基于DRG 的醫(yī)療管理機構(gòu)成本控制與績效評價

劉宥宏 重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院

引言

2017 年11 月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，明確地指出按病種付費模式作為多元化復(fù)合類醫(yī)保結(jié)算模式，可以將醫(yī)療機構(gòu)作為自我控制醫(yī)療成本動力、優(yōu)化費用的基本結(jié)構(gòu)。依照病種結(jié)算可以當(dāng)作是醫(yī)保支付的一種方式，該種模式對醫(yī)療費用上漲進行控制作用較為顯著，不但可以顯著抑制過度醫(yī)療狀況出現(xiàn)，降低患者的經(jīng)濟負擔(dān)，促使醫(yī)療基金能夠得到合理化運用，作為對特定病種費用控制科學(xué)與合理的結(jié)算模式。

一、按病種進行醫(yī)保結(jié)算方式對醫(yī)院財務(wù)管理的影響分析

（一）財務(wù)風(fēng)險防控的標(biāo)準(zhǔn)上升

在現(xiàn)代社會環(huán)境下，醫(yī)院的醫(yī)保結(jié)算方式在不斷變革，對于醫(yī)院管理工作有利有弊。此項變革能夠促進醫(yī)院健康發(fā)展，然而也會使醫(yī)院財務(wù)管理工作受到影響，特別是財務(wù)風(fēng)險防控的標(biāo)準(zhǔn)逐漸上升。醫(yī)保結(jié)算方式的變革使得醫(yī)院財務(wù)工作出現(xiàn)改變，若是仍然運用以往的財務(wù)風(fēng)險防控措施，那么對于風(fēng)險防控工作可能會出現(xiàn)一定的困難，更會降低醫(yī)院財務(wù)管理工作的質(zhì)量。所以醫(yī)保結(jié)算方式的變革需要重視創(chuàng)新及完善財務(wù)風(fēng)險防控的措施手段，這是現(xiàn)代社會環(huán)境下對于醫(yī)院財務(wù)管理工作來說更大的挑戰(zhàn)。

（二）影響醫(yī)院內(nèi)部成本控制

由于實行總額預(yù)算制度，醫(yī)院在降低費用的同時，會在一定程度上降低醫(yī)療服務(wù)的種類，從而降低對病人的服務(wù)質(zhì)量；由于合理開支的定義很難確定，因此很難確定整個預(yù)算；這將削弱醫(yī)院的市場競爭力，并妨礙醫(yī)護人員的創(chuàng)新意識。這種結(jié)算模式給醫(yī)院的財務(wù)管理帶來了很大的困難，如果不能很好地控制，將會造成很大的損失。此外，在醫(yī)保結(jié)算方式的變革過程中，醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款項增多。倘若醫(yī)院的應(yīng)收醫(yī)療款項增多，那么會造成醫(yī)院內(nèi)部控制的成本提高，使得財務(wù)管理人員的工作任務(wù)加劇，使得醫(yī)院的財務(wù)管理工作風(fēng)險增加。所以，在此發(fā)展現(xiàn)狀下，醫(yī)院相關(guān)的財務(wù)管理工作人員需要認真開展應(yīng)收醫(yī)療款核算工作，確保核算工作精確度，嚴格控制好醫(yī)院內(nèi)部成本，使得醫(yī)院收支實現(xiàn)平衡。

（三）影響醫(yī)院的財務(wù)管理水平

在醫(yī)保結(jié)算方式變革的實踐中，有必要重視醫(yī)院財務(wù)管理效率的強化，促使其可以充分達到醫(yī)院發(fā)展標(biāo)準(zhǔn)，若不這樣實施，就會出現(xiàn)財務(wù)管理風(fēng)險，導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)管理工作受到制約。比如，在財務(wù)核算時，若是醫(yī)院常出現(xiàn)管理不健全的問題，那么發(fā)生財務(wù)管理壞賬情況的概率就會增加。這種情況一旦出現(xiàn)就可能為醫(yī)院財務(wù)管理工作造成一定的損失，最終導(dǎo)致醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險。所以，醫(yī)保結(jié)算方式變革實踐中，應(yīng)該促使醫(yī)院提高管理水平，強化醫(yī)院財務(wù)管理工作，詳細探究財務(wù)管理工作中出現(xiàn)的各種風(fēng)險要素，并且展開有效預(yù)防和規(guī)避，從而提高財務(wù)資金的利用效率。

二、醫(yī)療管理機構(gòu)的成本控制與績效評價現(xiàn)狀

（一）管理人員綜合能力有待進一步提升

目前，醫(yī)療管理機構(gòu)人員的綜合能力有待進一步提升，在目前的管理體系中醫(yī)療管理機構(gòu)管理人員負責(zé)賬目統(tǒng)計和賬目核算工作。工作內(nèi)容較為基礎(chǔ)，但財務(wù)審核、財務(wù)風(fēng)險評估的作用無法得到充分的發(fā)揮。因而招聘中所涉及的專業(yè)財務(wù)人員較少，而由于工作內(nèi)容較為單一，且工作較為簡單。因而醫(yī)療管理機構(gòu)人員隊伍中存在較多的其他部門轉(zhuǎn)崗的工作人員。財務(wù)基礎(chǔ)能力較為薄弱，因而無法充分發(fā)揮財務(wù)管理的作用，促進財務(wù)管理效果的實現(xiàn)。同時，學(xué)術(shù)調(diào)查研究中也提示目前的財務(wù)管理人員也缺乏相應(yīng)的拓展能力，在數(shù)字化與信息化的背景下，財務(wù)管理人員缺乏改變能力，難以適應(yīng)信息化、數(shù)字化的要求。而部分財務(wù)管理人員也缺乏統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)的能力，無法在其他部分充分溝通的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)部門間的財務(wù)協(xié)調(diào)。因而導(dǎo)致目前的醫(yī)保結(jié)算與醫(yī)療管理機構(gòu)中存在較多的問題，無法充分滿足快速計算、精確結(jié)算的目的。同時也無法充分發(fā)揮財務(wù)管理的作用。

（二）評價主體過于單一

現(xiàn)階段，我國醫(yī)療管理機構(gòu)內(nèi)部改革創(chuàng)新不斷推進。部分醫(yī)療管理機構(gòu)職能要根據(jù)具體情況進行適當(dāng)調(diào)整；與過去相比，投資主體也將更加多元化。當(dāng)前，財務(wù)績效評價多缺乏外部審查，使得在財務(wù)績效評價工作中無法獲得理想的實際效果，限制了醫(yī)療管理機構(gòu)的發(fā)展。

（三）財務(wù)信息和非財務(wù)信息共享性不高

新形勢下，信息技術(shù)在越來越多的行業(yè)得到廣泛應(yīng)用，醫(yī)療管理機構(gòu)的財務(wù)也朝著智能化方向發(fā)展。但財務(wù)效率的提高還只限于財務(wù)層面，信息技術(shù)在整個事業(yè)單位層面的應(yīng)用還沒有取得應(yīng)有的成果，導(dǎo)致財務(wù)資源和非財務(wù)資源共享水平低。在進行項目績效評價時，無論是獲取財務(wù)指標(biāo)分析還是非財務(wù)指標(biāo)分析，難度都很大，無法保證信息內(nèi)容的準(zhǔn)確性。

三、按病種進行醫(yī)保結(jié)算方式下的醫(yī)療管理機構(gòu)的成本控制與績效評價策略

（一）創(chuàng)新成本核算方式

按病種支付結(jié)算模式的管理，主要是強化費用的核算，以單一病種為依據(jù)，建立一個完善的、適合自己的費用計算系統(tǒng)。由于醫(yī)保覆蓋范圍的擴大，一些只需要在門診就診而不用住院的病人，由于醫(yī)保的支持，經(jīng)常會選擇住院，這不僅會造成醫(yī)療費用過高，還會影響到國家的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，也會浪費很多的醫(yī)療資源，使得很多地區(qū)，尤其是大型醫(yī)院，“看病難”問題越來越嚴重。因此，應(yīng)建立基于單一病種的費用會計制度，并按病種的類別進行有針對性的費用核算，從而實現(xiàn)費用的精確核算，減少醫(yī)療資源的浪費，確保資源的充分合理配置。

（二）加大醫(yī)療管理機構(gòu)工作的監(jiān)管力度

加大醫(yī)療管理機構(gòu)工作的監(jiān)督力度應(yīng)注意完善監(jiān)管部門與監(jiān)管程序。首先，各大醫(yī)院應(yīng)注意設(shè)置專門的監(jiān)督管理部門，由監(jiān)督管理部門負責(zé)監(jiān)督醫(yī)療管理機構(gòu)工作。建構(gòu)醫(yī)療管理機構(gòu)監(jiān)督部門應(yīng)注意吸納相應(yīng)的財務(wù)管理人才，從而促進提升監(jiān)管管理部門的監(jiān)督能力，能夠及時發(fā)現(xiàn)財務(wù)管理中存在的問題。同時應(yīng)注意完善監(jiān)督程序。采用定期檢查與不定期檢查相結(jié)合的方式。醫(yī)療管理機構(gòu)人員應(yīng)注意結(jié)合醫(yī)院的具體情況，對醫(yī)保財務(wù)信息與相關(guān)科室信息進行匯總，在促進提升工作效率的基礎(chǔ)上，為監(jiān)督管理提供豐富的證據(jù)，方便監(jiān)管管理人員查閱信息。而在具體進行監(jiān)督管理的過程中，監(jiān)督管理部門應(yīng)注意充分發(fā)揮財務(wù)管理能力，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，對結(jié)算項目進行具體詳細審查，及時發(fā)現(xiàn)賬目問題與賬目漏洞，并責(zé)成財務(wù)管理部門進行及時糾正。同時，監(jiān)督管理部門應(yīng)注意結(jié)合臨床中容易出現(xiàn)的醫(yī)療管理機構(gòu)問題進行重點審核。如騙保問題、虛報問題等，結(jié)合具體問題進行審核。

（三）建立健全預(yù)算及考核的體系

科學(xué)化且合理化的績效考核相關(guān)制度才可以確保醫(yī)院開展預(yù)算工作的準(zhǔn)確性，也是工作具體執(zhí)行中的主要內(nèi)容。要想建立健全相關(guān)的考核制度，要依據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合醫(yī)院的實際情況出發(fā)，確保制定標(biāo)準(zhǔn)的公平及規(guī)范性，針對人員的管理工作以及崗位設(shè)計等進行有效的考核。明確考核工作開展中的不同等級，并將最終結(jié)果匯報相關(guān)部門，促使各部門進行自身完善，從而糾正工作開展中的問題，提高預(yù)算管理開展的水平。醫(yī)院完善預(yù)算管理及績效考核的相關(guān)體系，才可以更好地激發(fā)出工作人員具有的潛能，有效提高醫(yī)院開展診療工作的水平。除此之外，醫(yī)院還需積極對內(nèi)部控制的相關(guān)制度進行完善，明確職責(zé)劃分，定期對工作人員進行績效考核，有效落實其職責(zé)。

（四）完善醫(yī)保結(jié)算體制

醫(yī)保體制的完善是保證醫(yī)保結(jié)算效果、穩(wěn)定醫(yī)院醫(yī)保收入的重要措施。首先，國家要逐漸加大對隨時結(jié)算醫(yī)?？ǖ难兄坪屯菩校ＷC網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，從而減少醫(yī)保結(jié)算的時間，提高人們的滿意度。其次，進一步推進醫(yī)保異地結(jié)算制度的科學(xué)性，減少甚至取消人工審批流程，為流動人員的就醫(yī)結(jié)算提供基礎(chǔ)。最后，為了保證醫(yī)保結(jié)算的公平性，要針對醫(yī)保結(jié)算制定一種更加科學(xué)合理的核算方式。除此之外，醫(yī)保結(jié)算以及財務(wù)人員要及時地檢查醫(yī)保結(jié)算的情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并及時上報，比如結(jié)算時間過于滯后，要及時反饋上層，由上級部門制定科學(xué)的制度來督促，從而減少結(jié)算時間，促進醫(yī)院的發(fā)展。

（五）健全成本管理制度

在醫(yī)保支付方式改革的大趨勢下，醫(yī)院應(yīng)從以收入為中心，轉(zhuǎn)變?yōu)橐猿杀緸橹行?，建立健全成本管理制度，對明確醫(yī)院發(fā)展方向及目標(biāo)尤為重要。因此，醫(yī)院要根據(jù)相關(guān)規(guī)章制度構(gòu)建一套具有科學(xué)性、合理性及完善性的成本管理制度，對于可收費耗材、不可收費耗材，針對不同收費項目不同科室采取不同核算方法，加強耗材規(guī)范化管理，提升耗材使用效率，并要求醫(yī)務(wù)人員按制度要求開展工作，明確醫(yī)院成本管理職責(zé)，將該職責(zé)落實到個人，通過規(guī)范成本核算流程，按年度、季度分析成本費用，增強醫(yī)院成本管控效能，真正實現(xiàn)對各個科室成本監(jiān)控目標(biāo)，促使各科室日常服務(wù)工作質(zhì)量和效率顯著提升。

（六）重視醫(yī)院成本控制

隨著醫(yī)保支付方式改革的逐步深入，醫(yī)?？刭M壓力顯著增加。因此，醫(yī)院要對臨床路徑使用及管理范圍進行拓寬，遵循國家發(fā)布的政策、指南等實時更新。在實際診療中，醫(yī)院需引導(dǎo)醫(yī)療人員對患者的治療方案合理制定，在醫(yī)療質(zhì)量不受影響的基礎(chǔ)上，避免浪費醫(yī)療資源。同時，醫(yī)院要科學(xué)計量疾病成本，對醫(yī)療設(shè)備、診療服務(wù)的成本定價進行明確，從臨床路徑角度實現(xiàn)具體疾病的標(biāo)準(zhǔn)化。要進一步完善醫(yī)院預(yù)算管理體系，綜合引入一系列科學(xué)的預(yù)算管理方法，深入分析預(yù)算執(zhí)行情況，挖掘查找預(yù)算偏差的產(chǎn)生原因，制定針對性的整改措施，有效控制預(yù)算成本。

結(jié)語

總之，按病種進行醫(yī)保結(jié)算方式下，成本控制與績效評價工作對醫(yī)療管理機構(gòu)的穩(wěn)定發(fā)展具有關(guān)鍵影響，不僅能提高醫(yī)療管理機構(gòu)工作效率和工作質(zhì)量，還能規(guī)范相關(guān)單位的正常運營，提升相關(guān)單位的管理水平。管理者必須意識到這項工作的必要性并處理傳統(tǒng)工作。以上存在的種種問題，使財務(wù)評價主體向多元化發(fā)展，根據(jù)醫(yī)療管理機構(gòu)的具體發(fā)展，進一步運用完善財務(wù)績效評價指標(biāo)體系，定量分析各項指標(biāo)的價值，推動醫(yī)療管理機構(gòu)的管理水平上一個臺階。