農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的政府責(zé)任問題及對策研究

徐燕棱，湯茜草

（廣西師范大學(xué)政治與公共管理學(xué)院）

我國是一個農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展任務(wù)繁重，“三農(nóng)”問題一直是黨和政府高度重視的問題。黨的十九大報告提出實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略，以期進(jìn)一步推動農(nóng)村的發(fā)展，加快解決“三農(nóng)”問題。其中，農(nóng)村農(nóng)民的醫(yī)療保障是推動鄉(xiāng)村振興發(fā)展和解決農(nóng)民健康問題的關(guān)鍵點。為此，需進(jìn)一步發(fā)揮政府在醫(yī)療服務(wù)供給體系中的作用，正確認(rèn)識自身的責(zé)任，進(jìn)一步提升農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，使農(nóng)民獲得更好的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，享受到更好的醫(yī)療待遇。

一、部分農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給過程中存在的問題

（一）財政資源分配失衡

我國政府在醫(yī)療服務(wù)的財政支出和醫(yī)療資源配置主要集中在東、西部地區(qū)，中部地區(qū)的資源供給相對較少，呈現(xiàn)出一定的財政資源分配失衡狀態(tài)。數(shù)據(jù)顯示，2021 年醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入與支出中，東部財政撥款費用為11432203 元，中部財政撥款費用為4230021 元，西部財政撥款費用為5493023 元，呈現(xiàn)出政府對東部、中部、西部三個地區(qū)的財政撥款差異趨勢為東、西部凸起，中部凹陷。除東部、中部、西部地區(qū)的財政資源投入失衡外，城鄉(xiāng)之間的財政投入也存在失衡。2017 年至2020 年統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健支出比重從2017 年的7.3%上升到2020 年的8.0%，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健支出占比從2017 年的9.7%上升到2020 年的10.7%，且其歷年所占比重一直高于城鎮(zhèn)居民，但是農(nóng)村居民的人均醫(yī)療保健支出卻比城鎮(zhèn)居民低。如2021 年城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健人均年消費支出約為27007.4 元，高出農(nóng)村居民醫(yī)療保健人均年消費支出13294 元。

（二）專業(yè)人才供給不足

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)在受醫(yī)療技術(shù)和衛(wèi)生資源制約的同時，醫(yī)療人才也一直是相對緊缺狀態(tài)，尤其是缺少高水平的專業(yè)技術(shù)人員，致使農(nóng)村居民患大病后大多選擇去城里的醫(yī)院，在一定程度上導(dǎo)致了“看病難”。2022 年國家統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2021 年全國每千人口擁有的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員平均為7.97 人，其中，城市約為9.87 人，農(nóng)村約為6.27 人，而每千農(nóng)業(yè)人口所擁有的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士僅有2.42 人、2.64 人?？梢?，鄉(xiāng)村普遍存在醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人員短缺的現(xiàn)象。結(jié)合2021 年地區(qū)醫(yī)療技術(shù)人員統(tǒng)計數(shù)據(jù)，東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)分別為6050815 人、4009210 人、3915338 人，明顯體現(xiàn)出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)人員偏重于東部地區(qū)，特別是大型城市，而中、西部地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)人員遠(yuǎn)少于東部地區(qū)，人才資源呈現(xiàn)傾斜狀態(tài)，從而出現(xiàn)區(qū)域間的不平衡現(xiàn)象。另外，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員學(xué)歷組成中，大專及以下學(xué)歷占77.8%，僅有少數(shù)的本科及以上學(xué)歷。對比研究發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)各類型醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷層次和職稱級別都遠(yuǎn)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。因此，無論是東、西、中部地區(qū)還是城鄉(xiāng)之間，仍然存在著專業(yè)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)人才的供需不平衡。

（三）醫(yī)療服務(wù)供給客體的自主參與意識較為薄弱

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給客體一般為農(nóng)民群眾，此類人群一般以文化水平有限、經(jīng)濟(jì)收入較低、經(jīng)濟(jì)來源渠道較為狹窄為主要特征，在新農(nóng)合醫(yī)療交費提高時，農(nóng)村家庭首先會考慮自身的家庭經(jīng)濟(jì)水平是否能承擔(dān)，在人均可支配收入較低情況下，多成員的農(nóng)民家庭或中、西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村家庭的參保意識會直接被削弱，甚至選擇放棄交費。同時，農(nóng)村居民存在“生病忍忍就好了”的思想觀念，無論是青年還是老人，一旦生病他們最先考慮的還是家庭經(jīng)濟(jì)，害怕生病的花銷影響生活乃至生存。根據(jù)2022 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2021 年東部、中部和西部地區(qū)的農(nóng)民人均可支配收入分別為44980 元、29650 元、27798 元，對比可明顯看到，中部和西部地區(qū)的農(nóng)民人均可支配收入相對于東部地區(qū)來說處于比較低的水平。在2021 年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計中，全國人均衛(wèi)生費用已達(dá)5439.97 元，占當(dāng)年西部地區(qū)人均可支配收入約為19.57%，占中部地區(qū)人均可支配收入約為18.35%，占東部地區(qū)人均可支配收入約為12.09%。中、西部地區(qū)的人均衛(wèi)生費用在其人均可支配收入中的占比相比于東部地區(qū)分別高出了7.48%和6.26%。因此，在中、西部地區(qū)的農(nóng)村家庭中衛(wèi)生服務(wù)費用的支出仍然占據(jù)了一個家庭可支配收入的很大比重。

（四）醫(yī)療服務(wù)供給主體相對單一

目前構(gòu)建的醫(yī)療服務(wù)供給模式包括政府導(dǎo)向的醫(yī)療模式、社會導(dǎo)向的醫(yī)療模式和市場導(dǎo)向的醫(yī)療模式，按籌資方式、服務(wù)供給方式和監(jiān)管方式的不同，其醫(yī)療服務(wù)供給主體可分為政府辦、社會辦、個人辦三種。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給服務(wù)是以政府為導(dǎo)向，向農(nóng)村居民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這種以政府單一供給為導(dǎo)向的服務(wù)供給制度不能適應(yīng)我國農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的多樣化需要。在不發(fā)達(dá)的偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)，如中部和西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)薄弱的農(nóng)村，其衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)水平還有待提高，當(dāng)?shù)匦枨笮畔]有很好地傳達(dá)到外界，且社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入當(dāng)?shù)厥袌龅臈l件嚴(yán)格、門檻高。由此，單一的政府供給以及地區(qū)間“信息壁壘”的存在使中、西部農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源難以得到充分的供給。

二、強(qiáng)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給的政府責(zé)任的對策

（一）采取多主體籌資方式，提升政府醫(yī)療服務(wù)籌資能力

當(dāng)前，農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)主要是在新農(nóng)合的運行下進(jìn)行供給，其籌資主要體現(xiàn)在新農(nóng)合的籌資方式上。政府主導(dǎo)的新農(nóng)合是在農(nóng)民自愿參加的基礎(chǔ)上，進(jìn)行個人、集體和政府的多方籌資，這決定了新農(nóng)合的籌資方式為個人交費、集體扶持和政府資助。采取多主體籌資方式可以減輕政府的財政壓力，使不同地區(qū)間的財政失衡得到緩解。第一，基層政府要落實所屬的籌資主體責(zé)任，且充分發(fā)揮集體經(jīng)濟(jì)的作用；第二，鼓勵實體企業(yè)投入農(nóng)民健康保障，建立靈活有效的自愿交費機(jī)制；第三，構(gòu)建多元健康的新農(nóng)合籌資模式。在交費模式上增強(qiáng)交費機(jī)制的簡便性、有效性和靈活性，并根據(jù)政府籌資情況靈活運用自愿交費機(jī)制、農(nóng)村上門收交方式和滾動籌資方式等。

（二）增強(qiáng)人才政策吸引力，注重加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)

政府要引進(jìn)且留住人才，加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)，需做好幾方面的工作。第一，制定相應(yīng)的政策措施，從政策導(dǎo)向、培訓(xùn)體系以及人才評價和激勵機(jī)制三方面出發(fā)，堅持引進(jìn)人才、培訓(xùn)人員，以“引進(jìn)為主，培訓(xùn)為輔”，積極推進(jìn)農(nóng)村專業(yè)技術(shù)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)。第二，各級政府根據(jù)各地區(qū)的人才建設(shè)情況，注重人才政策的完善，從生存需要、安全需要、社交需要、尊重需要以及自我實現(xiàn)需要這五大需要為切入點，完善住房保障、就業(yè)保障、生活服務(wù)保障等，增強(qiáng)人才政策的吸引力，把本地高學(xué)歷人才留住，把外地高學(xué)歷人才吸引過來，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)人才隊伍的學(xué)歷結(jié)構(gòu)，不斷加強(qiáng)高學(xué)歷和具備專業(yè)技術(shù)的人才隊伍建設(shè)。第三，健全人才管理機(jī)制，完善激勵機(jī)制?？衫^續(xù)強(qiáng)化薪酬激勵、工作成果激勵、職稱激勵，從人才評價管理上加大專業(yè)技術(shù)人才和技能人才評價的放活力度，強(qiáng)化人才學(xué)歷待遇保障和編制管理。

（三）強(qiáng)化本土宣傳引導(dǎo)，保障供給客體參保權(quán)益

供給客體的參保權(quán)益涉及農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的實際推進(jìn)和農(nóng)民健康工程的進(jìn)程。作為新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)的直接受益者，群眾的利益與新農(nóng)合制度的發(fā)展和完善直接相關(guān)?？蓮囊韵聨追矫嬖鰪?qiáng)供給客體的良好參與意識。第一，增強(qiáng)農(nóng)民對醫(yī)療保障政策的了解，讓廣大農(nóng)民充分認(rèn)識到參加新農(nóng)合的重要性和新農(nóng)合帶來的好處。第二，注重采取本土化的宣傳手段，完善宣傳內(nèi)容。結(jié)合農(nóng)村本土常用的傳播途徑和宣傳途徑對農(nóng)民關(guān)心的報銷方式、報銷范圍、報銷手續(xù)等內(nèi)容進(jìn)行宣傳，使農(nóng)民深入了解農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的優(yōu)惠政策和實際操作流程，由此獲得認(rèn)同。第三，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)就醫(yī)觀念，強(qiáng)化新農(nóng)合意識，樹立健康就醫(yī)理念。在原有農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給基礎(chǔ)上，以新農(nóng)合為推手，擴(kuò)大農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，把落后的就醫(yī)觀念危害和新農(nóng)合的益處進(jìn)行詳細(xì)說明，讓農(nóng)民意識到“小病不能拖，大病扛不了，及時就醫(yī)，方能有利健康”，同時也避免因病致貧、因病返貧的出現(xiàn)。

另外，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，政府機(jī)關(guān)可根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)村參保情況，有針對性地對人均可支配收入過低且家庭成員過多難以參保的家庭以醫(yī)療救助方式對其個人交費部分實施補(bǔ)貼。同時，通過建立參保檔案，對不同參保人群進(jìn)行劃分，并給予不同層次的交費補(bǔ)貼，保障不同層次參保人群的參保權(quán)益。

（四）明確政府責(zé)任，多元供給主體共同發(fā)展

新農(nóng)合制度的主導(dǎo)者是政府。受供給主體單一與管制型思維的影響，公眾的意識里普遍認(rèn)為只有政府才是公共產(chǎn)品的供給者。因此，要改變這種單一主體的狀況，讓農(nóng)民有更好的醫(yī)療服務(wù)選擇。一方面，政府要從醫(yī)療服務(wù)的“生產(chǎn)者”轉(zhuǎn)變?yōu)楸O(jiān)督者和管理者。另一方面，準(zhǔn)許新的外來醫(yī)療服務(wù)供給主體的進(jìn)入，打破地區(qū)間的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)信息壁壘。具體措施有：第一，為具備相應(yīng)醫(yī)療力量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立科學(xué)合理的準(zhǔn)入制度，使其成為農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給主體力量之一；第二，促進(jìn)供給主體間的良性競爭，優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給環(huán)境，提升就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量，使醫(yī)療費用更加合理。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)供給主體多元化過程中的良性競爭帶來的正外部性，能有力促進(jìn)服務(wù)供給主體的發(fā)展。

三、結(jié)語

農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給不僅關(guān)系到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的整體提升，也是關(guān)系億萬農(nóng)民健康的民生工程，政府在其中發(fā)揮著舉足輕重的作用。因此，要切實履行籌資、醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的政策制定、服務(wù)客體的權(quán)益保障、多元供給主體共同發(fā)展四方面的責(zé)任，進(jìn)一步促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)和農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生健康事業(yè)的發(fā)展，為農(nóng)民提供更好的健康保障。