社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴現(xiàn)狀、影響因素及其對(duì)策研究*

王根群，張利峰，龍穎妮，羅義，詹白雪

（1 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州，510630；2 中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣東廣州，510089；3 婁底職業(yè)技術(shù)學(xué)院，湖南婁底，417000；4 中山市人民醫(yī)院康怡特診，廣東中山，528403；5 深圳市人民醫(yī)院龍華分院內(nèi)科，廣東深圳，517000）

2019 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示，腦卒中患者高達(dá)2876 萬(wàn)例［1］。老年患者超過(guò)60%，老年人是腦卒中的主要患病人群，約88%的腦卒中患者出院后回歸至家庭或社區(qū)［2］。腦卒中還是我國(guó)成人致殘的首位病因，70%～80%的患者遺留不同程度的功能障礙，導(dǎo)致自理缺陷，給家庭以及社會(huì)造成了巨大負(fù)擔(dān)［3］。為此，2021 年國(guó)家衛(wèi)健委提出“加強(qiáng)腦卒中防治工作減少百萬(wàn)新發(fā)殘疾工程”［4］。護(hù)理依賴又稱照護(hù)依賴，起源于Orem 理論，指存在自理能力缺陷的患者需要依靠他人以滿足其護(hù)理需求的補(bǔ)償性幫助的狀態(tài)，反映個(gè)體生理、心理和社會(huì)的依賴及護(hù)理需求情況［5］。目前，國(guó)內(nèi)多關(guān)注腦卒中患者生理依賴情況及其影響因素［5-6］，但缺少生理、心理、社會(huì)整體依賴情況報(bào)道。2001 年WHO 提出《國(guó)際功能、殘疾和健康分類》（international classification of functioning，disability and health，ICF），其作為一種國(guó)際通用的描述和測(cè)量健康和功能的標(biāo)準(zhǔn)語(yǔ)言和分類系統(tǒng)，指出個(gè)體活動(dòng)與參與水平受到其軀體功能與結(jié)構(gòu)、社會(huì)心理、環(huán)境因素的作用及影響，改變其中任一方面將會(huì)引起另外一個(gè)或多個(gè)方面的變化，該模式為認(rèn)識(shí)和研究個(gè)體或人群的健康和與健康相關(guān)狀況、結(jié)果以及它們的決定因素而提供科學(xué)的基礎(chǔ)［7］。 本研究以ICF 理論模式為指導(dǎo)，基于社區(qū)老年腦卒中患者的軀體功能、社會(huì)人口學(xué)資料、環(huán)境、心理因素開(kāi)展護(hù)理依賴現(xiàn)狀調(diào)查，并探討其影響因素，為醫(yī)護(hù)人員及照護(hù)者采取有效干預(yù)措施，降低患者依賴水平，減輕照護(hù)負(fù)擔(dān)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取2020 年9 月至2021 年12 月本市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院神經(jīng)科門診、康復(fù)治療部以及某社區(qū)康復(fù)中心康復(fù)就診的老年腦卒中患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》［8］，經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診為腦卒中；②年齡≥60 歲，居住社區(qū)的腦卒中恢復(fù)期或后遺癥期患者（即距最近1 次發(fā)病≥4w）［9］；③能正常語(yǔ)言或書面溝通，配合完成問(wèn)卷調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肺、腎等重要器官嚴(yán)重疾病者，如心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭、惡性腫瘤晚期等；②存在嚴(yán)重視力、聽(tīng)力、語(yǔ)言、認(rèn)知障礙、精神障礙者。本研究樣本量通過(guò)經(jīng)驗(yàn)法估算：樣本量是研究自變量數(shù)目的5～10 倍的原則［10］，本研究中共有自變量22 個(gè)，因此樣本量估計(jì)為110～220 例，考慮失訪率10%，應(yīng)選取123～245 例。本研究調(diào)查前取得相關(guān)科室的同意，患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者通過(guò)文獻(xiàn)回 顧［6，11］，以ICF理論模式［7］為指導(dǎo)自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表，包括兩部分。①社會(huì)人口學(xué)資料：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、醫(yī)療支付方式、居住地點(diǎn)、居住方式、鍛煉方式與頻率；②疾病相關(guān)資料：腦卒中類型、腦卒中病程、是否首發(fā)卒中、有無(wú)康復(fù)治療、神經(jīng)功能障礙情況 （包括肢體活動(dòng)障礙、語(yǔ)言障礙、吞咽障礙、感覺(jué)障礙）、有無(wú)并發(fā)癥（包括關(guān)節(jié)攣縮、肩關(guān)節(jié)脫位、壓瘡）。

1.2.2 護(hù)理依賴量表（care dedendency scale，CDS） 該量表由荷蘭老年護(hù)理專家DIJKSTRA［12］于1996年研制。本研究采用國(guó)內(nèi)章舒琦等［13］漢化的中文版CDS，量表共15個(gè)條目，包括生理（9個(gè)條目）、心理社會(huì)（6個(gè)條目）兩個(gè)維度。量表以Likert 5級(jí)進(jìn)行計(jì)分，計(jì)分為1～5分，得分范圍為15～75分，得分越高，提示護(hù)理依賴程度越低，得分越低，提示護(hù)理依賴程度越嚴(yán)重。70～75分為獨(dú)立不依賴，60～69分為小部分依賴，45～59分為中度依賴，25～44分為大部分依賴，15～24分為完全依賴，量表Cronbach α系數(shù)0.97，重測(cè)信度0.66～0.89［13］。本研究該量表Cronbach α系數(shù)為0.854。

1.2.3 簡(jiǎn)版老年抑郁量表（short form geriatric depression scale，GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［14］于1986年編制，本研究采用1999年香港學(xué)者梅錦榮［15］翻譯的中文版GDS-15。量表共15個(gè)條目，要求受試者回答是或否。第1、5、7、11項(xiàng)為反向計(jì)分，回答“否”計(jì) 1分，其他條目回答“是”計(jì)1分。最高分15分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁癥狀越明顯，分?jǐn)?shù)≥8分為有抑郁癥狀。2013年唐丹［16］在中國(guó)老年人群應(yīng)用該量表測(cè)得量表Cronbach α系數(shù)為0.793，重測(cè)信度為0.728。本研究該量表Cronbach α系數(shù)0.725。

1.2.4 社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS） 本研究采用1986年肖水源［17］開(kāi)發(fā)的SSRS， 共有3個(gè)維度和10個(gè)條目：客觀支持（3個(gè)條目）、主觀支持（4個(gè)條目）和支持利用度（3個(gè)條目）。其中，主觀支持總分為第1、3、4、5項(xiàng)之和，客觀支持總分為第2、6和7項(xiàng)之和，支持利用的總分是8、9、10項(xiàng)之和。量表的記分方法如下：第1～4、8～10為單選條目，選擇1、2、3、4項(xiàng)分別相應(yīng)計(jì)1、2、3、4分；第5條為A、B、C、D四個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)從“無(wú)”到“全力支持”分別計(jì)1～4分，四項(xiàng)之和即為第5個(gè)條目的總分；第6、7若選擇“無(wú)任何來(lái)源”則計(jì)0分，有幾個(gè)來(lái)源就計(jì)幾分，10個(gè)條目計(jì)分之和為總分，得分范圍為12～48分，得分越高表明社會(huì)支持水平越高。其中低水平為≤22分，中等水平為23～44分，高水平為>45分。量表Cronbach α系數(shù)為0.896，重測(cè)信度為0.92［18］。本研究該量表Cronbach α系數(shù)0.723。

1.3 質(zhì)量控制

本研究由研究者本人采用面對(duì)面的方式進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一測(cè)量工具和指導(dǎo)語(yǔ)言，由研究者向患者復(fù)述問(wèn)題及備選答案，由其獨(dú)立選擇，研究者代填；問(wèn)卷填寫后立即回收并檢查，及時(shí)補(bǔ)漏和糾正錯(cuò)誤。本研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷210 份，回收有效問(wèn)卷200 份，有效回收率為95.2%。其中三級(jí)甲等綜合醫(yī)院146 份（73.0%），社區(qū)康復(fù)中心54 份（27.0%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。正態(tài)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示不同人口學(xué)特征分組的護(hù)理依賴數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性分布，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析；采用Pearson相關(guān)分析社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴與抑郁、社會(huì)支持的相關(guān)性；采用多重逐步線性回歸（啞變量使用全進(jìn)法，其余自變量使用逐步法，變量進(jìn)入方程標(biāo)準(zhǔn)α納入=0.05，α剔除=0.1）進(jìn)行社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的多因素分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)老年腦卒中患者的護(hù)理依賴情況

社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴得分情況見(jiàn)表1。由表1 可見(jiàn)，社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴總分為（53.3±12.1）分；各維度得分情況，生理維度（34.1±7.6）分，心理社會(huì)維度（19.2±4.9）分；得分較低的條目依次為生理維度的活動(dòng)能力、躲避危險(xiǎn)、個(gè)人衛(wèi)生；心理社會(huì)維度的學(xué)習(xí)能力、娛樂(lè)活動(dòng)、日?；顒?dòng)。200 例患者中有160 例（80.0%）患者存在護(hù)理依賴，其中小部分依賴者35 例（17.5%）、中度依賴者83 例（41.5%）、大部分依賴者42 例（21.0%），無(wú)重度依賴患者。

表1 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴得分情況（n=200；分，±S）

表1 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴得分情況（n=200；分，±S）

注：護(hù)理依賴得分越低其護(hù)理依賴程度越重。

護(hù)理依賴總分53.3±12.1生理維度34.1±7.6 心理社會(huì)維度19.2±4.9飲食3.8±0.9溝通4.1±0.9排泄4.4±1.0與他人聯(lián)系3.8±1.1體位4.0±1.0價(jià)值觀和規(guī)則4.2±0.9活動(dòng)能力2.8±1.3日?；顒?dòng)3.0±1.2晝夜節(jié)律4.4±0.8娛樂(lè)活動(dòng)2.5±0.7穿脫衣物3.5±1.1學(xué)習(xí)能力1.6±0.9體溫4.3±0.9個(gè)人衛(wèi)生3.4±1.1躲避危險(xiǎn)3.4±0.9

2.2 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析

社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析見(jiàn)表2。由表2 可見(jiàn)，年齡、居住地點(diǎn)、居住方式、有無(wú)身體鍛煉、鍛煉方式、鍛煉頻率、有無(wú)并發(fā)癥、有無(wú)康復(fù)治療、有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、有無(wú)吞咽障礙、有無(wú)語(yǔ)言障礙、有無(wú)感覺(jué)障礙變量患者的護(hù)理依賴得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其他變量組間比較，均P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

表2 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

項(xiàng)目組別n/%依賴得分t/FP性別男134（67.0）54.0±12.7 1.148 0.252女 66（33.0）51.9±10.6年齡（歲）60～79167（83.5）53.9±12.32.413 0.019 80～8933（16.5）50.3±10.1婚姻狀況已婚143（71.5）53.5±12.4-0.703 0.496喪偶44（22.0）53.6±11.1未婚/離異13（6.5）49.5.±11.4文化程度小學(xué)64（32.0）53.7±10.9 0.561 0.641初中54（27.0）54.1±13.1高中或中專41（20.5）51.1±13.1大專及以上41（20.5）53.8±11.2家庭人均≤200014（7.0）50.4±14.4 0.445 0.642月收入 2001～6000117（58.5）53.6±12.5（元）>600069（34.5）53.4±10.7醫(yī)療支付醫(yī)保179（89.5）53.5±12.10.650 0.516方式公費(fèi)21（10.5）51.7±11.6居住地點(diǎn)城市189（94.5） 63.7±9.73.020 0.003農(nóng)村11（5.5）52.7±11.9居住方式與家人163（81.5）55.0±11.83.353 0.001獨(dú)居/朋友37（18.5）48.9±11.5有無(wú)身體無(wú)92（46.0）46.0±10.09.513<0.001鍛煉有108（54.0） 59.5±9.9鍛煉方式慢走100（92.6） 59.3±9.3-24.583<0.001打拳/跳舞/跑步8（7.4） 65.1±9.3鍛煉頻率3～598（90.7） 59.0±9.930.180<0.001（次/w） 1～210（9.3）53.5±12.3腦卒中類出血性37（18.5）52.3±10.1 1.863 0.158型缺血性147（73.5）54.1±12.3缺血性并出血性16（8.0）48.3±13.4腦卒中病0.1～191（45.5）53.3±10.7 0.588 0.624程（年） 2～562（31.0）54.3±13.7 6～1047（23.5）53.2±12.0是否首發(fā)否62（31.0）53.3±11.50.059 0.953腦卒中 是138（69.0）53.2±13.3有無(wú)并發(fā)無(wú)154（77.0）55.2±11.4 4.297<0.001癥有46（23.0）46.9±11.9有無(wú)康復(fù)無(wú)67（33.5）59.2±11.0 5.292<0.001治療有133（66.5）50.3±11.4有無(wú)肢體無(wú)76（38.0） 61.7±9.3 9.253<0.001活動(dòng)障礙有124（62.0）48.1±10.5有無(wú)語(yǔ)言無(wú)115（57.5）56.3±11.1 6.120<0.001障礙有 85（43.5）45.7±10.7

（續(xù)表2）

表2 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的單因素分析（n=200；n/%；分，±S）

有無(wú)吞咽無(wú)142（71.0）57.4±10.4 6.148<0.001障礙有58（29.0）47.6±11.8有無(wú)感覺(jué)無(wú)104（52.0）56.0±11.2 3.523<0.001障礙有96（48.0）50.2±12.1

2.3 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴與抑郁、社會(huì)支持的相關(guān)性分析

社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴與抑郁、社會(huì)支持的相關(guān)性分析見(jiàn)表3。由表3 可見(jiàn)，社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴總分及其各維度得分與抑郁呈負(fù)相關(guān)（均P<0.01）；護(hù)理依賴總分及其各維度得分與社會(huì)支持總分及其各維度呈正相關(guān)（均P<0.01）。

表3 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴與抑郁、社會(huì)支持的相關(guān)性分析（r；n=200；±S）

表3 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴與抑郁、社會(huì)支持的相關(guān)性分析（r；n=200；±S）

注：* P<0.01。**抑郁發(fā)生率54.0%（108/200）。

項(xiàng)目得分 依賴總分生理維度心理社會(huì)維度抑郁總分**7.8±3.1 -0.389* -0.384*-0.363*社會(huì)支持總分 29.6±6.40.354*0.322*0.371*主觀支持15.6±3.50.320*0.283*0.348*客觀支持8.0±3.00.259*0.247*0.252*支持利用度6.0±1.80.217*0.193*0.235*

2.4 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的多重線性回歸分析

以社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴為因變量，單因素分析差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量及相關(guān)性分析中抑郁、社會(huì)支持總分為自變量（自變量賦值方式見(jiàn)表4）進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，回歸分析中方差膨脹因子（VIF）1.212～1.406，容忍度0.711～0.911，提示不存在多重共線性，結(jié)果見(jiàn)表5?；貧w分析發(fā)現(xiàn)，共有7 個(gè)自變量進(jìn)入回歸方程：年齡、有無(wú)身體鍛煉、有無(wú)肢體活動(dòng)障礙、有無(wú)吞咽障礙、有無(wú)語(yǔ)言障礙、抑郁、社會(huì)支持，可解釋護(hù)理依賴變異的62.5%。

表4 自變量賦值方式

表5 社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴的多重線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 社區(qū)老年腦卒中患者的護(hù)理依賴程度處于中等水平

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴總分（53.3±12.1）分，處于中等水平，護(hù)理依賴發(fā)生率為80.0%。韓斌如等［6］研究顯示，老年住院腦卒中護(hù)理依賴總分（56.04±10.53）分，護(hù)理依賴的發(fā)生率為80.5%；吳豪［18］研究表明，首發(fā)住院腦卒中患者護(hù)理依賴總分為（48.92±4.52）分，護(hù)理依賴發(fā)生率為99.75%；吳巧娣［19］研究顯示，老年康復(fù)期腦卒中患者護(hù)理依賴發(fā)生率為44.29%。本研究護(hù)理依賴發(fā)生率與韓斌如［6］等的結(jié)果一致，但低于吳豪［18］， 高于吳巧娣［19］的研究結(jié)果。表明腦卒中患者護(hù)理依賴發(fā)生率高，依賴程度多數(shù)在中等及以上。但處于不同病程的卒中患者由于病情輕重的不同，結(jié)果存在一定的差異。本研究對(duì)象中17.5%為小部分依賴、41.5%為中度依賴、21.0%為大部分依賴，其中學(xué)習(xí)能力、娛樂(lè)活動(dòng)、日常活動(dòng)、活動(dòng)能力、躲避危險(xiǎn)、個(gè)人衛(wèi)生依賴程度較大。提示，社區(qū)護(hù)理人員應(yīng)依據(jù)患者護(hù)理依賴程度和照護(hù)需求采取科學(xué)合理的分級(jí)照護(hù)措施?；趭W瑞姆的自理理論，對(duì)于小部分依賴者采取支持教育方式，促進(jìn)獨(dú)立；對(duì)于中度依賴者采取部分補(bǔ)償、指導(dǎo)-合作的方式，提高自主性，降低依賴性；對(duì)于大部分依賴者，采取全補(bǔ)償方式，滿足患者的各種照護(hù)需求［20］。此外，按馬斯洛的需求層次論，除滿足患者日常生活基本需求，還應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注學(xué)習(xí)、娛樂(lè)活動(dòng)、安全方面的特殊需求，通過(guò)對(duì)患者及照顧者開(kāi)展安全教育，協(xié)助其進(jìn)行居家環(huán)境改造，指導(dǎo)使用輔助用具等方式保證患者的安全。

3.2 社區(qū)老年腦卒中患者依賴程度的影響因素分析

3.2.1 年齡 本研究結(jié)果表明，80歲及以上的社區(qū)高齡老年腦卒中患者的護(hù)理依賴水平高于80歲以下者，與韓斌如等［6］研究結(jié)果一致。原因?yàn)楦啐g老人身體器官功能老化，肌肉質(zhì)量和力量減退更為嚴(yán)重，腦卒中患病后功能障礙程度更高，預(yù)后更差，因此具有更高的生理性依賴。此外，高齡老年腦卒中患者視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、記憶功能減退，導(dǎo)致溝通障礙，社交活動(dòng)減少，社會(huì)依賴程度高。據(jù)統(tǒng)計(jì)［21］，中國(guó)80歲及以上的高齡老人獨(dú)居比例高，占所有獨(dú)居老人的71.5%，而獨(dú)居老人喪偶的比例高達(dá)94.2%。研究顯示［22］，獨(dú)居、喪偶的老年人更容易出現(xiàn)孤獨(dú)、抑郁、焦慮等心理問(wèn)題，對(duì)家人、社會(huì)心理上的依賴和支持具有更高的需求。高齡獨(dú)居老人隨著身體機(jī)能的日益退化，日常生活中往往面臨更多、更大的風(fēng)險(xiǎn)。因此，社區(qū)護(hù)理人員及照護(hù)者應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注80歲以上的社區(qū)高齡老年腦卒中患者，充分發(fā)揮基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作用，及時(shí)評(píng)估了解其護(hù)理依賴情況，定期訪視，協(xié)助家庭照護(hù)，為獨(dú)居老年患者提供更細(xì)致的照護(hù)服務(wù)，解決和滿足其護(hù)理需求，提高其生活質(zhì)量。

3.2.2 神經(jīng)功能障礙、身體鍛煉 本研究結(jié)果顯示，腦卒中后神經(jīng)功能障礙（包括遺留肢體活動(dòng)、吞咽、語(yǔ)言障礙）的社區(qū)老年腦卒中患者其護(hù)理依賴水平越高，與相關(guān)研究結(jié)果一致［6，18］；而日常有規(guī)律身體鍛煉的患者其護(hù)理依賴水平更低。本研究對(duì)象多數(shù)遺留有各種功能障礙，存在患者日常生活能力依賴程度高。另一方面，由于存在軀體功能障礙，患者容易產(chǎn)生羞愧、自卑、內(nèi)疚等負(fù)性病恥感體驗(yàn)［23］，逐步引發(fā)心理社會(huì)依賴，對(duì)新生事物的學(xué)習(xí)和發(fā)展個(gè)人娛樂(lè)活動(dòng)方面具有較高的依賴水平。國(guó)內(nèi)腦卒中康復(fù)指南均指出［24-25］，腦卒中后進(jìn)行有效康復(fù)可減輕功能殘疾，提高日常生活能力，促進(jìn)患者回歸家庭和社會(huì)。高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練能明顯提高腦卒中患者的下肢髖膝力量及運(yùn)動(dòng)功能［24］，有氧運(yùn)動(dòng)可改善卒中恢復(fù)期患者的抑郁、軀體活動(dòng)能力和耐力［26］。研究顯示［27］，80%的腦卒中患者體力活動(dòng)不足，15%患者參加輕度體力活動(dòng)，僅5%患者參加中等體力活動(dòng)。本研究中54.0%的患者有規(guī)律進(jìn)行身體鍛煉，而鍛煉方式多為低等強(qiáng)度的慢走。提示，應(yīng)大力推進(jìn)腦卒中全生命周期管理服務(wù)，構(gòu)建腦卒中三級(jí)康復(fù)體系，對(duì)腦卒中患者實(shí)施早期介入、分階段康復(fù)，制訂個(gè)性化康復(fù)或身體鍛煉計(jì)劃，保障患者康復(fù)治療的延續(xù)性，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘率，減輕依賴性。

3.2.3 抑郁 本研究結(jié)果顯示，抑郁癥狀越明顯的社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴總分越低，護(hù)理依賴水平越高，與韓斌如等［6］的研究結(jié)論相同。抑郁是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病率在20%～79%不等［28］。本研究對(duì)象中54.0%存在抑郁癥狀，高于韓斌如等［6］、鐘小璐等［29］的老年住院腦卒中患者抑郁發(fā)生率（42.7%，42.5%）。研究證實(shí)［29-30］，神經(jīng)功能障礙程度越重、生活自理能力越差的腦卒中患者抑郁的發(fā)生率越高、抑郁癥狀也越明顯；反之抑郁程度越高的腦卒中患者疾病不確定感程度越高，會(huì)產(chǎn)生負(fù)面消極的情緒，影響和延續(xù)功能恢復(fù)［31］；同時(shí)患者社交及娛樂(lè)活動(dòng)被迫中止，也嚴(yán)重降低其生活質(zhì)量。提示，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)關(guān)注社區(qū)老年腦卒中患者的心理變化，篩查出抑郁患者，采取心理干預(yù)、抗抑郁藥物等治療抑郁癥狀；同時(shí)聯(lián)合家庭、社區(qū)給予充分的鼓勵(lì)和支持，創(chuàng)造良好、輕松的社會(huì)、家庭氛圍；及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估該類患者的依賴情況，盡可能滿足其照護(hù)需求。

3.2.4 社會(huì)支持 本研究結(jié)果表明，社會(huì)支持水平越高的社區(qū)老年腦卒中患者護(hù)理依賴水平越低，與吳巧娣［19］康復(fù)期腦卒中患者護(hù)理依賴的研究結(jié)論一致。國(guó)內(nèi)研究表明［32］，腦卒中患者的整體社會(huì)支持狀況處于較低水平且低于健康老年人。腦卒中患者主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)處于較高水平，其獲得的社會(huì)支持越多，照顧負(fù)擔(dān)越小，越有助于改善腦卒中患者的生活質(zhì)量［33］。社會(huì)支持水平越高的腦卒中患者，康復(fù)自我效能、康復(fù)鍛煉的主動(dòng)性更高，可促進(jìn)患者功能恢復(fù)，更好地回歸家庭與社會(huì)［34-35］。社會(huì)支持水平越高的患者，其照護(hù)需求更易得到重視，及時(shí)滿足，可促進(jìn)患者康復(fù)，避免跌倒、壓瘡等不良結(jié)局的發(fā)生。因此，應(yīng)鼓勵(lì)和支持家庭成員、社會(huì)力量參與對(duì)患者的各種支持，在目前社會(huì)支持資源有限的情況下，尤其注意加強(qiáng)對(duì)患者的陪伴、交流，及時(shí)了解患者的心理支持需求并給予一定的情感支持。

3.3 本研究的啟示與未來(lái)研究方向

本研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年腦卒中患者普遍存在護(hù)理依賴，除生理上的依賴，還包括心理和社會(huì)方面的依賴。我國(guó)老齡化形勢(shì)日趨嚴(yán)峻，老年腦卒中患者基數(shù)大，普遍面臨回歸家庭和社會(huì)的問(wèn)題，而由于國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療發(fā)展的不均衡，現(xiàn)有的社區(qū)護(hù)理服務(wù)無(wú)法滿足這類人群的照護(hù)需求。因此，未來(lái)一方面應(yīng)探討符合社區(qū)的腦卒中專科護(hù)理依賴綜估工具，同時(shí)結(jié)合老年綜合評(píng)估工具全面評(píng)估患者的依賴情況與照護(hù)需求；另一方面基于腦卒中患者護(hù)理依賴情況，構(gòu)建一套分類護(hù)理系統(tǒng)，對(duì)不同情況的患者進(jìn)行分類護(hù)理，保證科學(xué)、精準(zhǔn)、規(guī)范的護(hù)理，實(shí)現(xiàn)護(hù)理資源的優(yōu)化配置。

4 結(jié)論

本研究基于ICF 理論調(diào)查發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老年腦卒中患者的護(hù)理依賴可能受到其軀體功能、年齡、心理、社會(huì)環(huán)境因素的影響，其中高齡、存在各種神經(jīng)功能障礙、抑郁、社會(huì)支持水平更低的患者具有更高的護(hù)理依賴程度。因此，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注該類患者，及時(shí)采取有效干預(yù)措施，降低其依賴水平，滿足照護(hù)需求，從而減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。由于本研究為橫斷面調(diào)查研究，僅調(diào)查了1 所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院和1 所社區(qū)康復(fù)中心，存在研究對(duì)象的選擇偏倚。未來(lái)可開(kāi)展多中心大樣本研究，同時(shí)納入患者及主要照顧者，獲取更加全面的數(shù)據(jù)，開(kāi)展追蹤研究，進(jìn)一步探討社區(qū)老年腦卒中患者的護(hù)理依賴與其健康結(jié)局的關(guān)系。