導(dǎo)致醫(yī)院收入增長(zhǎng)幅度明顯降低；另一方面是由于醫(yī)療服務(wù)的新規(guī)定、新要求增加了醫(yī)療成本。

（二）人員成本

從2021 年1 季度X 市八家市屬公立醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)占業(yè)務(wù)支出的比重基本在45%以上，均值在50%左右?？梢?，人員經(jīng)費(fèi)支出占公立醫(yī)院總支出的比例較大，大部分醫(yī)院都面臨著醫(yī)療運(yùn)行成本和醫(yī)療成本增加的雙重壓力，醫(yī)院收入增速下降與成本快速上升的矛盾日漸凸顯，為保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制職工薪酬福利和合理裁減行政后勤等管理支持類人員，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本的通用手段。然而，人員規(guī)模的縮減帶來(lái)的后果一方面會(huì)影響醫(yī)院的團(tuán)結(jié)力和凝聚力，不利于醫(yī)院長(zhǎng)期穩(wěn)定發(fā)展；另一方面會(huì)打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的工作積極性，事與愿違，反而增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行成本。因?yàn)楣芾砗椭С诸惾藛T的減少，直接結(jié)果是醫(yī)生被迫去做大量本應(yīng)由管理支持類人員的工作，從而減少了醫(yī)療服務(wù)的時(shí)間，而如果合理增加護(hù)理、行政后勤等支持人員，有助于醫(yī)生更好地將精力投入到醫(yī)療服務(wù)中，實(shí)現(xiàn)低成本、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)目標(biāo)。

（三）管理費(fèi)用率

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院普遍存在收不抵支的虧損情況，醫(yī)療收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能支撐醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本。縱觀X 市八家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021 年一季度財(cái)務(wù)報(bào)表，市屬醫(yī)院管理費(fèi)用率均值為9.11%，最高的達(dá)到16.17%，最低的是5.39%，管理費(fèi)用率能夠直觀反映醫(yī)院管理成本控制水平的高低，值越低，說(shuō)明運(yùn)營(yíng)管理水平好，成本控制有效。從同比來(lái)看，四家醫(yī)院管理費(fèi)用率有所下降，其他醫(yī)院略有上升，但上升幅度最高為3.86%，說(shuō)明在新醫(yī)改、藥品零加成等價(jià)格管理及制度規(guī)范下，市屬醫(yī)院都在運(yùn)營(yíng)管理上做了相應(yīng)的部署，從而在承擔(dān)社會(huì)責(zé)任的同時(shí)，為社會(huì)提供更高質(zhì)量、高水平的醫(yī)療服務(wù)。

（四）收入結(jié)構(gòu)

2021 年一季度X 市八家市屬公立醫(yī)院運(yùn)行指標(biāo)顯示市屬公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗(yàn)收入）占醫(yī)療收入比例除一家接近50%，其他均在10%到30%區(qū)間內(nèi)，說(shuō)明醫(yī)院收入的含金量不高，可支配收入很少。

（五）醫(yī)保管理

粗獷式的醫(yī)療保險(xiǎn)管理方式也從另一方面增加了醫(yī)院的醫(yī)療成本壓力。通常，基本醫(yī)療報(bào)銷比例在70%比較合適，如果比例高于70%，則會(huì)刺激醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展過(guò)度的醫(yī)療救治，現(xiàn)實(shí)中，患者往往寄期望于醫(yī)保報(bào)銷，以減輕其經(jīng)濟(jì)壓力，而實(shí)際醫(yī)保管理過(guò)程中，由于醫(yī)保報(bào)銷條款過(guò)于嚴(yán)苛，往往造成患者與醫(yī)院的矛盾。同時(shí)，各地各省醫(yī)保管理部門的政策和辦法千差萬(wàn)別，跨省醫(yī)保結(jié)付報(bào)銷、定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)院報(bào)銷等仍存在諸多問(wèn)題[2]。除了“內(nèi)憂”還有“外患”，在多部門監(jiān)管下，醫(yī)院面臨的檢查和要求層出不窮，不僅增加了醫(yī)院的運(yùn)行成本，還牽制了醫(yī)務(wù)人員的工作精力。面對(duì)攀升的醫(yī)療成本，醫(yī)院管理者除了“開源”就是“節(jié)流”，尤其是對(duì)人力成本一塊，但盲目短視地降低成本的行為往往導(dǎo)致醫(yī)院軟文化的流失，缺少核心競(jìng)爭(zhēng)力。如何提高醫(yī)院自身發(fā)展?jié)摿?，培育學(xué)科帶頭人，促進(jìn)科研發(fā)展應(yīng)該是現(xiàn)階段醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)。

三、成本運(yùn)營(yíng)管理發(fā)展趨勢(shì)

（一）學(xué)科發(fā)展

醫(yī)療服務(wù)能力是基于就診服務(wù)+科研水平+就醫(yī)體驗(yàn)的新型產(chǎn)品。其中患者的體驗(yàn)是關(guān)鍵，而就診服務(wù)和科研水平是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)，是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心。

醫(yī)院要想樹立自己的醫(yī)療服務(wù)品牌，實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療，需要不斷學(xué)習(xí)標(biāo)桿醫(yī)院先進(jìn)的運(yùn)行管理方式，深刻明晰提升醫(yī)療服務(wù)的秉性和能力才是決定醫(yī)院長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的重中之重，而不是拘泥于短期的醫(yī)院等級(jí)和排名。只有醫(yī)療機(jī)構(gòu)重視自身學(xué)科的發(fā)展，才能在多變的市場(chǎng)大環(huán)境中立于不敗之地，如華西醫(yī)院注重學(xué)科發(fā)展、科研力量的發(fā)展壯大史。只有學(xué)科得到發(fā)展，醫(yī)院才能從長(zhǎng)遠(yuǎn)上提升自身醫(yī)療服務(wù)水平，從而吸引高精尖人才，進(jìn)一步壯大醫(yī)院人才隊(duì)伍，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

（二）管理創(chuàng)新

成本核算的核心是科室成本、項(xiàng)目成本、病種成本，但這些成本核算的依據(jù)是按照一定的系數(shù)因子進(jìn)行加成得出的，由于該系數(shù)的確定存在一定主觀性[3]，故無(wú)論采取哪種成本核算方法，計(jì)算出來(lái)的成本都是不準(zhǔn)確的，所以如果想在短期內(nèi)，更直觀、高效地提高醫(yī)院的有效產(chǎn)出，管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理方向，把更多的人力、物力投入到醫(yī)務(wù)人員的日常醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)行為的規(guī)范上：

一是規(guī)范行為。通過(guò)制定分類更精細(xì)、要求更具體、行為更可操作的醫(yī)療行為規(guī)范和績(jī)效考核評(píng)價(jià)，在確保醫(yī)療服務(wù)水平的前提下，降低醫(yī)療收入中的藥品和耗材消耗，提高醫(yī)療收入的含金量，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

二是盤活資產(chǎn)。在運(yùn)營(yíng)管理時(shí)，醫(yī)院管理者往往只重視某項(xiàng)項(xiàng)目成本的降低，往往容易忽視此項(xiàng)成本的降低而引發(fā)的其他項(xiàng)目成本的變動(dòng)，因此，這就需要管理部門在運(yùn)營(yíng)決策時(shí)不能短視，而需統(tǒng)籌全局規(guī)劃，盤活資產(chǎn)，如通過(guò)探索改革醫(yī)療設(shè)備共享調(diào)配項(xiàng)目，改革醫(yī)療設(shè)備共享模式的基礎(chǔ)保障方案及相關(guān)績(jī)效激勵(lì)措施，從盤活資產(chǎn)，提高資源使用效率，增加設(shè)備收益，進(jìn)而降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本[4]。

（三）區(qū)塊鏈賦能

醫(yī)院利用區(qū)塊鏈信息技術(shù)，建立與自身業(yè)務(wù)發(fā)展水平相匹配的運(yùn)營(yíng)管理信息系統(tǒng)，通過(guò)整合公立醫(yī)院各類信息資源，賦能醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)水平的智能化、自動(dòng)化、人性化。同時(shí)，通過(guò)嵌入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警數(shù)值上下限，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)分析的自動(dòng)化報(bào)錯(cuò)預(yù)警機(jī)制，發(fā)揮系統(tǒng)數(shù)據(jù)的信息價(jià)值，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院治理“用數(shù)據(jù)說(shuō)話”“讓數(shù)據(jù)多跑路”，減少人力成本和資源的浪費(fèi)，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理科學(xué)性、有效性、高效性。

探索建立醫(yī)療資源共享中心，通過(guò)前期業(yè)務(wù)部門實(shí)地考察，收集整理需求，結(jié)合醫(yī)院自身運(yùn)行發(fā)展情況，確定醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備共享調(diào)配項(xiàng)目，通過(guò)改革相關(guān)共享醫(yī)療設(shè)備的基礎(chǔ)保障方案、實(shí)時(shí)上傳共享設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)、完善相關(guān)績(jī)效激勵(lì)措施等，精簡(jiǎn)、優(yōu)化醫(yī)院資源配置，降低醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)成本。通過(guò)區(qū)塊鏈賦能醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，建立預(yù)算管理、會(huì)計(jì)核算、成本管理、績(jī)效考核多方面融合的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式，最終實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院“提質(zhì)增效”高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)[5]。

（四）強(qiáng)化業(yè)財(cái)融合

2020 年底對(duì)于公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理進(jìn)一步完善的一系列文件制度陸續(xù)出臺(tái)，強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)業(yè)務(wù)和財(cái)務(wù)深度融合，醫(yī)院管理需理清兩者關(guān)系，它們既相互獨(dú)立，又相互關(guān)聯(lián)，業(yè)務(wù)是過(guò)程，財(cái)務(wù)是結(jié)果，業(yè)務(wù)量最終會(huì)變成財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)出來(lái)。財(cái)務(wù)人員加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合，需要進(jìn)一步規(guī)范各項(xiàng)醫(yī)院管理流程，通過(guò)績(jī)效考核將醫(yī)療服務(wù)和流程、醫(yī)生學(xué)習(xí)和成長(zhǎng)、患者滿意和信任同醫(yī)院財(cái)務(wù)指標(biāo)緊密聯(lián)合在一起，學(xué)會(huì)跳出會(huì)計(jì)看會(huì)計(jì)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理，從會(huì)計(jì)人才隊(duì)伍建設(shè)、財(cái)務(wù)內(nèi)控機(jī)制構(gòu)建、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值創(chuàng)造三方面推動(dòng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理思維模式和管理機(jī)制的改革創(chuàng)新，推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展[6]。

由于醫(yī)院從事醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)的專業(yè)性，對(duì)于特殊的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，醫(yī)院可以成立專門的項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組，推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的開展。該項(xiàng)目型小組主要是臨時(shí)抽調(diào)各科室的骨干精英和財(cái)務(wù)的核心人才，組建臨時(shí)的項(xiàng)目組，具有靈活性和臨時(shí)性，項(xiàng)目完成之后，該小組就會(huì)自動(dòng)解散，降低醫(yī)院運(yùn)行成本的同時(shí)，也有助于更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)部和財(cái)務(wù)部的“雙贏”。

（五）加強(qiáng)財(cái)政補(bǔ)助

光靠醫(yī)院自身管理機(jī)制改革，很難彌補(bǔ)醫(yī)院收不抵支的發(fā)展現(xiàn)狀，尤其是在藥品零加成的今天，此時(shí)，政府需要承擔(dān)起自己的職責(zé)，深入調(diào)研，了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)際困境和發(fā)展難點(diǎn)，加大財(cái)政補(bǔ)助，幫助支持醫(yī)院提高自身醫(yī)療服務(wù)水平的同時(shí)，也能擺脫收不抵支的困境。未來(lái)，相關(guān)監(jiān)管部門應(yīng)按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的要求，動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低大型醫(yī)療設(shè)備檢查、檢驗(yàn)價(jià)格，合理調(diào)配醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。隨著藥品零加成、醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)收不抵支成為普遍現(xiàn)象，需要通過(guò)財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行合理調(diào)整，從而對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償，這種補(bǔ)助行為不僅有利于體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，也為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)自身高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。